肺炎喘嗽支原体肺炎中医临床路径及中医诊疗方案 版.docx
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肺炎喘嗽支原体肺炎中医临床路径及中医诊疗方案 版.docx
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肺炎喘嗽支原体肺炎中医临床路径及中医诊疗方案版
肺炎喘嗽(支原体肺炎)中医临床路径
(2018年版)
路径说明:
本路径适用于西医诊断为支原体肺炎(除外合并严重肺外疾患)的儿科住院患者。
一、肺炎喘嗽(支原体肺炎)中医临床路径标准住院流程
(一)适用对象
中医诊断:
第一诊断为肺炎喘嗽(TCD编码:
BEZ020)
西医诊断:
第一诊断为支原体肺炎(ICD-10编码:
J15.702)
(二)诊断依据
1.疾病诊断
(1)中医诊断标准:
参考《中医儿科学》(马融主编,中国中医药出版社,2016年出版)、《中西医结合儿科学》(王雪峰主编,中国中医药出版社,2016年出版)。
(2)西医诊断标准:
参考《诸福棠实用儿科学》第8版(江载芳、申昆玲、沈颖主编,人民卫生出版社,2014年出版)及中华医学会儿科分会呼吸学组2015年发布的《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识》。
2.证候诊断
参照国家中医药管理局印发的《肺炎喘嗽(支原体肺炎)诊疗方案》(2017年版)。
肺炎喘嗽(支原体肺炎)临床常见证候:
(1)急性期
常证
风热闭肺证
痰热闭肺证
毒热闭肺证
湿热闭肺证
兼证
瘀血阻络证
(2)恢复期
阴虚肺热证
肺脾气虚证
(三)治疗方案的选择
参照国家中医药管理局印发的《肺炎喘嗽(支原体肺炎)诊疗方案》(2017年版)。
1.诊断明确,第一诊断为肺炎喘嗽(支原体肺炎)。
2.患儿适合,监护人同意接受中医治疗。
(四)标准住院日为≤14天。
(五)进入路径标准
1.第一诊断符合肺炎喘嗽(支原体肺炎)的住院患儿,同时符合轻度社区获得性肺炎诊断标准。
2.患儿同时具有其他疾病,若在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
3.年龄:
1~14岁。
(六)中医证候学观察
四诊合参,收集患儿发热、咳嗽、咯痰、气喘等主症,不同证候的次症及舌脉特点。
注意风热闭肺、痰热闭肺、湿热闭肺及毒热闭肺等急性期常证的证候动态变化及阴虚肺热、肺脾气虚等恢复期证候特点。
(七)入院检查项目
1.必需的检查项目:
血常规、尿常规、便常规、C反应蛋白(CRP)、肝功能、肾功能、心肌酶、肺炎支原体检测、胸部X线片。
2.可选择的检查项目:
根据患儿的病情需要而定,如痰培养、血培养、呼吸道病毒检测、肺部CT、血气分析、电解质、支气管镜检查、肺功能、心电图检查、人型PPD、血液T淋巴细胞亚群及血清免疫球蛋白等。
(八)治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂或中成药
常证
(1)急性期
①风热闭肺证:
疏风清热、宣肺开闭
②痰热闭肺证:
清热涤痰、开肺定喘
③毒热闭肺证:
清热解毒、泻肺开闭
④湿热闭肺证:
清热利湿、开肺化痰
兼证
瘀血阻络证:
活血化瘀通络
(2)恢复期
①阴虚肺热证:
养阴清热、润肺止咳
②肺脾气虚证:
补肺健脾、益气化痰
2.辨证选择静脉滴注中药注射液
3.中医特色疗法
(1)敷胸疗法
(2)穴位贴敷
(3)拔罐
(4)中药离子导入
(5)脐疗
3.西药治疗
4.护理调摄
(九)出院标准
1.咳嗽明显减轻,无气急,无气喘,一般状况良好。
2.连续3天腋温<37.5℃。
3.肺部啰音消失,X线胸片显示炎症消失或吸收好转。
(十)有无变异及原因分析
1.病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。
2.肺炎喘嗽变证出现或伴有心力衰竭、呼吸衰竭、脓毒性休克、中毒性脑病等重度肺炎表现或有先天性疾病及肝肾功能不全者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加,退出本路径。
3.治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症时,退出本路径。
