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外科学记忆

外科学

严仲瑜

chapter1无菌术

灭菌（物理）——杀灭一切活的微生物

消毒（化学）——抗菌杀灭病原微生物和有害微生物

不要求杀灭所有微生物

操作规则

灭菌有毒法（手术器械/物品）

高压蒸气法

煮沸法

火烧法

药物浸泡法

甲醛蒸气重熏法

刷手、臂上10cm

手术区消毒、切口周围15cm、清洁中心外，感染伤口，外内。

chapter2水电平衡

一、体液－水分＋溶质（电解质和非电解质）

体液平衡－合量分布组成处于相对恒定状态（动态平衡）

体液的合量：

成年男占体重60%，女性50%，儿童80%。

体液：

C内液（40%）

C外液（20%）——血浆5%，组织间液（15%（功能性C外液，无功能性C外液）

阳离子

毫克当量/升

阴离子

毫克当量/升

Ｎa＋

142

Cl－

103

K＋

5

H2g－

27

Ca＋

5

HPO4g2－

2

Mg＋

2

SO42－

1

二、体液平衡的调节（）

（一）水的平衡：

肾脏调节

（二）电解质的平衡调节

1、钠正常值142－145mmo1/L

摄入量（ml）

排出量（ml）

饮水1000~1500

尿1000~1500

食物中含水700

粪150

食物氧化生水300

皮肤蒸发500

呼吸350

总计：

2000~2500

总计：

2000~2500

2、钾

（1）98%在cell内

（2）cell外液中量少但重要3.5~5.5mmo1/L

（3）肾对K＋的调节能力很低

3、Cl－、HCO3－

（1）相互增减、代偿作用

（2）[HCO3－]为储碱，调节酸碱平衡

三、水、电的质代谢失调

（一）脱水（）

1、高渗性脱水（原发性脱水）

（1）缺水>缺钠血清Ｎa＋cell外液是高渗

（2）病因，大量出汗水分摄入不足

（3）体液容易变化，细胞内液

（4）临床表现（）

（5）治疗：

（1）饮水

（2）静入5%G或0.45%GS

2、低渗性脱水（慢性脱水，继发性缺水）

（1）缺钠＞缺水血清Ｎa＋cell外液低渗cell水肿

（2）病因：

①液体丢失②饮用大量白开水

（3）体液容量变化：

cell外液cell内液

（4）临床表现：

①早期130-140mmo1/L

②中期120-130mmo1/L

③重度〈120mmo1/L

（5）治疗：

①轻中度缺钠5%GNS200t+日需量2000t

②重度3%-5%Nacl

3、等渗性脱水（急性脱水，混合性脱水）

（1）外科最常用，失水二失钠，血清Na+,渗透压均在正常范围

（2）病因：

消化液大量丢失（肠梗阻、腹膜炎、呕吐）

（3）体液改变（）

（4）临床表现

（5）治疗：

平衡盐溶液3000、5000t

高渗

低渗

等渗

口渴

明显

无

轻度或明显

皮肤弹性

尚可

极差

差

粘膜

干燥

正常

干

脉膊

稍快或正常

极快

快

血压

可正常

低

低

尿量

极少

正常（晚期少）

少

（二）低钾白痕

1、血清钾＜3.5mmo1/L

2、病因：

（1）摄入不足——长期禁食

（2）损失过多——胃肠造瘘、呕吐、利尿剂和碱中毒

（3）分布异常——葡萄糖+胰岛素输入

3、临床表现：

（）

缺K+三联征

（1）神态淡漠，肌肉无力

（2）腹胀，肠鸣音减弱

（3）心音低沉，T波低平，U波

4、治疗：

（1）争取口服

（2）见尿补K+

补K+（3）浓度适宜

（4）滴入勿快

（5）控制总量

高钾血症

（1）血清K+＞5.5mmo1/L

（2）表现：

乏力软瘫、心搏缓、T波高尖

低钙血症（）

1、血钙＜2mmo1/L（8mg/dl）

2、病因：

急性胰腺炎，肠瘘，甲旁功能不全

3、N-M兴奋性↑口指尖麻木手足抽搦Chwsteksign（+）Trouseausign（+）

4、治疗：

补Ca2+

（一）酸碱平衡维持

正常血液弱碱性：

PH为7.35-7.45

1、血液缓冲系统：

Hco3-:

