加强医院内部管理.docx

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加强医院内部管理

关于进一步加强医院内部管理的有关规定

为保持医院可持续健康发展，加强医疗安全，规X医院内部管理，提升医院形象，以便更好的为全镇人民健康保驾护航。

根据医院实际，初步对医院部分科室设置和医务人员工作岗位做进一步明确，具体规定如下：

一、医院部门结构

根据目前医院实际情况和全院医务人员人才结构，可暂时划分为住院部、门诊部、护理部、公卫科、后勤部和院务管理委员会六大部门，各部门的职责和分工如下：

（一）、院务管理委员会：

其组成人员、职责和分工详见江油市新安镇中心卫生院文件（新卫发【2013】4号）关于调整院务管理委员会的通知。

（二）、住院部：

1、组成人员：

敬勇志、X良平、何春茂、徐彬、汤小涛、唐永、古小梅、李树颜、杨继红、索利梅等组成。

其人才结构包括外科、内科、妇产科、儿科、麻醉、理疗、中西医结合等专业技术人员。

2、职责：

负责全院的急诊急救，住院部病人的管理和全镇乡村医生的医疗业务培训和指导工作等。

3、具体分工：

根据江油市新安镇中心卫生院文件（新卫发【2012】3号）关于中层干部任、免、留的通知与医院目前工作实际情况，X良平同志任临床医疗部主任兼住院部主任，主要负责全院的急诊急救、住院部医疗业务和全镇乡村医生的医疗业务培训和指导工作等；敬勇志同志任医疗控制部主任，主要负责全院医疗质量控制、院感和病历管理工作等；何春茂同志任妇产科主任，负责妇产科日常工作；汤小涛任临床医疗部副主任兼住院部副主任，协助主任做好临床医疗业务工作，分管中医科、手术室和麻醉工作等。

X良平、敬勇志、唐永主要管理外科病人；李树颜主要管理内科病人；古小梅可管理内科和理疗科病人；唐小涛可管理外科、内科和理疗科病人；徐彬主要管理儿科病人；何春茂、杨继红主要管理妇产科病人；索利梅主要管理理疗科病人。

但根据住院部实际情况，住院部主任和护理部主任可酌情调整住院部医生分管住院病人。

（三、）门诊部：

包括门诊医生、药房、超声（B超、彩超和心电图）、检验科、放射、新农合和收费员等。

门诊医生：

包括行政办兼门诊医生李宗文、贾东铭、X杰；住院部兼门诊医生有敬勇志、徐彬、唐永、索利梅；退休返聘人员有陈荣全、唐忠林、王明宏。

（四）护理部：

1、组成人员：

邹菊华、X继和、徐启蓉、黄霜、唐霞、丁玲、唐荣莲。

2、职责：

负责全院医疗护理、急诊急救、手术室管理、病历质控与院感等工作。

3、具体分工：

根据江油市新安镇中心卫生院文件（新卫发【2012】3号）关于中层干部任、免、留的通知与医院目前工作实际情况，任命邹菊华同志为护理部主任，负责全院护理部全面工作，配合医疗部主任做好临床医疗工作，并协助医疗控制部主任做好病历质控、院感等工作；任命X继和同志为护理部副主任，协助主任做好全院医疗护理工作；徐启蓉、黄霜、唐霞、丁玲、唐荣莲等同志在护理部主任和副主任的领导下，做好护理日常工作。

（五）、公共卫生科：

1、组成人员：

贾东铭、徐彬、X涛。

2、职责：

负责基本与重大公共卫生、乡村一体化管理、预防保健、卫生协管与卫生宣教等工作。

3、具体分工：

详见江油市新安镇中心卫生院文件（新卫发【2012】3号）关于中层干部任、免、留的通知与江油市新安镇中心卫生院文件（新卫发【2013】4号）关于调整院务管理委员会的通知。

（六）、后勤部：

1、组成人员：

羊山贵、唐永、罗成坤。

2、职责：

（1）、为全院医疗提供必要的基本物质保障。

（2）、负责全院医疗设备、办公用具、水、电管理和维护。

（3）、定期检查院风院貌、全院清洁卫生并制定处罚措施。

3、具体分工：

详见江油市新安镇中心卫生院文件（新卫发【2012】3号）关于中层干部任、免、留的通知与江油市新安镇中心卫生院文件（新卫发【2013】4号）关于调整院务管理委员会的通知。

二、加强急诊急救的管理

（一）、报告制度：

1、对接警江油120急救分中心的，院前急救平均反应时间从接警或呼救到救护车出发时间，不超过5分钟，并尽快到达现场对伤（病）员进行医疗救治和转运。

同时必须严格遵守“三次信息”回复报告制度。

“三次信息”回复（即第一次为出车时，第二次为到达急救现场时、第三次为接回本院或转送其他医院后）均由出诊医生与时回复。

凡未严格按“三次信息”回复并给予通报的出诊医生每次给予10元处罚；若当月二次出现未按“三次信息”回复者，则每次按双倍处罚；若当月三次与以上出现未按“三次信息”回复者，则每次按成倍处罚；如一季度达5次以上者，除每次按成倍处罚外，并给予全院通报批评；一年累计达10次与以上者，由院长直接处理。