4.因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行,退出本路径。
牵头分会:
中华中医药学会儿科分会
牵头人:
王雪峰(辽宁中医药大学附属医院)
主要完成人:
王雪峰(辽宁中医药大学附属医院)
马融(天津中医药大学第一附属医院)
虞坚尔(上海市中医院)
王力宁(广西中医药大学第一附属医院)
张葆青(山东中医药大学附属医院)
二、肺炎喘嗽(支原体肺炎)中医临床路径标准住院表单
适用对象:
第一诊断为肺炎喘嗽(支原体肺炎)(TCD编码:
BEZ020,ICD-10编码:
J15.702)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
发病日期:
年月日住院日期:
年月日出院日期:
年月日
标准住院日:
≤14天实际住院日:
天
时间
年月日
(住院第1天)
年月日
(住院第2~3天)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史、体格检查、舌象、脉象、指纹
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□完成病历书写和病程记录
□初步拟定诊疗方案
□完善辅助检查申请
□完成病情评估签署相关告知书
□密切观察、防治并发症,必要时监护
□与监护人沟通,向其交待病情及注意事项
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□防治并发症
□完成病历书写和病程记录
□上级医师查房:
评估治疗效果,调整或补充诊疗方案
□完善入院检查,据检查结果予相应处理
□注意病情变化
重
点
医
嘱
长期医嘱
□儿科护理常规
□分级护理
□辨证膳食指导
□中医辨证
□口服中药汤剂
□中成药治疗
□中医特色外治疗法(□敷胸疗法□穴位贴敷技术□中药离子导入□拔罐技术□脐疗技术□其他特色疗法)
□西药治疗(R止咳平喘药□退热药□大环内酯类□其他)
临时医嘱:
必需检查项目
□血常规、尿常规、便常规
□C反应蛋白(CRP)
□肝功能、肾功能、心肌酶
□肺炎支原体检测
□胸部X线片
选择检查项目
£痰培养
□血培养
□呼吸道病毒检测
□肺部CT
□血气分析
□电解质
□支气管镜检查
□肺功能
□心电图检查
□人型PPD
□血液T淋巴细胞亚群
□血清免疫球蛋白
□其他
□对症处理
长期医嘱
□儿科护理常规
□分级护理
□辨证膳食指导
□中医辨证
□口服中药汤剂
□口服中成药
□静脉滴注中药注射液
□中医特色外治疗法(□敷胸疗法□穴位贴敷技术□中药离子导入□拔罐技术□脐疗技术□其他特色疗法)
□西药治疗(□止咳平喘药□退热药□大环内酯类□其他)
临时医嘱:
□完善入院检查
□对症处理
主
要
护
理
工
作
□护理常规
□入院护理评估
□完成护理记录
□观察并记录病情变化
□进行入院健康教育及检查前注意事项
□饮食、日常护理指导
□配合监护和急救治疗
□制定规范的护理措施
□饮食指导
□密切观察病情,注意心率、呼吸、体温、有无紫绀等情况
病情变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
责任护士
签名
医师
签名
时间
年月日
(住院第4~13天)
年月日
(住院第14天,出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□上级医师查房,根据病情调整治疗方
案,确定出院时间
□完成上级医师查房记录及病程记录
□防治并发症
□复查相关检查项目
□完成出院记录
□向患者交代出院注意事项及随诊方案
□通知出院
□开具出院带药
£书写出院小结,预约复诊日期
重
点
医
嘱
长期医嘱
□儿科护理常规
□分级护理
□辨证膳食指导
□中医辨证
□口服中药汤剂
□口服中成药
□静脉滴注中药注射液
□中医特色外治疗法(□敷胸疗法□穴位贴敷技术□中药离子导入□拔罐技术□脐疗技术□其他特色疗法)
□西药治疗(□止咳平喘药□退热药□大环内酯类□其他)
临时医嘱:
□复查异常检查
□对症治疗
出院医嘱
£出院带药
£门诊随诊
主要
护理
工作
□观察病情变化
□指导患者饮食宜忌
□健康宣教
□交待出院后注意事项,进行出院宣教
□指导出院带药的煎法服法
□指导出院随访
□协助办理出院手续
病情变异
记录
□无
□有,具体原因:
1.