H2co3=20：

1

2、肺的调节：

CO2排出加快或减慢

3、肾的调节：

H+的排出（）

（二）代酸

1、病因：

腹膜炎、休克、肠瘘、肠梗阻等

2、表现：

呼吸深快，呼气带酮味、面部潮红、常伴脱水症状

3、治疗：

（1）纠正脱水

（2）CO2、CP＜35vol/dl、HCO3-＜10mmol/l时碱性

溶液静注（NaHco3、THAM）

（三）代碱（）

1、病因：

幽门梗阻，输入碱液，低K+血症，利尿药（低a－，低K＋碱中毒）

2、表现：

手足抽搐，碱性尿或反常性酸性尿

CO2CP游离G2+↓PH值HCO5

3、治疗：

输入NS，5%GNS，补K＋

（四）呼酸（）

呼吸道梗阻，肺气肿，肺炎，肺外伤，解决通气

（五）呼碱

过度通气或ARDS前兆，减少CO2排出，呼吸机

阴离子间障，PO43－3SO42－5

chapter3输血

自身输血（）

血液成分制剂：

血液成分制品

输血反应：

1、发热反应：

致热源引起，缓滴退热

2、过敏反应：

过敏体质，抗过敏

3、溶血反应：

血型不符

表现：

（1）输入10余ml以后，寒战，高热，呼吸困难，腰痛

（2）血红蛋白尿，少尿，无尿，急性肾衰

（3）溶血性黄疸（4）迟发性溶血，输血后1—2W

治疗：

停输，保肾（Hb溶解结晶，防肾小管栓塞）抗休克

chapter4休克（shock）

一、概念：

有效循环血容易组织血流不足cell代谢紊乱（）

cell功能受损

二、分类：

（一）低血容易性休克

出血性休克，失血性休克

（二）感性性休克高动力型（高排低阻型，暖休克）

低动力型（低排高阻型，冷休克）

三、常用指标：

存在休克SBP<90mmHg脉压<20mmHg

早期休克<30ml/h<休克纠正，少尿<400t/24h，无尿<100t/24h

中心静脉压（CVP），5~10cmH2O

CVP<5cmH2O,血容量不足，CVP>15cmH2O心功能不全

肺毛细血楔压（PCWP）

chapter5麻醉（anethesia）（）

心脑肺复苏CPRCPCR

chapter6肿瘤

一、发病：

肺、胃、乳、肝、肠—城市，胃、肝、肺、食、肠—农村

二、分类：

按组织学分化程度，有无浸润生长或转移

三、病因：

职业—石棉、放射、苯

生物因素—病毒、细菌（胃、肝、淋巴瘤、鼻咽）

生活方式—烟叶（肺、胰、膀胱、肾）、硝酸盐、真菌（胃、肝）、灰黄毒素、黄曲霉等。

四、指标：

碱性磷酸E（AKP）：

肝Ca、骨肉瘤，阻黄

LDH：

肝Ca及恶性淋巴瘤

癌胚抗原（CEA）：

结肠、胃、肺、乳Ca

2胚胎抗原（AFP）：

肝Ca，内胚胎瘤

chapter7外科营养

需要量能量：

104.6KJ（25KCal）/Kg.d

蛋白质：

18/kg.d~氮量0.15g/kg.d

（一）肠外营养（PN）葡萄糖

脂肪乳剂10%，脂乳含热量4.18KJ（1Kcal/ml）

复方氨基酸溶液

电解质、维生素、微量元素、复合营养液（3L袋）（）

并发症：

技术性：

血、气胸、空气栓塞

代谢性：

电解质紊乱，高血糖、低血糖

高渗性非酮性昏迷，血糖浓度＞40mmo/Ll

高渗性利尿：

水：

组织内血管内排出

cell脱水Ncell受提，昏迷

感染性：

导管感染

（二）肠内营养（EN）

符合生理过程、促进肝、肠粘膜功能

浓度：

24%供能4.18Kg（1kcal/ml）

输入：

口、鼻饲、空肠