2、对出诊接诊、转诊的病人，出诊人员要严格按照江油120急救分中心相关要求，与时、规X、完整填写4本资料，即《江油市紧急救援急救病历本》、《江油市紧急救援急救病情告知书》、《江油市紧急救援值班记录本》与《江油市紧急救援救护车出车记录本》，前3本由出诊医生填写，后1本由出诊驾驶员填写。

在每月底检查发现未规X、完整填写者，每次每本扣罚10元。

3、对需要转诊转院的病人，经治医生必须首先向院领导（主要是分管医疗业务的副院长或医院支部书记）与时报告。

院领导应立即召集医疗会诊小组会诊，根据《江油市新安镇中心卫生院转诊转院审批单》的结论决定是否转诊转院。

但对于紧急情况下或处于危重的病人，应采取果断措施，实行一边紧急转院一边与时汇报等办法，但出诊人员回院后也要补填《江油市新安镇中心卫生院转诊转院审批单》。

4、凡转诊转院的病人，除实行与时报告制度外，出诊医生必须填写《江油市新安镇中心卫生院院前急诊急救代收费用明细单》，出诊护士必须填写《江油市新安镇中心卫生院急诊急救登记本》。

5、无论是转诊转院的病人，还是到上级医院做检查的病人，只要派出医院救护车，都必须《江油市新安镇中心卫生院院前急诊急救代收费用明细单》和《江油市新安镇中心卫生院急诊急救登记本》。

6、出诊人员所填写的《江油市新安镇中心卫生院转诊转院审批单》与《江油市新安镇中心卫生院院前急诊急救代收费用明细单》在交班后交由分管医疗业务的副院长处。

同时分管医疗业务的副院长必须随时督查《江油市新安镇中心卫生院急诊急救登记本》上的记录与《江油市新安镇中心卫生院院前急诊急救代收费用明细单》上的费用是否一致。

7、凡急诊急救所产生的院前代收费用，由医院安排专人在下月初到所产生费用的单位结上月所发生的费用，并与时回医院收费室交款，再由会计审核后供院长备查。

三、加强医疗质量管理

（一）、加强十六项医疗核心制度、十五项护理核心制度与强化“三基三严”训练。

1、建立行政查房制度：

（1）、目的：

a、传达并贯彻执行院领导有关医疗业务工作的精神指示。

b、总结上周医疗业务工作，包括取得的成绩、存在的问题与提出整改措施。

c、安排本周的医疗业务工作计划和任务。

（2）、时间：

定于每周一早晨上班时间准点（如遇逢场日下推周二）为行政大查房时间，由分管医疗业务副院长主持，必要时邀请院领导参加和指导工作。

（3）、参加人员：

要求住院全体医护人员（除正处于急诊急救与危重病人抢救中、正常休假、外出学习、出差以与由院领导安排其他事宜等外），任何人不得迟到、缺席。

若迟到在5分钟之内且一月内仅一次，可不予追究；若迟到在5--10分钟且一月内仅一次给予口头批评；若迟到在5--10分钟且一月达2次与以上者，以与迟到超过10分钟者，上报院领导严肃处理。

2、日常查房制度：

（1）、目的：

a、协助分管医疗业务副院长开展医疗业务工作。

b、主持住院部日常工作；定期参加住院部日常查房；组织对重危病人会诊、讨论和参与抢救工作；指导、帮助和培养住院医生开展医疗业务工作；协助护理部做好全院护理工作。

C、对不能解决的问题应与时汇报分管医疗业务副院长。

（2）、时间：

具体时间由临床医疗部主任兼住院部主任安排并主持工作。

（3）、参加人员：

要求在当天上班的住院部医护人员均参加。

对于无故迟到、缺席人员要给予相关处罚（具体处罚措施由临床医疗部主任兼住院部主任制定）。

（二）、严格执行国家基本药物制度，合理检查、合理用药、因病施治。

（三）、改善服务态度，转变工作作风，增进医患沟通，廉洁行医，努力构建和谐的医患关系。

（四）、根据处方书写标准，每季度随机抽查每位临床医生的处方30份进行点评，发现不合格处方（不规X处方、用药不适宜处方与超常处方）每X扣罚10元

（五）、根据《新病历书写基本规X》的要求，每季度随机抽查每位住院医生病历10份进行质量评分，甲级病历的可给予适当奖励,；乙级病历不奖不惩；丙级病历每份扣50元，并要求重写。

