重症患者的康复评估和离床训练.pptx
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一般状况评估,生命体征、面容与表情、体位、皮肤、动脉血气分析、胸部X线检查、CT、肺功能检查等。
康复评定2:
运动感觉评估,活动度评估肌力评估平衡功能评估运动能力测试:
(6MWT)呼吸功能评估感觉功能评估,康复评定3:
意识障碍评估,评估量表Glasgow量表(GlasgowComaScale,GCS)、FOU(FullOutlineofUnespons-iveness)量表、CS-(ComaecoveryScale-evised)量表、WHIM(WessexHeadInjuryMatrix)量表、SMAT(SensoryMo-dalityAssessmentandehabilitationTechnique)量表。
临床上急性期意识障碍采用GCS量表较多。
慢性期意识障碍推荐采用CS-量表。
脑功能检测技术功能磁共振,GCS,FOUR,康复评定4:
吞咽障碍评估,吞咽障碍筛查评估(观察症状、问卷调查、饮水试验、反复唾液吞咽试验、其他方法)吞咽障碍临床评估(全面病史、口颜面喉功能评估、进食评估)吞咽障碍仪器评估(吞咽造影、软式喉内窥镜吞咽检查),康复评定5:
肺功能评估,肺功能检查包括肺容积、肺通气、弥散功能测定、气道激发试验、气道舒张试验,重症患者肺功能结果需结合临床评估。
康复评定6:
呼吸肌评估,呼吸肌肌力评估:
目前常通过测定气道的压力变化反应呼吸肌的力量。
大吸气压(MIP)、最大呼气压(MEP)和口腔闭合压(MOP)。
跨膈压(Pdi)与最大跨膈压(Pdimax)。
外源性刺激诱发的压力:
对不能自主呼吸或难以掌握呼吸要领的患者,以电或磁电刺激颈部膈神经诱发膈肌收缩,记录跨膈压(Pdi)。
呼吸肌肌耐力评估:
膈肌张力时间指数(TTdi)。
膈肌耐受时间(Tlim)。
其他评估方法:
膈肌肌电图(EMGdi)、其他辅助呼吸肌表面肌电图(sEMG)。
超声检查:
可观察膈肌的形态、厚度、运动幅度等。
(4)呼吸肌疲劳程度评估:
膈肌疲劳时Pdi和Pdimax均明显下降。
肌电图的频谱改变:
膈肌疲劳时,主要表现为低频成分(L)增加,高频成分(H)减少,H/L比值下降。
气肌肉松弛率(M)下降或松弛时间常数增大。
TTdi或TTi超过疲劳阈值。
异常体征:
呼吸浅快,辅助呼吸肌过度活动,呼吸不同步或反常呼吸等。
康复评定7:
心功能评估,有创血流动力学监测:
肺动脉导管(pulmonaryarterycatheter,PAC)热稀释法和脉搏指数连续心输出量监测法(PiCCO)可测定心输出量(cardiacoutput,CO)等多项指标,能准确评估危重患者的血流动力学变化。
无创血流动力学监测:
超声波及心阻抗血流图(impedancecardi-ography,ICG)等无创血流动力学监测技术因风险低,操作简单等优点弥补了有创动力学监测的不足。
康复评定8:
呼吸困难评估,分类:
呼吸困难按病程分为急性与慢性呼吸困难。
急性呼吸困难是指病程3周以内的呼吸困难,慢性呼吸困难是指持续3周以上的呼吸困难。
急性呼吸困难见于重症肺炎、肺血栓栓塞等;慢性呼吸困难见于COPD等疾病。
评估呼吸困难严重程度的常用量表有mMC问卷、Borg量表、WHO呼吸困难问卷、ATS呼吸困难评分、基线呼吸困难指数(BDI)、变化期呼吸困难指数(TDI)等。
目前对慢阻肺呼吸困难的评估推荐用mMC,呼吸重症康复的呼吸困难评估也推荐用mMC。
MRC,Borg,康复评定9:
疼痛评估,单维度评估:
视觉模拟评分(VisualAnalogueScale,VAS)、数字评定量表(NumberatingScale,NS)、面部表情疼痛量表(FacesPainScale,FPS)。
多维度评估:
McGill疼痛调查表(McGillPainQuestionnaire,MPQ)、简化McGill疼痛问卷表(Short-FormofMcGillPainQuestion-naire,SF-MPQ)、疼痛行为评分(BehaviorPainScale,BPS)、重症监护疼痛观察工具(CriticalCarePainObservationTool,CPOT)。