2.
□无
□有,具体原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
肺炎喘嗽(支原体肺炎)中医诊疗方案
(2018年版)
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准
参考《中医儿科学》(马融主编,中国中医药出版社,2016年出版)[1]、《中西医结合儿科学》(王雪峰主编,中国中医药出版社,2016年出版)[2]肺炎喘嗽的诊断标准。
(1)起病较急,有发热,干咳,气促,鼻煽等症,或有轻度发绀。
(2)病情严重时,喘促不安,烦躁不宁,面色灰白,发绀加重,或高热持续不退。
2.西医诊断标准
参考《诸福棠实用儿科学》(第8版)(江载芳、申昆玲、沈颖主编,人民卫生出版社,2014年出版)[3]及中华医学会儿科分会呼吸学组2015年发布的《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识》[4]支原体肺炎的诊断标准。
(1)新近出现发热,干咳为主,稍有黏痰,可伴有畏寒、头痛、胸痛等症状。
婴幼儿症状相对较重,可出现喘息或呼吸困难。
(2)肺部听诊可闻及吸气末固定的中细湿啰音或干啰音,年长患儿肺部体征初期常不明显。
(3)胸部X线检查显示点状、斑片状、节段性、大叶性浸润阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。
必要时行胸部CT检查。
(4)肺炎支原体检测:
肺炎支原体(MP)抗原阳性和(或)单次MP–IgM抗体滴度≥1∶160;或者恢复期和急性期双份血清MP–IgM或IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低。
(二)证候诊断
参考《中医儿科学》(马融主编,中国中医药出版社,2016年出版)[1]、《中西医结合儿科学》(王雪峰主编,中国中医药出版社,2016年出版)[2]
1.急性期
常证
(1)风热闭肺证:
发热,咳嗽,咽红,气急,有汗,口微渴,痰黄,量少或无,舌红,苔黄,脉浮数。
(2)痰热闭肺证:
高热不退,咳嗽,痰黄黏稠,痰涎壅盛,气急鼻煽,面赤口渴,口周发绀,舌红,苔黄厚,脉滑数。
(3)毒热闭肺证:
高热炽盛,喘憋,咳嗽,烦躁口渴,涕泪俱无,小便短黄,大便秘结,舌红芒刺,苔黄,脉洪数。
(4)湿热闭肺证:
身热不扬,咳嗽,咯痰不爽,食少腹胀,大便黏腻,小便黄,舌红,苔黄腻,脉濡数。
兼证
瘀血阻络证:
咳嗽,喘促,气急,胸闷胸痛,口周发绀,舌质暗红有瘀点瘀斑,舌下络脉曲张,脉弦涩。
2.恢复期
(1)阴虚肺热证:
干咳,少痰,盗汗,低热,手足心热,面色潮红,咽干,舌红而干,苔剥脱、少苔或无苔,脉细数。
(2)肺脾气虚证:
咳嗽无力,食少纳呆,动则汗出,气短懒言,面白神疲,大便溏,舌淡,苔薄白,脉细无力。
二、治疗方案
(一)辨证论治
1.急性期
常证
(1)风热闭肺证
治法:
疏风清热、宣肺开闭
推荐方药:
麻杏石甘汤合银翘散加减。
药物组成:
麻黄、苦杏仁、石膏、连翘、金银花、桔梗、薄荷、竹叶、荆芥、淡豆豉、牛蒡子、甘草等。
或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)
(2)痰热闭肺证
治法:
清热涤痰、开肺定喘
推荐方药:
麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减。
药物组成:
麻黄、苦杏仁、石膏、甘草、葶苈子、大枣等。
或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。
(3)毒热闭肺证
治法:
清热解毒、泻肺开闭
推荐方药:
麻杏石甘汤合黄连解毒汤加减。
药物组成:
麻黄、石膏、苦杏仁、甘草、黄连、黄连、栀子、大黄等。