并发症：

误吸，腹胀腹泻

适应症：

胃肠功能正常摄入不是者，胃肠功能不良，消化道瘘,胃肠功能正常，但其它脏器不正常。

Chapter8外感

脓毒症——有全身炎症反应表现，如体温呼吸、循环改变的外科感染

脓毒综合征——

全身炎性反应综征：

体温＞38℃或＜36℃心率＞90次/分

呼吸＞20次/分PaO2＜32mmng

WBC计数：

＞12×109/L或＜4×109/C

或未成熟粒cell＜10%

丹毒：

网状淋巴管炎（皮内）蜂窝织炎：

淋巴结炎疖痈等

破伤风：

破伤风杆菌、外毒素、注射毒素自动免役

临时治疗：

被动免疫TAT

临床症状：

全身症状、头晕、乏力

抽搐肌肉及顺序

Chapter9多器官功能不全综合征（）

（mlatipleoraandysfuntionsyndromeMODS）

心衰ARFARDS肺衰

外周循环休克、脑、胃肠、应激性溃疡

Chapter10烧伤（Burn）

严重性分度：

轻、中重度

烧伤面积估算：

新九分法、手掌法

烧伤深度：

I°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°烧伤

烧伤的病生：

1、渗出期（休克期）

2、感深期（伤后2—3周）

3、修复期：

I°、浅Ⅱ°自愈植皮融合修复

治疗：

体液疗法，伤后24h，1%Ⅱ°、Ⅲ°需补1.5ml/kg，BW晶胶=2：

1，另加基础水5%GDD200ml

Chapter11颈部疾病（）

一、甲状腺的应用解剖

二、甲状腺素的分泌和调节

三、甲状腺腺瘤

结节性甲状腺肿：

多发结节，小囊性变或囊内出血，甲状腺制剂有一定效用，手术适应症：

继发甲亢，恶变，压迫症状

四、甲状腺功能亢进

（一）主要症状：

（二）诊断：

T3、T4、TSH

（四）治疗；药物、放射性碘131，手术,术前准备口服碘剂。

硫氯嘧啶类药物、普奈洛尔（心得安）

手术单：

麻醉、颈丛、全麻、

手术中：

甲状腺外、内被膜间：

甲上A—紧贴甲（防喉上N）

甲下A—运离甲（防喉返N）

切除80~90%

合并症：

误咽—喉二N内声低—喉上N外支

声嘶—喉返N窒息

五、甲状腺Ca

乳头状腺Ca：

30—45y低恶

滤泡状腺Ca：

50y左右中恶

血行转移肺、肝骨33%，淋巴结转移10%

未分化Ca：

70y高恶

髓样Ca：

降钙素分泌cell→血钙↓

六、慢性淋巴性甲状腺类（乔本氏病Hashimoto甲状腺炎）

自身免疫病：

30—50岁

诊断：

抗甲状腺球Pr抗体（TG）抗甲状腺微粒体抗体（TM）

治疗：

除外并存恶性病变，包括淋巴瘤，长期服用甲状腺制剂有效。

七、甲状旁腺元进（）

反馈调节

Ca2+↓　　　　　Ca2+↑

甲状旁腺素（PTH，升钙素）刺激↑　　　　抑制↓

抗甲状旁腺素（降钙素）抑制↓　　　刺激↑

原发性甲旁亢：

单发腺瘤80%，旁腺Ca1%

多发性增生12%

临床表现：

尿路结石——碱性尿，钙盐结石

骨质疏松——脱钙

手术切除肿瘤，增生时留1/4

Chapter12乳腺疾病

急性乳腺炎

（一）病因：

乳汁淤积——吸乳细菌入侵——皮损，乳头凹陷

（二）治疗：

使用药物

禁用：

2.乳腺囊性增生病与乳Ca鉴别，除外恶变，雌H拮抗

3.乳腺纤维腺瘤15←20—25y→30＋

4.乳管内乳头状瘤，40—45y，恶变率6—8%

5．乳腺Ca：

局部，Cooper1ig，“酒窝征*”