cpot,康复评定10:
营养状态评估,常用的营养筛查和评估工具有营养风险筛查(NutritionaliskScreening2002,NS2002)、主观全面评定(SubjectiveGlobeAssessment,SGA)、微型营养评估(MiniNutritionalAssessment,MNA)、营养不良通用筛查工具(MalnutritionUniversalScreeningTools,MUST)、重症营养风险评分(NUTIC评分)等。
美国肠外肠内营养学会(ASPEN)在2016成人危重症患者营养支持治疗实施与评价指南中指出:
所有无法充分经口进食的患者在进入ICU时都应进行营养风险筛查;营养风险高的患者较风险低的患者在接受营养治疗后可能获益更多。
该指南推荐使用NS2002和NUTIC评分。
SGA是应用广泛的营养评估工具,是临床营养评估的“金标准”。
SGA是评估危重症患者入院营养状况的可靠工具,且与预后相关。
Nrs-2002,注:
营养风险总评分=疾病有关评分+营养状态有关评分+年龄评分总分3分,提示患者存在营养风险,应立即开始营养支持;总分3分,应每周用此法复查其营养风险。
康复评定11:
心理状态及睡眠评估,
(1)心理评定:
自评量表:
抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)、综合医院焦虑抑郁量表(HADS)、Beck抑郁问卷(BDI)。
他评量表:
汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)。
(2)睡眠评定:
1)主观评定工具:
睡眠日记。
量表评估:
常用量表包括匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)、睡眠障碍评定量表(SDS)、失眠严重指数量表(ISI)、Epworth嗜睡量表(ESS)等。
2)客观评定工具:
多导睡眠图(PSG):
是评价睡眠相关呼吸障碍的金标准,有助于心肺疾病的诊断和评价康复疗效。
多次睡眠潜伏期试验(MSLT):
可客观评定患者日间觉醒程度和嗜睡倾向。
体动记录检查:
评估昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍(指南)。
重症患者的离床训练,卧位的康复训练,治疗目标:
1.原发病的对症康复治疗2.为脱机和坐起做能力储备3.卧床并发症的预防和治疗治疗要点:
1.渐进坐位训练2.肺部物理治疗3.关节活动度、肌力、耐力训练4.对症理疗5.良肢位的摆放6.良好沟通、鼓励和心理支持等,理疗,神经肌肉电刺激,吞咽功能电刺激,膈肌起搏治疗,床上关节活动/吞咽训练,渐进坐位,特别注意:
1.循序渐进调高床头角度2.帮助患者保持舒适3.关注尾骶部受压和腰背部悬空情况4.增加咳嗽和呼吸肌力量训练等,坐位康复训练,治疗目标:
1.降低呼吸机参数和氧浓度等,逐渐脱机。
2.让患者积极主动参与康复3.为站立和脱机做能力储备治疗要点:
1.逐渐增加坐位时间和次数2.重点加强肺部物理治疗:
咳嗽能力和呼吸功能3.增加ADL训练4.身心综合康复训练5.对症仪器和理疗等,坐位下的训练,床边坐位向床下坐位过渡,辅助下对症康复训练,增加主动性阻力训练,坐位训练时应注意,特别注意:
1.坐起前需综合评估和做好应急预案2.运动处方应精确和循序渐进、适时调整3.管线梳理和放置到位4.注意患者舒适度和保暖5.注意观察心电监护变化、患者反应、表情等-保证治疗安全6.加强沟通和互动等,站位康复训练,治疗目标:
1.脱机2.转出ICU3.ADL全面提升4.为行走和回归家庭、社会做能力储备治疗要点:
1.增加站位时间和次数,并逐渐减少帮助2.全身体力和耐力综合训练3.ADL综合训练4.增加吞咽、言语训练,为封管后进食和言语做准备等,站位下康复训练,助行器站立,弹力带训练,病房外康复,站位训练应注意,特别注意:
1.运动处方的制定与调整2.心电监护和密切观察患者情况-保证治疗安全3.辅助工具的选择-从稳定平面向不稳定平面过度等,浙江医院重症心肺康复团队,谢谢!
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