或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。
(4)湿热闭肺证
治法:
清热利湿、开肺化痰
推荐方药:
麻杏石甘汤合三仁汤加减。
药物组成:
麻黄、苦杏仁、石膏、甘草、半夏、滑石、薏苡仁、白蔻仁、竹叶、厚朴等。
或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。
兼证
瘀血阻络证
治法:
活血化瘀通络
推荐方药:
桃红四物汤加减。
药物组成:
红花、丹参、桃仁等。
或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)
2、恢复期
(1)阴虚肺热证
治法:
养阴清热、润肺止咳
推荐方药:
沙参麦门冬汤加减。
药物组成:
沙参、麦冬、玉竹、甘草、桑叶、白扁豆等。
(2)肺脾气虚证
治法:
补肺健脾、益气化痰
推荐方药:
玉屏风散加减。
药物组成:
人参、白术、茯苓、大枣、黄芪、防风等。
推荐脐疗技术:
将中药颗粒剂胡椒、吴茱萸、五倍子、苍术、公丁香按1:
2:
4:
2:
1比例配伍,加适量姜汁或藿香正气水调和成药饼,以6cm×7㎝自粘性无菌敷料封神阙。
每天1次,每晚睡前敷脐至次晨约10h。
(二)中医特色疗法
1.敷胸疗法
部位:
背部肩胛间区及肺部听诊湿啰音密集处或X线检查改变明显处。
药物:
大黄粉、芒硝粉与蒜泥按4:
1:
4比例配伍,以清水调成糊状。
方法:
取大小合适的敷料,将上药调好均匀平摊于敷料上,薄厚适中(0.3~0.5cm);将摊好的膏药敷在病变部位,加盖治疗巾,注意保暖。
根据不同年龄选择敷药时间:
1~2岁患儿每次15min,3~5岁每次20min,5岁以上每次25min,以皮肤潮红为度,每日1次。
敷药后,局部用温水擦拭,保持皮肤清洁。
2.穴位贴敷技术
穴位:
天突、膻中、双肺俞、双膏肓、双定喘。
药物:
延胡索、细辛、甘遂等用姜汁调匀。
方法:
取药贴于相应穴位,0.5~2h取下即可。
3.拔罐技术
患者取俯卧位,充分暴露背部皮肤选用合适大小的罐急性期肺炎以闪火法拔大椎,肺俞及肺炎病灶处;恢复期拔在双侧肺俞穴、双侧脾俞穴及炎症体表投影处,留罐3~5min取下。
4.中药离子导入
将相应中药浓煎剂以棉纱垫浸渗后置于电极片,接通电源,选择导入治疗方式,选择治疗时间20min,选择温度、强度,然后将电极片固定在双侧肺俞穴上,选择开始即可进行治疗,每日1次,3~7日为1个疗程。
(三)西药治疗
必要时参考《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识》(2015年版)[4]及《儿童社区获得性肺炎管理指南》(2013年版)参考文献?
应用退热、止咳平喘药及大环内酯类药物。
(四)护理调摄要点
(1)饮食:
忌食辛辣刺激性食品,忌肥甘厚腻之品。
(2)生活调护:
注意室内通风,保持安静,尽力避免患儿烦躁、哭闹。
(3)密切观察病情变化,做好出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等记录。
三、疗效评价
(一)评价标准
1、中医证候疗效评价标准:
参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)[5]。
A.痊愈:
中医症状体征全部消失,证候累计积分下降≥95%;
B.显效:
证候累计积分下降≥70%,且<95%;
C.有效:
证候累计积分下降≥30%,且<70%;
D.无效:
证候累计积分下降<30%;
注:
计算公式(尼莫地平法)[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。
2.西医疗效判断标准:
参照1993年中华人民共和国卫生部药政局核实发布单位名称!
