志愿者服务档案.docx

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志愿者服务档案

动

态

服

务

档

案

手

册

北京爱心传递老人关爱中心

姓名

性别

老

文化程度

联系电话

微信号

QQ号

人

身份证号

信

家庭住址

第一联系人

姓名

息

电话

老人类型

□失能□病痛□空巢□阿尓茨海默症□有遗传病史

□残疾

□孤寡

□高龄

姓名

性别

政治面貌

志

文化程度

联系电话

愿

者

信

身份证号

家庭住址

个人经历简介

息

特长能力

提供服务意向

（可重复选）

□中医保健□卫生护理□同老人聊天□为老人理发□为老人洗衣服□拍照□身体按摩□整理房间□其他

老

生活方面

人的需求

身体方面

心理方面

第一次

老人本次需求解决的情况

扫饭打做□□

天出聊外□□

老人进一步需求的评测

扫饭打做□□

天出聊外□□

建议属意见和老人或家

老人心理身体状态评估

下一步服务计划

非常感谢您一直以来对北京爱心传递老人关爱中心的支持，为了能够更好地了解您的现状和需求，能够更好地为您提供我们力所能及的服务，还望您能给我们的工作一些意见和建议。

本问卷不记名，答案亦无对错，对您的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料等泄露给第三方。

1、您对本次服务持续时间满意程度

2、您对本次工作人员和志愿者的满意程度

3、您对本次服务效果的满意程度

4、请综合评价您的本次服务

第二次

老人本次需求解决的情况

扫饭打做□□

天出聊外□□

老人进一步需求的评测

扫饭打做□□

天出聊外□□

建议属意见和老人或家

老人心理身体状态评估

下一步服务计划

非常感谢您一直以来对北京爱心传递老人关爱中心的支持，为了能够更好地了解您的现状和需求，能够更好地为您提供我们力所能及的服务，还望您能给我们的工作一些意见和建议。

本问卷不记名，答案亦无对错，对您的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料等泄露给第三方。

1、您对本次服务持续时间满意程度

2、您对本次工作人员和志愿者的满意程度

3、您对本次服务效果的满意程度

4、请综合评价您的本次服务

第三次

老人本次需求解决的情况

扫饭打做□□

天出聊外□□

老人进一步需求的评测

扫饭打做□□

天出聊外□□

建议属意见和老人或家

老人心理身体状态评估

下一步服务计划

非常感谢您一直以来对北京爱心传递老人关爱中心的支持，为了能够更好

地了解您的现状和需求，能够更好地为您提供我们力所能及的服务，还望您能给我们的工作一些意见和建议。

本问卷不记名，答案亦无对错，对您的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料等泄露给第三方。

1、您对本次服务持续时间满意程度

2、您对本次工作人员和志愿者的满意程度

3、您对本次服务效果的满意程度

4、请综合评价您的本次服务

第四次

解决的次需求

情况生活照料

□打扫卫生□整理房间□个人卫生护理

□做饭

天出聊外□□

老人进一步需求的评测

扫饭打做□□

天出聊外□□

建议属意见和老人或家

老人心理身体状态评估

下一步服务计划

满意度调查问卷

非常感谢您一直以来对北京爱心传递老人关爱中心的支持，为了能够更好

地了解您的现状和需求，能够更好地为您提供我们力所能及的服务，还望

您能给我们的工作一些意见和建议。

本问卷不记名，答案亦无对错，对您

的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料等泄露给第三方。

1、您对本次服务持续时间满意程度

2、您对本次工作人员和志愿者的满意程度

3、您对本次服务效果的满意程度

4、请综合评价您的本次服务

第五次

老人本次需求解决的情况

生活照料

□打扫卫生□整理房间□个人卫生护理

□做饭

身体照料

□疼痛抚触□测血压□监控心跳□电烤灯理疗□身体按摩

精神慰藉

□聊天□心理疏导□提供书籍报纸□外出散心

进一步需求的

生活照料

□打扫卫生□整理房间□个人卫生护理□做饭

老人

天出聊外□□

建议属意见和老人或家

老人心理身体状态评估

