闽建筑26附件一.docx

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闽建筑26附件一

附件一

福建省省级市政公用工程

施工总承包预选承包商申请表

申报企业：

（公章）

填报日期：

年月日

填表须知

一、本表一律用计算机打印，不得涂改。

二、本表用于建筑施工企业申请进入福建省省级市政公用工程施工总承包预选承包商名录。

三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定处理。

四、本表填列数据均用阿拉伯数字，小数点后保留两位。

五、表二填写申请进入名录前三个年度内签订的市政公用工程施工合同。

六、表三填写达到《福建省市政公用工程施工总承包预选承包商名录评分办法》（闽建筑[2011]25号）第六条第一款第（三）项规定的评分标准和条件的项目。

七、省外建筑施工企业应填写表四至表六。

八、表五中的专职技术经济人员名单，按工程、经济系列依序填写，同系列人员按高、中级顺序填写。

九、表二、表三、表五、表六栏目不够填写的可自行扩充。

十、表七“评分表”中达标情况均按《福建省市政公用工程施工总承包预选承包商名录评分办法》（闽建筑[2011]25号）第六条的规定计算。

十一、申请进入名录前三年是指2008年9月1日至2011年8月31日，前一年是指2010年9月1日至2011年8月31日。

十二、申请进入名录前三个年度是指2008年度、2009年度和2010年度。

预选承包商承诺书

福建省住房和城乡建设厅：

本人：

身份证号码：

为

的企业法定代表人，郑重承诺：

1、我司此次填报的《福建省省级市政公用工程施工总承包预选承包商名录申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同时企业也不存在《福建省市政公用工程施工总承包预选承包商名录评分办法》（闽建筑[2011]25号）第七条第一款所列的情形，我在此所做的声明也是真实有效的。

我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次申请提供的材料如有虚假，本企业愿承担相应的法律责任，并接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处理。

2、我司将遵守法律法规，坚持合法竞争，自觉维护建筑市场秩序，规范投标等经营行为，自主经营，自行投标；不参与围标串标，不与工程掮客合作牟利，不转包，不违法分包，不允许其他单位或个人以本企业名义承揽工程。

如有违反，我司愿接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处理，本人愿承担法律责任。

企业法定代表人（签名）：

企业公章：

年月日

一、企业基本情况

企业名称

联系电话

营业执照

注册号

企业法人代码

市政公用工程施工总承包资质等级

资质证书编号

安全生产

许可证编号

安全生产

许可证有效期

至年月日

注册资金

万元（以建筑业企业资质证书上的为准）

详细地址

省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）

街（路、道、巷、乡、镇）号（村）

邮编

法定代表人

联系电话

营业范围

主营：

（以营业执照为准）

兼营：

（以营业执照为准）

二、申请进入名录前三个年度内签订的市政

公用工程施工合同一览表

序号

工程名称

合同金额（万元）

发包人

合同签订日期

发包人联系人和电话

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

…

…

…

…

…

…

合计

/

/

/

/

填表说明：

1、表中填写的工程名称、合同金额、合同签订日期应与工程施工合同中的相应内容一致；

2、表中填写的发包人名称应与工程施工合同中发包人的公章一致；

3、上表每项工程都必须提供工程施工合同和中标通知书，否则不计分；

4、附件材料中每项工程施工合同及中标通知书的排放顺序应与本表相同。

三、申请进入名录前三年度在福建省内完成并经验收合格的市政公用工程一览表

序号

工程名称

合同金额（万元）或工程特征

发包人

竣工日期

发包人联系人和电话

一

单项合同金额≥1000万元且＜3000万元的市政公用工程

…

…

…

…

…

…

二

单项合同金额≥3000万元的市政公用工程

…

…

…

…

…

…

三

单跨≥20米且＜40米或长度≥70米的城市桥梁、轻轨高架工程

…

…

…

…

…

…

四

截面净宽度≥7米且长度≥100米的城市隧道工程

…

…

…

…

…

…

五

机动车道路总宽度≥15米的高级路面工程

…

…

…

…

…

…

六

设计压力大于0.2Mpa且长度大于1Km的燃气管道工程

…

…

…

…

…

…

七

生产能力≥10万吨/日的自来水厂

…

…

…

…

…

…

八

管径≥1000mm且管道长度≥5公里的给水管道工程

…

…

…

…

…

…

九

处理能力≥5万吨/日的污水处理厂

…

…

…

…

…

…

十

管径≥1000mm且管道长度≥3公里的排水管道工程

…

…

…

…

…

…

十一

处理能力≥300吨/日的生活垃圾焚烧厂

…

…

…

…

…

…

十二

处理能力≥500吨/日的生活垃圾填埋场

…

…

…

…

…

…

十三

单跨≥40米或长度≥100米的城市桥梁、轻轨高架工程

…

…

…

…

…

…

十四

截面净宽度≥9米且长度≥500米的城市隧道工程

…

…

…

…

…

…

十五

机动车道路总宽度≥22.5米的高级路面工程

…

…

…

…

…

…

十六

生产能力≥20万吨/日的自来水厂

…

…

…

…

…

…

十七

管径≥1600mm且管道长度≥5公里的给水管道工程

…

…

…

…

…

…

十八

处理能力≥10万吨/日的污水处理厂

…

…

…

…

…

…

十九

管径≥1200mm且管道长度≥5公里的排水管道工程

…

…

…

…

…

…

二十

处理能力≥500吨/日的生活垃圾焚烧厂

…

…

…

…

…

…

二十一

处理能力≥600吨/日的生活垃圾填埋场

…

…

…

…

…

…

填表说明：

1、表中填写的工程名称应与竣工验收报告中工程名称一致；

2、表中填写的合同金额或工程特征应与工程施工合同中的金额、工程特征一致；施工合同中不能体现《福建省市政公用工程施工总承包预选承包商名录评分办法》（闽建筑[2011]25号）第六条第一款第（三）要求的工程特征，应附相应的竣工图纸；

