义守大学资源教室特殊教育学生个别化支持计画ISP学年度学期期初.docx
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义守大学资源教室特殊教育学生个别化支持计画ISP学年度学期期初
義守大學資源教室特殊教育學生個別化支持計畫(ISP)
學年度學期(期初)輔導老師:
壹、基本資料
姓名
性別
□男□女
身分證字號
學制
□大學部□進修部
□碩士班□博士班
□其他__________
入學
管道
□多元入學管道
□身心障礙學生甄試
□身心障礙學生單獨招生□本校自行招生
□轉學考
□其他:
生日
年月日
入學時間
休學、復學、轉學、退學、畢業等紀錄
系所
住所
(□住家裡□學校宿舍□校外租屋□其他)
通訊地址:
戶籍地址:
(□同上)
學號
導師
大一
大二
大三
大四
緊急
聯絡人
關係
電話
住家:
學生手機:
聯絡人電話/手機:
lineID
身心障礙證明
□鑑輔會證明:
核給單位障別:
有效期限:
年月日
□身心障礙證明(手冊)類別等級有效期限:
年月日
家庭
成員
(包括兄弟姊妹配偶子女)
稱謂
存歿
姓名
職業
教育程度
聯絡電話(手機)
備註
父
母
家庭
狀況
我在家中排行:
,兄:
人、姊:
人、弟:
人、妹:
人
家庭經濟狀況:
□富裕□小康□普通□清寒□中低收入戶證明□低收入戶證明
父母關係:
□同住 □分居 □離異 □其他
我目前和誰住在一起:
主要照顧者:
□父親 □母親 □祖父 □祖母 □其他
主要使用語言:
□國語□台語□客語□口語□手語□讀唇□筆談□其他
家中成員是否有其他身心障礙者:
□無 □有(請說明:
)
貳、現況能力描述與分析
項目
現況能力分析
健康狀況
(身體特殊症狀、服用藥物等、特徵用藥種類及頻率、使用輔具)
(一)身體特殊症狀:
□無□有(請勾選或填寫說明)
□心臟病□高血壓□低血壓□糖尿病□癲癇□暈眩□骨骼易脆
□長期失眠□氣喘□甲狀腺機能低下□甲狀腺機能亢進
□惡性腫瘤□過敏,過敏原□其他:
(二)服用藥物:
□無□有(請填寫下表)
藥物名稱
主要功用
開始服藥日期
服用方式
劑量
副作用
回診時間
平時就診醫院:
_____________主治醫師:
___________
(三)特徵:
身高(cm)
體重(kg)
血型(型)
視力(度)□矯正
聽力(dB)□助聽器□人工電子耳
左:
右:
左:
右:
其他特殊生理健康描述:
□無□有,請說明:
______________________
(四)現階段使用的輔具:
□無需求□有需求(填寫下表):
生活輔具
學習輔具
醫療輔具
其它輔具
目前使用以上輔具之情形:
__________________________________________
感官功能
(聽覺、視覺、觸覺)
(1)聽覺:
□良好□尚可□需部份協助□完全需要協助_____________
(2)視覺:
□良好□尚可□需部份協助□完全需要協助_____________
(3)觸覺:
□良好□尚可□需部份協助□完全需要協助_____________
知覺動作與行動能力(精細動作、肢體動作、粗大動作、自我行動能力、搭乘大眾運輸工具等)
(1)行動能力:
□無需協助□需部份協助□完全需要協助_____________
(2)交通能力:
□無需協助□需部份協助□完全需要協助_____________
認知能力
(記憶理解推理注意力等)
□優□佳□良好
□尚可_____________________________
□需要協助_________________________
溝通能力
(語言理解、表達、發展等)
(1)口語理解:
□完全能理解□部份能理解□完全無法理解
(2)口語表達:
□完全能表達□部份能表達□完全無法表達
學業能力
(語文、閱讀、書寫、數學等)
□無需協助
□需部份協助____________________________________