下一步服务计划

满意度调查问卷

非常感谢您一直以来对北京爱心传递老人关爱中心的支持，为了能够更好

地了解您的现状和需求，能够更好地为您提供我们力所能及的服务，还望您能给我们的工作一些意见和建议。

本问卷不记名，答案亦无对错，对您的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料等泄露给第三方。

1、您对本次服务持续时间满意程度

2、您对本次工作人员和志愿者的满意程度

3、您对本次服务效果的满意程度

4、请综合评价您的本次服务

第六次

老人本次需求解决的情况

扫饭打做□□

天出聊外□□

老人进一步需求的评测

扫饭打做□□

天出聊外□□

建议属意见和老人或家

生活方面

身体方面

心理方面

下一步服务计划

生活方面

身体方面

心理方面

满意度调查问卷

非常感谢您一直以来对北京爱心传递老人关爱中心的支持，为了能够更好

地了解您的现状和需求，能够更好地为您提供我们力所能及的服务，还望您能给我们的工作一些意见和建议。

本问卷不记名，答案亦无对错，对您的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料等泄露给第三方。

1、您对本次服务持续时间满意程度

2、您对本次工作人员和志愿者的满意程度

3、您对本次服务效果的满意程度

4、请综合评价您的本次服务

第七次

老人本次需求解决的情况

扫饭打做□□

天出聊外□□

老人进一步需求的评测

扫饭打做□□

天出聊外□□

建议属意见和老人或家

下一步服务计划

生活方面

身体方面

心理方面

满意度调查问卷

非常感谢您一直以来对北京爱心传递老人关爱中心的支持，为了能够更好

地了解您的现状和需求，能够更好地为您提供我们力所能及的服务，还望您能给我们的工作一些意见和建议。

本问卷不记名，答案亦无对错，对您的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料等泄露给第三方。

1、您对本次服务持续时间满意程度

2、您对本次工作人员和志愿者的满意程度

3、您对本次服务效果的满意程度

4、请综合评价您的本次服务

第八次

老人本次需求解决的情况

扫饭打做□□

天出聊外□□

老人进一步需求的评测

扫饭打做□□

天出聊外□□

建议属意见和老人或家

老人心理身体状态评估

下一步服务计划

非常感谢您一直以来对北京爱心传递老人关爱中心的支持，为了能够更好

地了解您的现状和需求，能够更好地为您提供我们力所能及的服务，还望您能给我们的工作一些意见和建议。

本问卷不记名，答案亦无对错，对您的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料等泄露给第三方。

1、您对本次服务持续时间满意程度

2、您对本次工作人员和志愿者的满意程度

3、您对本次服务效果的满意程度

4、请综合评价您的本次服务

第九次

解决的次需求

情况生活照料

□打扫卫生□整理房间□个人卫生护理

□做饭

天出聊外□□

老人进一步需求的评测

扫饭打做□□

天出聊外□□

建议属意见和老人或家

老人心理身体状态评估

下一步服务计划

满意度调查问卷

非常感谢您一直以来对北京爱心传递老人关爱中心的支持，为了能够更好

地了解您的现状和需求，能够更好地为您提供我们力所能及的服务，还望

您能给我们的工作一些意见和建议。

本问卷不记名，答案亦无对错，对您

的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料等泄露给第三方。

1、您对本次服务持续时间满意程度

2、您对本次工作人员和志愿者的满意程度

3、您对本次服务效果的满意程度

4、请综合评价您的本次服务

第十次

老人本次需求解决的情况

生活照料

□打扫卫生□整理房间□个人卫生护理

□做饭

身体照料

□疼痛抚触□测血压□监控心跳□电烤灯理疗□身体按摩

精神慰藉

□聊天□心理疏导□提供书籍报纸□外出散心

进一步需求的

生活照料

□打扫卫生□整理房间□个人卫生护理□做饭

老人

天出聊外□□

建议属意见和老人或家

老人心理身体状态评估

下一步服务计划

满意度调查问卷

非常感谢您一直以来对北京爱心传递老人关爱中心的支持，为了能够更好

地了解您的现状和需求，能够更好地为您提供我们力所能及的服务，还望您能给我们的工作一些意见和建议。