淋巴质堵塞：

“桂皮征”

淋巴引流:

月国窝→锁骨下→锁骨上

胸骨旁

乳房间

深组→肝（腹直肌鞘，肝镰状韧带）

血行转移，肺骨肝

发病：

45-55Y城市女性首位

体检：

诊断：

钼靶、针吸、冷冻（）

TNM分期：

0-2cm-5cmT0T1T2

只要有淋巴结转移，即为II期

类性乳Ca：

先放疗再手术

治疗：

趋势，改良根治术+综合治疗

保乳，前哨啉巴结

内分泌：

ER、PR三苯氯胺2年以上

chapter13腹外疝

一、病因：

腹壁强度降低，

腹内压上升，咳嗽，便秘、排尿困难三大因素

腹水、妊娠等

二、解剖：

疝囊、颈、体,疝环、直疝三角

三、类型：

易复型，难复型，嵌顿型，绞窄型

滑动疝、肠壁疝、逆行性嵌顿疝，Litter疝（Meckell憩室）

四、鉴别：

直疝、斜疝：

（40-50y以上的多产妇）

五、治疗：

非手术－1岁以内，体弱者，疝带

手术治疗趋势：

BassiniShouldiceMcvay成形术

无张力腹腔镜

嵌顿疝的治疗：

无绞窄－还纳，防止肠道梗阻

有绞窄－切除

Chapter14腹部损伤（abslominalinjury）

锐器伤－是否穿透腹壁，决定是否开腹

钝器伤－首先是诊断

实质性脏器空腔性脏器

诊断：

实验室－WBCHb淀粉E

X-ray－气体

治疗：

脾一切结肠－造瘘肝－缝小肠－缝切吻

胰－缝切，引流

Chapter15肠梗阻（intestinalobstmcfion）

肠内容物不能顺利通过肠道

病因：

（一）机械性肠梗阻：

1、肠腔填塞，息肉肠套叠、胆石、粪块、粪石

2、肠本身病变肿瘤闭锁

3、肠外的压迫：

粘连、疝、肿瘤

发病机理：

单纯性肠梗阻

完全性肠梗阻

绞窄性肠梗阻

高位、中位、低位梗阻

闭袢性肠梗阻

诊断：

（1）症状：

腹痛，腹胀，呕吐，停止排便排气

（2）要求：

有无梗阻？

机械性或麻痹性单纯性或绞窄性

高位或低位完全或不完全原因：

（3）体征：

手术麻痹、蠕动波、嵌顿疝、腹痛、压痛、肠鸣音、直肠指诊

（4）影响学：

①气液平面②环状皱襞，结肠袋，中心或四周

（3）机械性或麻痹性（4）环状套叠、弹簧状，杯状套叠（5）肠扭转

（二）绞窄性肠梗阻（）

持续阵发加重的腹痛，腹胀不对称，WBC计数↑

发现血性液：

呕吐物排出物或腹腔穿刺液

X线不是弧立，肿大的肠袢

治疗：

（1）胃肠减压

静脉输液：

纠正水、电解质紊乱

（2）手术方式：

粘连切除或松解

梗阻肠道远端吻合

肠道造瘘

（三）粘连性肠梗阻：

手术，炎症或创伤史

多为单纯性，少数为狭窄性的

（四）肠套叠：

腹痛，血便、肿块X线弹簧状、杯口状

（五）肠扭转：

多见于青壮年伴饱食后运动史

乙状结肠扭转多见于老年，多有便秘

X线鸟嘴样

多需手术治疗，非手术疗法，可试行结肠扭转

肠膜A梗塞症状体征不明显，但WBC↑↑

蛔虫性肠梗阻：

好发于儿童，腹胀不明显，腹肌不紧张

Chapter16门静脉高压症

一、解剖生理：

13-24cmH2o

门V和腔V的交通支有4支：

二、病理：

90%肝类后肝硬化

脾肿大，脾亢－全血（WBCPTC↓）

交通支扩张－胃底下曲张V出血

腹水门V高压↑，淋巴生成↑、毛细血管滤过压↑

低Pr白症、胶体渗透压↓

醛固酮↑

肝功能分级（Child分级）

ABC

白清（白pr）>3530-35<30反应最低近情况

