静脉输血操作.docx
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静脉输血操作.docx
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静脉输血操作
三十七、静脉输血操作流程及评分标准
(一)操作流程
操作流程
操作方法
准备
备血
检查血
评估解释
穿刺静脉
输血
●护士:
着装整洁,洗手,戴口罩
●环境:
清洁、宽敞(护士仪表规范,指甲已修剪,环境清洁整齐,用物已备齐,操作开始)
●用物:
治疗盘、治疗巾、输血器、0.9%氯化钠溶液100ml、安尔碘、棉签、污物罐、网套、病历、手消毒凝胶、一次性手套、输血警示牌;无静脉通畅者需备:
止血带、垫巾2块、输液贴
●查对医嘱:
两名护士查对医嘱和血型化验单、输血申请单(老师,请帮我核对医嘱:
1床,王晶,住院号12345,输A+红细胞1单位,40滴/分,核对无误,谢谢老师)
●用物:
备齐用物和血标本容器(用物:
基础治疗盘、采血针、红管、采血单)
●至患者处,查对患者床号、姓名、住院号、腕带(1床您好,请问您叫什么名字,王晶,请让我核对一下您的床位卡、手腕带,王晶,您好,我是您的责任护士小何,今天您的治疗及护理将有我来为您负责。
)
●向患者解释采血的目的(由于您近期有上消化道出血的情况,为了补充血容量,纠正贫血情况,遵医嘱要为您静脉滴注A+型少白细胞红细胞1单位,希望您能配合我好吗,下面我为您采血进行血型鉴定和交叉配血试验)
●按常规抽取血标本,一名护士只能为一名患者抽血
●再次查对,标本送检查血型鉴定、交叉配血试验(1床,王晶,住院号12345,血交叉,核对无误)
●三查十对:
与血库人员共同认真做好三查十对(三查:
血的有效期、血的质量、输血装置是否完好《有效期2016-3-1-23:
59无凝集、无溶血,输血装置完好》;十对:
查对受血者的床号、姓名、住院号、血型交叉实验结果,对血袋条码、血型种类及剂量、血型、交叉实验结果、采血日期、有效期《1床,王晶,住院号12345,A+型,少白细胞红细胞,1单位,交叉配血主次侧均相和,采血日期2016-2-29-23:
59,有效期至2016-3-1-23:
25》)
●签名:
确认无误后,签名《核对无误》
●再查对:
与另一名护士再次三查十对(再次查对有效期2016-3-1-23:
59无凝集、无溶血,输血装置完好,《1床,王晶,住院号12345,A+型,少白细胞红细胞,1单位,交叉配血主次侧均相和,采血日期2016-2-29-23:
59,有效期至2016-3-1-23:
25》)
●并记录在输血查对登记本
●复温:
血袋在室温下复温15~20分钟
●洗手,接0.9%氯化钠溶液:
连接0.9%氯化钠溶液与密闭输血器,携用物至患者床旁。
●评估:
评估患者病情、对输血知识了解程度、血管情况、有无输血史及过敏反应史等
●解释:
向患者解释输血目的,方法,注意问题(1床您好,请问您叫什么名字,王晶,请让我核对一下您的床位卡、手腕带,王晶,马上要为您进行静脉穿刺输注A+型红细胞了,现在我为您输注的是生理盐水,在穿刺成功后在为您更换红细胞,希望您放松配合我好吗?
●0.9%氯化钠溶液与密闭输血器挂于输液架上,排尽空气
●穿刺静脉:
选择适当静脉,扎止血带,常规消毒皮肤,待干,用粗针头同静脉输液法行静脉穿刺,固定针头,输入少量0.9%氯化钠溶液
●再次两人查对床号、姓名、住院号、血袋条码、血型、交叉配血试验结果、血量及血制品种类(1床,王晶,住院号12345,A+型,少白细胞红细胞,1单位,交叉配血主次侧均相和,采血日期2016-2-29-23:
59,有效期至2016-3-1-23:
25》)
●
●摇匀:
以手腕旋转动作轻轻摇匀血袋内的血液
●接血袋:
常规消毒血袋接口,将连接0.9%氯化钠溶液的密闭输血器连接于输血袋,血袋挂于输血架上
●调滴数:
调节滴速,开始滴入速度不宜超过20滴/分,观察15分钟无不良反应后,再根据病情调节滴速(成人一般40~60滴/分)
●后查:
再次查对(操作后查1床,王晶,住院号12345,A+型,少白细胞红细胞,1单位,交叉配血主次侧均相和,采血日期2016-2-29-23:
59,有效期至2016-3-1-23:
25》)
●);挂输血及血型提示牌
●宣教;对患者及家属进行宣教,说明有关注意事项,将呼叫器置于患者易取处
●记录:
在输血记录单上记录输血时间,血制品种类、滴数、血量、签名(王晶,现在已经为您穿刺成功了,您现在感觉怎么样?