本问卷不记名，答案亦无对错，对您的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料等泄露给第三方。

1、您对本次服务持续时间满意程度

2、您对本次工作人员和志愿者的满意程度

3、您对本次服务效果的满意程度

4、请综合评价您的本次服务

第十一次

老人本次需求解决的情况

扫饭打做□□

天出聊外□□

老人进一步需求的评测

扫饭打做□□

天出聊外□□

建议属意见和老人或家

生活方面

身体方面

心理方面

下一步服务计划

生活方面

身体方面

心理方面

满意度调查问卷

非常感谢您一直以来对北京爱心传递老人关爱中心的支持，为了能够更好

地了解您的现状和需求，能够更好地为您提供我们力所能及的服务，还望您能给我们的工作一些意见和建议。

本问卷不记名，答案亦无对错，对您的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料等泄露给第三方。

1、您对本次服务持续时间满意程度

2、您对本次工作人员和志愿者的满意程度

3、您对本次服务效果的满意程度

4、请综合评价您的本次服务

第十二次

老人本次需求解决的情况

扫饭打做□□

天出聊外□□

老人进一步需求的评测

扫饭打做□□

天出聊外□□

建议属意见和老人或家

老人心理身体状态评估

下一步服务计划

生活方面

身体方面

心理方面

满意度调查问卷

非常感谢您一直以来对北京爱心传递老人关爱中心的支持，为了能够更好

地了解您的现状和需求，能够更好地为您提供我们力所能及的服务，还望您能给我们的工作一些意见和建议。

本问卷不记名，答案亦无对错，对您的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料等泄露给第三方。

1、您对本次服务持续时间满意程度

2、您对本次工作人员和志愿者的满意程度

3、您对本次服务效果的满意程度

4、请综合评价您的本次服务

第十三次

老人本次需求解决的情况

扫饭打做□□

天出聊外□□

老人进一步需求的评测

扫饭打做□□

天出聊外□□

建议属意见和老人或家

老人心理身体状态评估

下一步服务计划

非常感谢您一直以来对北京爱心传递老人关爱中心的支持，为了能够更好

地了解您的现状和需求，能够更好地为您提供我们力所能及的服务，还望您能给我们的工作一些意见和建议。

本问卷不记名，答案亦无对错，对您的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料等泄露给第三方。

1、您对本次服务持续时间满意程度

2、您对本次工作人员和志愿者的满意程度

3、您对本次服务效果的满意程度

4、请综合评价您的本次服务

第十四次

天出聊外□□

老人进一步需求的评测

扫饭打做□□

天出聊外□□

建议属意见和老人或家

老人心理身体状态评估

下一步服务计划

满意度调查问卷

非常感谢您一直以来对北京爱心传递老人关爱中心的支持，为了能够更好

地了解您的现状和需求，能够更好地为您提供我们力所能及的服务，还望

您能给我们的工作一些意见和建议。

本问卷不记名，答案亦无对错，对您

的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料等泄露给第三方。

1、您对本次服务持续时间满意程度

2、您对本次工作人员和志愿者的满意程度

3、您对本次服务效果的满意程度

4、请综合评价您的本次服务

第十五次

老人本次需求解决的情况

生活照料

□打扫卫生

□做饭

□整理房间

□个人卫生护理

身体照料

□疼痛抚触

□电烤灯理疗

□测血压

□身体按摩

□监控心跳

精神慰藉

□聊天□心理疏导

□外出散心

□提供书籍报纸

进一步需求的

生活照料

□打扫卫生

□做饭

□整理房间

□个人卫生护理

老人

天出聊外□□

建议属意见和老人或家

老人心理身体状态评估

下一步服务计划

满意度调查问卷

非常感谢您一直以来对北京爱心传递老人关爱中心的支持，为了能够更好

地了解您的现状和需求，能够更好地为您提供我们力所能及的服务，还望您能给我们的工作一些意见和建议。

本问卷不记名，答案亦无对错，对您的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料等泄露给第三方。