（六）、尽快启动门诊医生工作站和住院医生工作站，以迅速提高病历、处方书写效率和质量。

四、加强值班制度

根据医院目前医疗业务工作发展需要，全院值班可分为行政、医生、护士、药房、收费、医技科室与妇产科7个值班组。

各科室排班后，每月1日由医院统一在门诊部和住院部大楼一楼醒目处公布值班人员。

各值班人员实行24小时值班制度，并保持24小时通畅，否则在值班期间所发生一切不良后果将从重处罚。

（一）、行政值班

1、人员：

李宗文、贾东铭、X杰、羊山贵、X涛共5人，相互轮流值班。

2、职责：

负责安排和协调值班期间的各项工作（包括全院的医疗业务、急诊急救和安全生产，信访维稳等工作）

（二）、医生值班

1、人员：

X良平、敬勇志、汤小涛、唐永、徐彬、古小梅、李树颜共7人，分为一线和二线值班，每月具体人员值班由临床医疗部主任兼住院部主任X良平同志负责排班。

2、职责：

负责值班期间全院的医疗业务、急诊急救等工作。

（三）、护士值班

1、人员：

邹菊华、X继和、徐启蓉、黄霜、唐霞、丁玲、唐荣莲共7人，分一线和二线值班，每月具体人员值班由护理部主任邹菊华同志负责排班。

2、职责：

负责值班期间全院的医疗护理与急诊急救等工作。

（四）、药房值班

1、人员：

赵文琼、徐春华、卢雨虹共3人，相互轮流值班。

2、职责：

负责值班期间药房的管理、处方调配、发药以与门诊电梯的开、关等工作。

（五）、收费室值班

1、人员：

田梅、尹奕窘、索利梅共3人，相互轮流值班。

2、职责：

负责值班期间的收费工作。

（六）、医技科室与妇产科值班

1、人员：

陈蓉、陈敏、勾秦琴、万良江、雷新周共5人，可相互协调轮流值班，但紧急需要时须在15分钟之内赶回医院上岗。

2、职责：

|配合值班医生所必要的医技检查等工作。

（七）、妇产科值班：

1、人员：

何春茂、杨继红（休产假）共2人，由妇产科主任自行安排。

2、职责：

负责值班期间妇产科病人的急诊急救和处置等工作。

五、加强上、下班制度和考勤制度为确保医疗工作质量和工作正常运行，强化医院管理，健全内部监督约束机制，充分调动全院职工的自觉性、组织纪律性和工作岗位责任心，故需进一步加强医院上、下班制度和考勤制度。

（一）、作息时间安排：

夏秋季（5月1日至9月30日）：

上午：

8:

00--12:

00、下午：

逢场日为13:

00--17:

00、冷场日为14:

00--17:

00；冬春季（10月1日至次年4月30日）：

上午：

8:

30—12:

00、下午：

逢场日为13:

00--17:

00、冷场日为14:

00--17:

00。

（二）、严格考勤，加强监督和管理。

考勤人员必须在每天上班时间、上班中途和下班时间前30分钟进行巡视、查询和监督全院职工上下班情况。

1、凡检查脱岗在30分钟之内且未向院长或考勤人员请假汇报去向者，每次扣当月奖金20元；如每月累计达3次以上者，除每次扣当月奖金20元外，且每超1次按旷工半天处理。

2、凡检查脱岗在30分钟以上1小时之内且未向院长或考勤人员请假汇报去向者，每次扣当月奖金40元；如每月累计达3次以上者，除每次扣当月奖金40元外，且每超1次按旷工1天处理。

3、凡检查脱岗在1小时以上且未向院长或考勤人员请假汇报去向者，每次扣当月奖金50元外，且每次均按旷工半天处理。

4、每次早退虽向院长或考勤人员汇报去向，但每月累计早退不得超过3次。

否则超出的早退时间在1小时内，所超出次数每次按休假半天处理；超出的早退时间在1小时以上，所超出次数每次扣罚20元奖金。

5、对无正当理由一年内累计迟到、早退10-15次，无正当理由逾期不归或连续脱岗超过3天，或一年内累计超过7天的，年度考核确定为基本称职（合格）等次；对一年内迟到、早退累计15次以上，无正当理由逾期不归或连续脱岗超过5天，或一年内累计超过10天的，年度考核确定为不称职（不合格）等次；对病、事假累计超过考核年度半年的，不进行考核。

6、休假（包括值休假）必须实行事先报告制度。

凡冷场日休假未向考勤人员报告的，逢场日休假未向院长报告的（含无故超假不归、先休后请假），均按旷工处理；未经准假离开工作岗位或自行休假的，视为旷工。

旷工一天按扣罚3天所得工资计算。

如连续旷工超过7日，或1年累计旷工超过10日，除扣罚所得工资外，在年度考核时低聘一级技术职称；如连续旷工超过10日，或1年累计旷工超过20日，给予待岗或者解除聘用合同；对旷工或因公外出、请假期满无正当理由逾期不归连续超过15天，或者一年内累计超过30天的人员按有关规定予以辞退。

7、考勤人员必须客观公正，不能徇私舞弊，否则每发现一次给予被罚者的两倍处罚。