腹水无少易控多难控

三、治疗：

（1）消化道出血最常见的并发症

手术治疗：

分流术和断流术

断流-不影响入肝血流分流—降低门V压

Chapter17肝ca（HCC及继发二种）

肝区症状：

AFP≥400ug/LBUS（B超）

肝切除肝A灌注化疗－栓塞疗法

Chepter18胆道疾病

解剖生理：

胆囊三角（Calot三角）

MRCP可显示整个胆道系统的影响

PTC经皮肝胆道造影

PTCD经皮肝胆道引流

一、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）

Charcot’s三联征：

上腹剧痛，寒战高热，黄疸

Reyonld’s五联征：

三联+休克+神经精神症状

胆囊管结石压迫胆总管Mirizzi综合症

↓↓

胆囊炎胆管炎、黄疸←嵌入肝总管

二、胆囊Ca

（一）病因：

1、胆囊结石－70%－98%并存

2、肿瘤样息肉－胆囊息内样病变之一

（1）肿瘤性息内－腺瘤，腺ca

（2）非肿瘤性息肉:

炎性息肉,胆固醇息肉

（二）临床表现：

1、胆囊炎或结石样症状2、影像学

（三）治疗：

手术切除

颈后差，1年存活率，结石息内，瓷化胆囊处理

三、胆管ca：

肝门胆管ca：

上1/3段占50-75%

中、下各占10-20%

临床表现：

无痛性黄疸

皮肤巩膜黄染瘙痒

治疗：

切除：

上段不易切姑息－解除梗阻

Roax－en－yU形管介入支架管

Chepter19胰腺疾病：

解剖生理：

共同通道－85%主胰管与胆总管汇合开口于十二指肠乳头

胆结石、蛔虫、乳头水肿→胰腺炎

外分泌－消化E内分泌－胰岛素

一、急性胰腺炎

（一）梗阻－胆石共同开口，饮酒

抑制－胆汁,十二指肠液逆流入胰腺,胰液外溢,胰原激活

（二）病理：

血淀粉E：

500u/dl

尿淀粉E：

300u/dl

（三）表现重症胰腺炎－血性腹水，休克酸中毒

WBC>16×107/C血糖↑>11.1mmo1/l血钙↓<1.87mmo1/l

（四）治疗：

非手术治疗－生长抑素，胃肠减压，禁食

手术治疗－

（1）合并感染

（2）胆源性胰腺炎

并发症：

胰腺假囊肿、胰腺脓肿

↓↓

慢慢吸收手术

二、胰腺内分泌瘤（）

（一）胰岛素瘤：

95%为良性，whipple三联症：

禁食后低血糖，补充葡萄糖后缓解，血糖<2.8mm（50mg/dL）

手术切除

（二）胃素瘤卓一艾氏综合症（ZoUinger－EllisonSyndrome）

顽固性腹泻与溃疡

部分肿瘤可分布在胰腺外

Chapter20血管疾病

一、血栓闭塞性脉管炎（Buergen病）

（一）病因:

吸烟、寒冷、性h

（二）症状：

患肢怕冷，温度低，皮苍白

间隙跛行－肢体,疼痛

足背，胫后a搏动弱－消失

踝肱指数－动脉压之比N>1.0>0.5<1缺血

二、下肢静脉曲张

TrendelenburgTest（大隐V瓣通畅试验）:

Ⅰ°:

韧带,瓣膜功能Ⅱ°<30°充盈,交通瓣膜功能

PerthesTest（深V通畅试验）运动后浅V状况

PrattTest判断交通支瓣膜功能

Chepter21动脉瘤

腹主a瘤周围a瘤，假性a瘤（夹层a瘤）

Chapter22上道化道出血

（一）病因：

胃十二指肠溃疡门脉高压症出血性胃炎胃癌胆道出血

（二）诊断：

临床辅检，选择性a造影

（二）治疗：

肠胃ca