那么在输血的过程中,您可能会有发热或是皮肤瘙痒等情况,如果您感到右任何不适,请您及时按铃呼叫我们,我们也会经常来巡视的,那么,您还有什么需要,需要我协助您去一个舒适的卧位吗/好的,谢谢您的配合)整理床单位。
操作流程
操作方法
巡视观察
冲管
拔针按压
整理用物
●输血过程中,严密观察有无输血反应,及时发现情况立即报告医生,停止输血,保留余血以备检查(在输注开始,十五分钟,及输完后为患者测量生命体征并作好记录)
●输血结束和,继续连接0.9%氯化钠溶液进行滴注,把输血器内血液全部输完
●若同时输入多袋血,再两袋之间滴注0.9%氯化钠溶液(王阿姨,红细胞已经输完了,现在用生理盐水冲管)
●输血完成后,拔出针头,按压至无出血
●协助取舒适卧位(王阿姨,现在已经输注结束了,你还有什么需要吗?
我来协助您取一个舒适的卧位,我已将呼叫器置于您的床头,您有任何不适请按铃呼叫我,谢谢您的配合,你好好休息)
●整理床单位
●整理治疗盘,输血器及针头按医疗废弃物处理;输血空袋注明输血开始时间和结束时间及执行者,并收好放置冰箱24小时后送检验科。
●洗手记录,取口罩。
●输入红细胞前必须做交叉配血
●有下列情况者拒绝签收:
标签破损、字迹不清、血袋有破损、漏血、血液中有明显凝块;血浆呈乳糜状或暗灰色,血浆中有明显气泡,絮状物或粗大颗粒;未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血;红细胞层呈紫红色;过期或其他须查证的情况
●取回的血制品应尽快输注,不得自行保存,输血前将血袋轻轻摇匀,避免剧烈震荡。
血液内不得加入其他药物。
(二)评分标准
所在科室考生姓名考核老师考核成绩
项目
标准分值
扣分内容
扣分
得分
操
作
准
备
操作者
5
着装不规范-3
未按七步洗手法或洗手不认真、程序错误-2
评估
6
未评估患者病情、皮肤及静脉状况、
治疗计、输血史各-1
未解释告知注意事项-2
用物
6
少一件、摆方乱各-2
取血回科后查对
5
未两人三查十对-5
有质量问题查不出不及格
操
作
步
骤
安全舒适
4
未注意患者安全-2
未协助患者取合适体位-2
穿刺冲管
12
血管选择不当-4
穿刺一次不成功-4
输血器未用生理盐水冲管-4
床旁再次查对
5
未再次查对-5
接输血袋
8
未轻摇血袋或方法不正确-4
为正确消毒血袋接口处-4
调速
8
未按规定调速-5
未床旁观察五分钟-3
宣教
5
未告知患者及家属注意事项-5
查对记录
8
未再次查对、未在医嘱单上签名各-4
巡视观察
3
未注意巡视观察-3
整理
10
未整理床单位-1
未协助患者取合适体位-2
污物乱放、遗留用物在床旁-1
未分类放置-2
未按七步洗手法洗手或洗手不认真、程序错误-2
未在输血记录单上记录-2
整
体
评
价
态度沟通
4
态度不认真-2
沟通技巧欠佳-2
整体计划操作时间10分钟
6
整体操作部流畅-2
处理问题不灵活-2
颠倒程序一次-2
没超时30秒-1分,累计扣分
提问
2
回答错误-5
总分
100
累计
七、搬运患者操作流程及评分标准
(一)平车运送法操作流程
操作流程
操作方法
准备
评估解释
安置导管
挪动法
安置平车
转向平车
单人搬运法
移椅松被
安置平车
抱起患者
搬向平车
双人搬运法
安置平车
托起患者
搬至平车
三人搬运法
安置平车
托起患者
●护士:
着装整洁,洗手,戴口罩(护士仪表规范,洗手,戴口罩,勇武以备齐,操作开始)
●用物:
平车(平车上垫一次性中单)、大单、枕头、棉被(冬季用)、输液架(必要时)
●评估患者病情及平车性能(检查平车:
车轮、车面、制动闸,
●向患者或家属解释目的
●询问患者有无特殊要求(向患者或家属说明目的(一床,您好,请问您叫什么名字,王晶,核对床位卡及手腕带,王晶,您好,我是您的责任护士小何,根据医嘱,您需要进行一个胸片检查,由于您最近身体比较乏力无法自行去做检查,等会我会用平车那您还有什么需要吗,护送您去做检查,请问您可以配合我吗?