□完全需要協助__________________________________
生活自理能力
(1)生活自理(如廁、餵食、盥洗):
□無需協助□需部份協助□完全需要協助
(2)通訊能力:
□無需協助□需部份協助□完全需要協助
(3)休閒能力:
□能自行參與□部份能參與□完全無法參與
社會化及情緒行為能力
(1)人際關係:
□良好□尚可□需要協助____________________
(2)情緒管理:
□良好□尚可□需要協助___________________
(3)行為問題:
□良好□尚可□需要協助___________________
綜合評估
暨整體優勢能力
(1)建立人際關係能力□良好□尚可□需協助:
(2)情緒控制能力□良好□尚可□需協助:
(3)個人疾病認識能力□良好□尚可□需協助:
(4)解決問題及處理狀況能力□良好□尚可□需協助:
(5)教育求學能力□良好□尚可□需協助:
(6)尋求資源能力□良好□尚可□需協助:
(7)支持系統資源□良好□尚可□需協助:
(8)家人的互動與關懷□良好□尚可□需協助:
(9)家庭經濟狀況□良好□尚可□需協助:
(10)其他:
參-1、特殊教育學生需求服務
□我同意資源教室協助發通知告知任課老師我的障礙狀況及學習需求。
□全部科目□部分科目:
________________________
□我能主動交給任課老師。
□我不需要發通知給任課老師。
我瞭解若老師不清楚我的狀況,將無法提供我適當的協助,所以我
會主動跟老師說明我的障礙狀況與學習需求。
1.在課業學習方面(可複選)
□無特別需求
□課前提供簡報或講義
□上課資料轉換點字教材
□放大字體教材
□有聲圖書
□服務教育課程需協助
□即時聽打
□手語翻譯
□錄音筆錄音
□協助筆記抄寫
□報讀
□體育課程需調整
□課堂協助
□安排上課座位
□安排輪椅進出動線
□同學筆記借閱
□課業輔導
2.學習相關輔具方面(可複選)
□無特別需求
□輪椅
□平板電腦
□錄音筆
□電子翻譯機
□數位相機
□筆記型電腦
□影印機
□
3.在考試評量調整方面(可複選)
□無特別需求
□獨立考場
□延長時間:
□點字試題
□放大試卷,倍數:
倍
□報讀試題
□代寫試卷
□電腦作答
□其他
4.在生活協助方面(可複選)
□無特別需求
□優先住宿安排
□行動協助
□訊息以(簡訊、mail)通知
□安排生活協助同學
□安排無障礙寢室
□協助/媒合志工服務機會
□其他
□協助生活輔具申請
□協助購物
□提供工讀訊息
5.交通服務方面
□無特別需求
□其他
□需申請校內殘障停車證
(機車、汽車)
□交通費補助
6.相關支持性服務(可複選)
□無特別需求
□社交技巧
□心理諮商
□生涯輔導
□性向能力測驗
□職涯探索
□聽語評估(醫療)
□說話訓練
□手語訓練
□點字訓練
□定向行動
□物理治療
□職能治療
□語言治療
□精神醫療
□就業輔導
7.相關福利補助方面(可複選)
(1)學雜費減免補助
□無申請
□有申請(請勾選符合項目)
□身心障礙程度屬極重度及重度者:
免除全部就學費用
□身心障礙程度屬中度者:
減免十分之七就學費用
□身心障礙程度屬輕度者或無身障證明(手冊)但領有鑑輔會證明者:
減免十分之四就學費用
(2)特殊教育獎補助學金(大一,則免填此項)
□無申請
□未符合條件
□有申請
□獎學金(請勾選符合項目)
□學業平均成績在80分以上,且品行優良無不良紀錄者
□參加政府核定有案之國際性競賽或展覽,獲得前五名之成
績或相當前五名之獎項,並領有證明者
□補助金(請勾選符合項目)
□學業平均成績在70分以上,未滿80分,且品行優良無不良紀錄者
□參加政府核定有案之國內競賽或展覽,獲得前三名之成績或相當前三名之獎項,並領有證明者
(3)經濟補助
□低收入戶生活補助□身心障礙者生活補助□身心障礙者津貼□健保自付保費補助□急難救助
□生活及復健輔助器具補助□醫療補助□租賃補助□就學貸款□其他(請註明):
8.其他需求補充
參-2、支持服務與策略