制定的《新药(西药)临床指导原则汇编》。
A:
临床痊愈:
临床症状、体征、主要实验室检查及病原学检查均恢复正常;
B:
显效:
病情明显好转,但上述4项有1项未完全恢复正常;
C:
好转:
病情有所好转,但不够明显;
D:
无效:
患者病情无改善,甚或加重。
(二)评价方法
1.西医疗效评价:
按照西医疗效评价标准进行评价。
2.中医证候评价:
按照中医证候积分量表进行积分评价。
表1支原体肺炎中医证侯积分表[6,7]
主症
计分标准删除!
计分
正常(0分)
轻度(2分)
中度(4分)
重度(6分)
(1)发热
(腋温)
≤37.2℃
>37.2~38.2℃
38.3~39.0℃
>39.0℃
(2)咳嗽
无
偶作,每咳单声
阵作,每咳数声
频咳,每咳多声,引发呕吐,影响作息
(3)气喘
(呼吸次数)
呼吸平稳,次数在相应年龄正常值范围内
超过相应年龄正常值上限≤10次/min,无鼻煽、三凹征
超过相应年龄正常值上限11~20次/min,和/或间断喘憋、鼻煽、三凹征
超过相应年龄正常值上限≥21次/min,和/或持续喘憋、鼻煽、三凹征。
(4)痰壅
无
喉中时有痰声,少痰
喉中痰嘶,痰黄
喉中痰吼,痰黄量多
次症
正常(0分)
轻度(1分)
中度(2分)
重度(2分)
(1)面色
正常
潮红,少华
潮红,无华
灰白,无华
(2)精神
正常
偶尔烦闹或神疲乏力
时有烦闹或神疲乏力
烦躁不宁或萎靡
(3)口渴
无
唇舌少津
舌红少津,口干欲饮
唇舌无津,干渴多饮
(4)食欲食量
如常
食欲欠佳;食量减少不超过1/4
食欲不振;食量减少不超过1/4~1/2
食欲甚差,或拒进饮食;食量减少1/2以上
(5)恶心呕吐
无
恶心呕吐1~2次
恶心呕吐3~4次
恶心呕吐频繁,每日4次以上
(6)恶寒
无
有,无须加衣被
有,须加衣被
有,寒战
(7)紫绀
无紫绀
轻度紫绀(PaO250~80mmHg,SaO280%~90%)
中度紫绀(PaO230~50mmHg,SaO260%~80%)
重度紫绀(PaO2<30mmHg,SaO2<60%)
(8)多汗
无
平素皮肤微潮;或偶尔潮热汗出
平素皮肤潮湿,稍动则汗出;胸背潮热,反复出现汗出
平素即汗出,动则汗出如水洗状
(9)大便
正常
大便秘结,两日1行;或大便不成形,1日2次
大便秘结,两日1行;或大便不成形,1日2次
大便秘结,数日1行;或大便不成形,1日多次
(10)小便
正常
稍黄
深黄
黄赤
舌像
正常(0分)
异常(1分)
(1)舌质
舌质淡红
舌质红,或有芒刺,暗红,或有有瘀斑
(1)舌苔
舌苔薄,白
舌苔黄,厚,腻
参考文献
[1]马融.中医儿科学[M].北京:
中国中医药出版社,2016:
78-81.
[2]王雪峰.中西医结合医儿科学[M].北京:
中国中医药出版社,2012:
107-110.
[3]江载芳,申昆玲,沈颖.诸福棠实用儿科学[M].北京:
人民卫生出版社,2015:
1280-1281.
[4]中华医学会儿科分会呼吸学组.儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识[J].中华实用儿科临床杂志,2015,30(17):
1304-1307.
[5]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].北京:
中国医药科技出版社,2012:
278-279.
[6]王雪峰,董丹,梁茂新,等.基于数据挖掘技术建立的儿童肺炎中医辨证规范量表的信度和效度研究[J].中国循证儿科杂志,2010,5
(1):
15-24.
[7]王雪峰,陈新林,马融,等.儿童肺炎病证结合疗效评价量表的信度效度分析[J].中华中医药学刊,2017,35(7):
1642-1646.
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- 肺炎喘嗽支原体肺炎中医临床路径及中医诊疗方案 肺炎 支原体 中医 临床 路径 诊疗 方案