好的,请您稍等,我去准备用物)
●
●安置患者身上的有关导管,避免脱落,受压或液体逆流,需要时夹管
●适用于病情许可,能适当配合的患者
●移开床旁桌椅,松开盖被,嘱患者自行移至床边
●使平车紧靠床边,并抵住平车或将闸制动
●协助患者按上半身、臀部、下肢的顺序向平车挪动,让患者头部卧于大轮侧
●自平车移回床上时,先助其移动下半身,再移动上半身
●适用于小儿或体重较轻,且病情允许者
●将床旁轮椅移至对侧床尾,松开盖被
●推平车至床尾,并使平车头端与床尾呈钝角
●一手自患者腋下插入至对侧肩外侧,一手插至对侧大腿下,嘱患者双臂交叉依附于搬运者颈部,抱起患者
●移步转向平车,放低前臂于平车上,使患者平卧
●适用于病情较轻,但不能自理者
●同一人搬运法移床旁桌椅、松盖被、放妥平车
●两名护士站于床的同侧,甲一手臂托起患者颈肩部,一手托起腰部;乙一手托起患者臀部,一手托起腋窝处,合力抬起
●两人同时移步转向平车,使患者平卧
●适用于病情较轻,但不能自理者
●同一人搬运法移床旁桌椅、松盖被、放妥平车
●三名护士站于床的同侧,甲托起患者的头和颈肩部;乙托起患者的背、臀部;丙托起患者的腋窝和小腿处,合力抬起
操作流程
操作方法
搬至平车
四人搬运法
移椅垫单
安置平车
托起患者
搬至平车
安置卧位
整理床铺
送运患者
●三人同时移步转向平车,使患者平卧
●适用于颈、腰部骨折,体重较重或病情较重者
●移开床旁桌椅,在患者身下铺一中单或大单
●使平车与病床纵向紧靠在一起
●甲站于床头托住患者的头及肩;乙站于床尾托住患者的两腿;另外两人分别站于平车及病床的两侧,抓住中单四角
●四人合力同时抬起患者,轻轻放于平车中央
●安置患者于合适卧位,盖好大单或盖被,边缘部分向内折叠
●整理床单位
●松闸,护送患者去目的地
(二)轮椅运送法操作流程
操作流程
操作方法
准备
评估解释
放置轮椅
固定轮椅
扶助起床
协助坐椅
松闸推椅
协助回床
归位整理
●护士:
着装整洁,洗手,戴口罩(护士着装规范,用物已备齐,操作开始)
●用物:
备好轮椅,必要时备保暖外出衣
●评估患者病情
●检查轮椅性能是否良好(检查轮椅性能包括车轮、椅座、椅背、脚踏板、制动闸,轮椅性能良好)
●向患者或家属说明目的(一床,您好,请问您叫什么名字,王晶,核对床位卡及手腕带,王晶,您好,我是您的责任护士小何,根据医嘱,您需要进行一个胸片检查,由于您最近身体比较乏力,等会我会用轮椅护送您去做检查,请问您可以配合我吗?