(一)特殊教育服務與課業輔導項目□無此需求
科目名稱
地點
小時/次/週
起迄時間
課輔老師
(二)服務策略與行政資源支持
相關服務策略
提供服務
提供所需之相關輔具
□無此需求
□有需求,輔具名稱:
無障礙環境調整
□無此需求
□優先住宿安排(僅限特定障別及程度,非所有身障生均可申請;以住宿組審核結果為準)
□教室或座位安排
□無障礙停車位□其他:
提供人力支援,如工讀、志工資源
□無此需求
□安排協助同學□生活協助□其他:
提供課業學習協助
□無此需求
□安排協助同學:
□即時打字:
□手語翻譯:
□點字、錄音報讀、直接報讀(時間:
小時/週)
□作業電腦打字(時間:
小時/週)
□課堂溝通協助、課堂電腦打字轉錄(時間:
小時/週)
□考試協助:
□其他:
提供其他支持協助
(如心理諮商、醫療、鑑定等相關專業團隊服務)
□無此需求
□個別諮商服務□物理治療□職能治療□生涯輔導
□就業輔導□協助鑑定□協助就醫□其他:
相關測驗內容
支持服務與策略摘要
學生/監護人簽名
資源教室輔導老師簽名
資源教室/專責單位主管簽名
備註
年月日
年月日
年月日
義守大學資源教室特殊教育學生個別化支持計畫(ISP)
學年度學期(期末)輔導老師:
壹、基本資料
姓名
性別
□男□女
身分證字號
學制
□大學部□進修部
□碩士班□博士班
□其他__________
入學
管道
□多元入學管道
□身心障礙學生甄試
□身心障礙學生單獨招生□本校自行招生
□轉學考
□其他:
生日
年月日
入學時間
休學、復學、轉學、退學、畢業等紀錄
系所
住所
(□住家裡□學校宿舍□校外租屋□其他)
通訊地址:
戶籍地址:
(□同上)
學號
導師
大一
大二
大三
大四
緊急
聯絡人
關係
電話
住家:
學生手機:
聯絡人電話/手機:
lineID
身心障礙證明
□鑑輔會證明:
核給單位障別:
有效期限:
年月日
□身心障礙證明(手冊)類別等級有效期限:
年月日
家庭
成員
(包括兄弟姊妹配偶子女)
稱謂
存歿
姓名
職業
教育程度
聯絡電話(手機)
備註
父
母
家庭
狀況
我在家中排行:
,兄:
人、姊:
人、弟:
人、妹:
人
家庭經濟狀況:
□富裕□小康□普通□清寒□中低收入戶證明□低收入戶證明
父母關係:
□同住 □分居 □離異 □其他
我目前和誰住在一起:
主要照顧者:
□父親 □母親 □祖父 □祖母 □其他
主要使用語言:
□國語□台語□客語□口語□手語□讀唇□筆談□其他
家中成員是否有其他身心障礙者:
□無 □有(請說明:
)
貳、現況能力描述與分析
項目
現況能力分析
健康狀況
(身體特殊症狀、服用藥物等、特徵用藥種類及頻率、使用輔具)
(一)身體特殊症狀:
□無□有(請勾選或填寫說明)
□心臟病□高血壓□低血壓□糖尿病□癲癇□暈眩□骨骼易脆
□長期失眠□氣喘□甲狀腺機能低下□甲狀腺機能亢進
□惡性腫瘤□過敏,過敏原□其他:
(二)服用藥物:
□無□有(請填寫下表)
藥物名稱
主要功用
開始服藥日期
服用方式
劑量
副作用
回診時間
平時就診醫院:
_____________主治醫師:
___________
(三)特徵:
身高(cm)
體重(kg)
血型(型)
視力(度)□矯正
聽力(dB)□助聽器□人工電子耳
左:
右:
左:
右:
其他特殊生理健康描述:
□無□有,請說明:
______________________
(四)現階段使用的輔具:
□無需求□有需求(填寫下表):
生活輔具
學習輔具
醫療輔具
其它輔具
目前使用以上輔具之情形:
__________________________________________
感官功能
(聽覺、視覺、觸覺)
(1)聽覺:
□良好□尚可□需部份協助□完全需要協助_____________
(2)視覺:
□良好□尚可□需部份協助□完全需要協助_____________
(3)觸覺:
□良好□尚可□需部份協助□完全需要協助_____________
知覺動作與行動能力(精細動作、肢體動作、粗大動作、自我行動能力、搭乘大眾運輸工具等)