3、表中填写的发包人名称应与工程施工合同中发包人的公章一致；

4、表中填写的竣工日期应与竣工验收报告上建设单位或监理单位最后签注的日期一致；

5、附件材料中每项工程业绩证明材料的排放顺序应与本表相同；

6、工程业绩证明材料应包括施工合同、施工许可证（或发改部门的开工报告批复文件）和工程竣工验收报告。

四、省外建筑施工企业在闽分支机构情况

分支机构名称

分支机构联系电话

分支机构

传真号码

分支机构负责人

固定和移动

电话号码

在闽工商营业

执照注册号

工商注册时间

年月日

在闽税务登记证号

税务登记时间

年月日

在闽分支机构

详细地址

邮政编码

在闽分支机构固定办公场所面积

M2

填表说明：

1、表中填写的分支机构名称应与在闽工商营业执照的名称一致；

2、表中填写的在闽分支机构固定办公场所面积应与产权证或租

赁合同一致。

五、省外建筑施工企业在闽专职技术人员名单

序号

姓名

学历

职称及专业

是否离退休

身份证

号码

执业注册证书类别及等级

执业注册

证书号

（执业印章号）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

…

……

……

……

……

……

……

填表说明：

附件资料中注册专职人员的证明材料的排放顺序应与本表相同。

六、省外建筑施工企业在闽分支机构

办公设施和管理规章制度的情况

七、评分表

单位名称：

序号

评分项目

达标情况

自评分

设区市

评分

省评分

1

企业注册资本

得分ZZ

万元

2

年平均工程施工合同额得分HT

万元

3

业绩分YJ

单项合同金额≥1000万元且＜3000万元的市政公用工程项

单项合同金额≥3000万元的市政公用工程项

单跨≥20米且＜40米或长度≥70米的城市桥梁、轻轨高架工程项

截面净宽度≥7米且长度≥100米的城市隧道工程项

机动车道路总宽度≥15米的高级路面工程项

设计压力大于0.2Mpa且长度大于1Km的燃气管道工程项

生产能力≥10万吨/日的自来水厂项

管径≥1000mm且管道长度≥5公里的给水管道工程项

处理能力≥5万吨/日的污水处理厂项

管径≥1000mm且管道长度≥3公里的排水管道工程项

处理能力≥300吨/日的生活垃圾焚烧厂项

处理能力≥500吨/日的生活垃圾填埋场项

单跨≥40米或长度≥100米的城市桥梁、轻轨高架工程项

截面净宽度≥9米且长度≥500米的城市隧道工程项

机动车道路总宽度≥22.5米的高级路面工程项

生产能力≥20万吨/日的自来水厂项

管径≥1600mm且管道长度≥5公里的给水管道工程项

处理能力≥10万吨/日的污水处理厂项

管径≥1200mm且管道长度≥5公里的排水管道工程项

处理能力≥500吨/日的生活垃圾焚烧厂项

处理能力≥600吨/日的生活垃圾填埋场项

4

优质工程分YZ

承建福建省的市政公用工程获得国家鲁班奖的项、省优质工程奖的项

参建福建省的市政公用工程获得国家鲁班奖的项、省优质工程奖的项

5

安全文明标准化示范工地分BZ

获得福建省省级建筑施工安全文明标准化示范工地项

获得福建省省级文明工地项

6

科技进步分KJ

获得福建建设科学技术奖特等奖项、一等奖项、

二等奖项、三等奖项

获得华夏建设科学技术奖或福建省科学技术奖一等奖项、二等奖项、三等奖项

获得国家科学技术奖一等奖项、二等奖项

进入国家、福建省建设科技成果推广转化指南项目项

列为国家、福建省建筑新技术、节能科技推广示范工程并通过验收的项

7

编制标准、工法分BG

主编福建省市政公用类地方工程建设标准项

参编福建省市政公用类地方工程建设标准项

国家级市政公用类工法套、福建省级市政公用工法套

8

先进分XJ

被住房和城乡建设部授予先进企业

被福建省住房和城乡建设行政主管部门授予先进企业

9

抗险救灾分KX

受到国家表彰次

受到国家部委、福建省委、省政府表彰次

受到福建省省直部门、设区市委、市政府表彰次

10

信用等级分XY

被福建省住房和城乡建设行政主管部门确认为AAA级（有效期内）

参加福建省重点项目建设业绩信誉考核被评定为A级

的项目个

11

扣分KF

被县级以上有关行政主管部门通报批评次，被行政处罚次

-

-

-

发生一般生产质量或生产安全责任事故起，死亡人

-

-

-

参加福建省重点项目建设业绩信誉考核被评定为C级的项目个

-

-

-

合计得分

填表说明：

1、“自评分”一栏由申报单位填写；

2、扣分按负分填写。

八、有关部门审查意见

设区市

建设局（委）会同本级发改、财政部门

初评意见

设区市建设局（委）（代章）

年月日

省住房和城乡建设厅

会同省发

改、财政

部门审查

意见

省住房和城乡建设厅（代章）

年月日

备注