1、您对本次服务持续时间满意程度

2、您对本次工作人员和志愿者的满意程度

3、您对本次服务效果的满意程度

4、请综合评价您的本次服务

第十六次

老人本次需求解决的情况

扫饭打做□□

天出聊外□□

老人进一步需求的评测

扫饭打做□□

天出聊外□□

建议属意见和老人或家

生活方面

身体方面

心理方面

下一步服务计划

生活方面

身体方面

心理方面

满意度调查问卷

非常感谢您一直以来对北京爱心传递老人关爱中心的支持，为了能够更好

地了解您的现状和需求，能够更好地为您提供我们力所能及的服务，还望您能给我们的工作一些意见和建议。

本问卷不记名，答案亦无对错，对您的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料等泄露给第三方。

1、您对本次服务持续时间满意程度

2、您对本次工作人员和志愿者的满意程度

3、您对本次服务效果的满意程度

4、请综合评价您的本次服务

第十七次

老人本次需求解决的情况

扫饭打做□□

天出聊外□□

老人进一步需求的评测

扫饭打做□□

天出聊外□□

建议属意见和老人或家

下一步服务计划

生活方面

身体方面

心理方面

满意度调查问卷

非常感谢您一直以来对北京爱心传递老人关爱中心的支持，为了能够更好

地了解您的现状和需求，能够更好地为您提供我们力所能及的服务，还望您能给我们的工作一些意见和建议。

本问卷不记名，答案亦无对错，对您的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料等泄露给第三方。

1、您对本次服务持续时间满意程度

2、您对本次工作人员和志愿者的满意程度

3、您对本次服务效果的满意程度

4、请综合评价您的本次服务

第十八次

老人本次需求解决的情况

扫饭打做□□

天出聊外□□

老人进一步需求的评测

扫饭打做□□

天出聊外□□

建议属意见和老人或家

老人心理身体状态评估

下一步服务计划

非常感谢您一直以来对北京爱心传递老人关爱中心的支持，为了能够更好

地了解您的现状和需求，能够更好地为您提供我们力所能及的服务，还望您能给我们的工作一些意见和建议。

本问卷不记名，答案亦无对错，对您的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料等泄露给第三方。

1、您对本次服务持续时间满意程度

2、您对本次工作人员和志愿者的满意程度

3、您对本次服务效果的满意程度

4、请综合评价您的本次服务

第十九次

解决的次需求

情况生活照料

□打扫卫生□整理房间□个人卫生护理

□做饭

天出聊外□□

老人进一步需求的评测

扫饭打做□□

天出聊外□□

建议属意见和老人或家

老人心理身体状态评估

下一步服务计划

满意度调查问卷

非常感谢您一直以来对北京爱心传递老人关爱中心的支持，为了能够更好

地了解您的现状和需求，能够更好地为您提供我们力所能及的服务，还望

您能给我们的工作一些意见和建议。

本问卷不记名，答案亦无对错，对您

的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料等泄露给第三方。

1、您对本次服务持续时间满意程度

2、您对本次工作人员和志愿者的满意程度

3、您对本次服务效果的满意程度

4、请综合评价您的本次服务

第二十次

老人本次需求解决的情况

生活照料

□打扫卫生□整理房间□个人卫生护理

□做饭

身体照料

□疼痛抚触□测血压□监控心跳□电烤灯理疗□身体按摩

精神慰藉

□聊天□心理疏导□提供书籍报纸□外出散心

进一步需求的

生活照料

□打扫卫生□整理房间□个人卫生护理□做饭

老人

天出聊外□□

建议属意见和老人或家

老人心理身体状态评估

下一步服务计划

满意度调查问卷

非常感谢您一直以来对北京爱心传递老人关爱中心的支持，为了能够更好

地了解您的现状和需求，能够更好地为您提供我们力所能及的服务，还望您能给我们的工作一些意见和建议。

本问卷不记名，答案亦无对错，对您的填答信息我们将严格保密，绝对不会将您的信息资料等泄露给第三方。

1、您对本次服务持续时间满意程度

2、您对本次工作人员和志愿者的满意程度

a□

3、您对本次服务效果的满意程度

y□W

4、请综合评价您的本次服务