(1)行動能力:
□無需協助□需部份協助□完全需要協助_____________
(2)交通能力:
□無需協助□需部份協助□完全需要協助_____________
認知能力
(記憶理解推理注意力等)
□優□佳□良好
□尚可_____________________________
□需要協助_________________________
溝通能力
(語言理解、表達、發展等)
(1)口語理解:
□完全能理解□部份能理解□完全無法理解
(2)口語表達:
□完全能表達□部份能表達□完全無法表達
學業能力
(語文、閱讀、書寫、數學等)
□無需協助
□需部份協助____________________________________
□完全需要協助__________________________________
生活自理能力
(1)生活自理(如廁、餵食、盥洗):
□無需協助□需部份協助□完全需要協助
(2)通訊能力:
□無需協助□需部份協助□完全需要協助
(3)休閒能力:
□能自行參與□部份能參與□完全無法參與
社會化及情緒行為能力
(1)人際關係:
□良好□尚可□需要協助____________________
(2)情緒管理:
□良好□尚可□需要協助___________________
(3)行為問題:
□良好□尚可□需要協助___________________
綜合評估
暨整體優勢能力
(1)建立人際關係能力□良好□尚可□需協助:
(2)情緒控制能力□良好□尚可□需協助:
(3)個人疾病認識能力□良好□尚可□需協助:
(4)解決問題及處理狀況能力□良好□尚可□需協助:
(5)教育求學能力□良好□尚可□需協助:
(6)尋求資源能力□良好□尚可□需協助:
(7)支持系統資源□良好□尚可□需協助:
(8)家人的互動與關懷□良好□尚可□需協助:
(9)家庭經濟狀況□良好□尚可□需協助:
(10)其他:
參、特殊教育學生需求服務情形
生活協助
□1.身心障礙學生助理人員:
姓名:
系級:
內容:
□2.輔具申請:
□3.住宿協助:
□保留床位□特殊寢室□室友安排□其他
□4.交通協助:
□申請交通費□申請車輛通行證□其他
□5.經濟協助:
□申請助學金□提供工讀機會□申請救助金□其他
□6.醫療協助:
說明:
學習協助
□1.需求評估:
學習上是否需要協助?
□是,□否
□2.課業加強:
□科目名稱:
老師姓名/系級:
/
□科目名稱:
老師姓名/系級:
/
□3.教室調整:
□4.教材耗材:
□5.考試調整:
□考試時間□考試地點□考卷類型□作答方式□考試用具
□其他:
__________________________
□6.修課調整:
□申請減修□英聽免修□特殊體育□其他
□7.身心障礙學生助理人員:
□筆記抄寫□手語翻譯□行動協助:
姓名系級:
內容:
□8.獎助學金:
說明:
社會適應及參與
□1.活動參與:
□期初餐會□期中進補□期末進補□迎新餐會
□送舊餐會□自強活動□新生營□校友回娘家
□跨校聯合迎新□其他
□2.社團參與:
內容:
擔任幹部:
□3.服務學習:
□4.交換學生:
□5.生涯輔導:
□生涯探索□生涯測驗□職業輔導評量□企業參訪□職訓資訊
□6.轉介諮商:
說明:
其他協助
□1.資源轉介:
□2.轉銜會議:
□入學轉銜(新生、轉學生)□轉系轉銜□升學、轉學轉銜□就業轉銜
□3.個案研討:
日期:
人員:
□4.入班宣導:
_________________________□5.入系宣導:
說明:
其他需求補充:
ISP會議結果(____年____月_____日召開)
學生/監護人簽名
資源教室輔導老師簽名
資源教室/專責單位主管簽名
備註
年月日
年月日
年月日
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- 大学 资源 教室 特殊教育 学生 个别 支持 ISP 学年度 学期