好的,请您稍等,我去准备用物)回治疗室,
●推轮椅至床边,椅背与床尾平齐,面向床头或呈45°角
●将车闸制动,翻起踏脚板(再次核对患者)
●扶患者坐起,协助穿衣及鞋
●双臂伸入患者肩下,协助其慢慢下床,转向轮椅,使患者坐入轮椅,放下踏脚板
●松闸后推患者至目的地
●推轮椅至床边,椅背与床尾平行或呈45°角,拉车闸固定
●翻起踏脚板,站在患者面前,让患者双手放于护士肩上,扶住患者的腰部,协助患者坐于床沿
●协助患者取舒适卧位,盖好被子,观察病情(王阿姨,您现在感觉还好吗?
那您还有其他需要吗,好的,谢谢您的配合)
●整理床单位,轮椅推回原处放置
●必要时记录
(三)评分标准
所在科室考生姓名考核老师考核成绩
项目
标准分值
扣分内容
扣分
得分
操
作
准
备
操作者
3
着装不规范-3
评估
8
未评估患者病情及运送工具性能各-2
未解释、未问大小便各-2
用物
4
少一件-2
放置顺序乱-2
安置导管
10
未留有足够的长度-2
未夹闭、液体回流未注意-2
未妥善固定各种管道-4
协助穿
外套
5
未注意保暖-5
操
作
步
骤
移椅
4
未移床旁椅-2
移动过程拖拉桌椅,引起噪音-2
搬运患者
24
未根据病情安置-3
平车未制动-3
搬运方法错误-3
多人搬运置患者部位不当-3
搬运顺序不当-3
配合不协调-3
未注意患者安全-6
安置体位
12
未安置合适体位-3
未垫枕-3
未盖被单-3
未观察患者病情-3
整理
4
未整理床单位-4
运送患者
9
未注意安全-5
未询问患者感受-4
整
体
评
价
态度
沟通
观察
6
态度不认真-2
沟通技巧欠佳-2
未观察患者病情-2
整体性
计划性
6
整体操作不流畅-3
无计划性-3
提问
5
回答错误-5
总分
100
累计
搬运患者操作的目的
1、护送不能行走但能坐起的患者入院、出院、检查、治疗或室外活动。
2、帮助患者下床活动,促进血液循环和体力恢复。
注意事项
1、保证患者安全舒适
2、根据室外温度适当的增加衣服、毛毯,避免着凉。
3、运送患者时,护士应位于患者头部,随时观察病情变化。
4、推行中,平车小轮在前,转弯灵活:
速度不可过快:
上下坡时,患者头部应为于高处,减轻患者不适,并嘱患者抓紧扶手,保证患者安全。
5、进出门时,避免碰撞房门。
6、保证输液管道、引流管通畅
7、颅脑损伤、颌面部外伤以及昏迷患者,应将头偏向一侧:
搬运颈椎损伤的患者,头部应保持中立位。
输血的目的
1.补充血容量。
2.补充血纠正贫血
3.浆蛋白
4.补充各种凝血因子和血小板
5.补充抗体、补体等血液成分
6.排斥有害物质
注意事项
1、在取血和输血过程中,要严格执行无菌操作及查对制度。
在输血前,一定要有两名护士根据需查对的项目再次进行查对,避免差错事故的发生。
2、输血前后及两袋血之间需要滴注少量生理盐水,以防发生不良反应。
3、血液内不可随意加入药品,如钙剂、酸性及碱性药品,高渗或低渗液体,以防血液凝集或溶解。
4、输血过程中,一定要加强巡视,观察有无输血反应征象,并询问患者有无任何不适。
一旦出现输血反应,应立即停止输血,并按输血反应进行处理。
5、严格掌握输血速度,对年老体弱、严重贫血、心衰患者应谨慎,滴速宜慢。
6、输完的血袋送回检验科保留24小时,以备患者在输血后发生输血反应时检查分析原因。
静脉输血并发症的预防及处理措施(详见护士手册118-120)
1、溶血反应
2、发热反应
3、过敏反应
4、循环超负荷
5、细菌污染反应
6、大量输血的并发症(低体温、出血倾向、电解质酸碱平衡紊乱、枸橼酸钠中毒)
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