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完全缓解的成人PhALL临床路径
完全缓解的成人Ph-ALL临床路径
(2016年版)
一、完全缓解的成人Ph-ALL临床路径标准住院流程
(一)临床路怪标准住院日为21~28天内。
(二)进入路怪标准。
1.第一诊断必须符合成人Ph■急性淋巴细胞白血病(ALL)疾病编码(ICD10:
C91.000)的患者。
2.经诱导化疗达完全缓解(CRX
3.当患者同时具有其他疾病诊断、在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程的实施时,可以进入路径。
(三)完善入院常规检查需2天(指工作日)所必须的检查项目。
1.血常规、尿常规、大便常规;
2.肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查;
3.胸片、心电图、腹部B超;
4.发热或疑有某系统感染者可选择:
病原微生物培养、
影像学检查;
5.骨髓涂片或/及活检(必要时X微小残留病变检测(有条件时);
6.复查治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查;
7.患者及家属签署以下同意书:
授权书、化疗知情同意书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、输血知情同意书、静脉插管知情同意书。
(四)治疗开始于入院第3天内。
(五)治疗方案。
1.早期巩固强化化疗
1CAM:
CTX:
750mg■m-2-d-1,第1天,第8天(美司钠解救);
阿糖胞昔(Ara-C):
100mg■m-2-d-1(分2次),第1-3天,第8-10天;
疏瞟哙(6-MP):
60mg■m-2•d-1,第1〜7天。
血象恢复后(白细胞邛X109/L,血小板>50x109/L)行预防性三联鞘注1-2次。
2大剂量甲氨蝶哙(HD-MTX)+L-asp:
MTX3.0g•m-2■d-1,第1天;行三联鞘注1次。
L-asp6000IU-m-2-d-1,第3、4天。
3MA方案:
米托蔥酿(MTZ)6〜8mg-m-2•d-1,静滴,第1~3天。
阿糖胞昔(AraC)0.75g・m,q12h,静滴,第1〜
3天。
2.晚期巩固强化化疗
1VDCD或VDLD方案:
长春新碱(VCR):
1.4mg•m・2•d-1,最大剂量不超
2mg/次,第1、8、15.22天。
柔红霉素(DNR):
40mg-m-2-d-1,第1~3天。
环磷酰胺(CTX):
750mg-m-2-d-1,第1、8天或
左旋门冬酰胺酶(L-asp):
6000IU-m・2,第"、
14.17、20、23和26天。
地塞米松(DXM):
8mg•m-2•d-1,口服或静注,第1-7天,第15-21天。
血象恢复后(白细胞邛X109/L,血小板>50x1Q9/L)行三联
©COATD方案:
CTX750mg•m-2-d-1,第1天(美司钠解救);
VCR1.4mg■m-2■d-1,最大剂量不超过2mg/每次,第1天;
Ara-C100mg-m-2-(分2次),静滴,第1〜7天;
替尼泊昔(Vm26)100mg■m-2■d-1,第1~4天;
地塞米松(DXM)6mg•m-2•d-1,口服或静滴,第1〜7天。
血象恢复后(白细胞邛x109/L,血小板>50x109/L)行三联鞘注1-2次。
③大剂量甲氨碟哙(MTX)+L-asp
MTX3.0g•m-2•d-1,第1天;行三联鞘注1次。
L-asp6000IU-m-2-d-1,第3、4天。
4TA方案:
替尼泊昔(Vm26)100mg•m-2-d-1,第1〜4
天;
阿糖胞昔(A®C)100mg■m-2-d-1(分2次),
静滴,第1~7天。
血象恢复后(白细胞邛X109/L,血小板>50x109/L)行三联鞘注1-2次。
3.维持治疗
每月1个疗程,直到缓解后3年。
每6个月给予1次强化治疗。
维持治疗期间每3个月复查骨髓细胞形态及微小残留病检查。
维持治疗方案:
MM方案(根据血像和肝功能调整用量和用药时间)
6-MP60mg-m-2-d-1,晚服,第1〜7天。
MTX20mg-m-2-d-1,口服,第8天。
维持治疗期间的强化治疗方案:
MOACD方案
米托蔥酿(MTZ)6~8mg•m-2■d-1(5mg/支),静滴,第1-2天。
VCR1.4mg•m-2■d-1,最大剂量不超过2mg/每次,第1天;
阿糖胞昔(AraC)100mg-m-2-d-1(分2次),静滴,第1~5天。
CTX600mg•m-2-d-1,第1天;
地塞米松(DXM)6mg•m-2•d-1,口服或静滴,第1-7天。
4.中枢神经系统白血病(CNSL)预防治疗
任何类型的成人ALL均应强调CNSL的早期预防。
包括
注12次,高危组16次。
①三联鞘注:
三联鞘注是CNSL的预防及治疗的主要方
式。
病程中未诊断CNSL的低危组患者总共应完成12次鞘注,高危组为16次。
诱导治疗后期血像恢复后(中性粒细胞>1x109/L,血小板>50x109/L,外周血无原始细胞)应进行首次腰穿及三联鞘内注射,并行脑脊液常规、生化和流式细胞术白血病细胞分析。
2预防性头颅放疗:
拟行HSCT者移植前不建议行颅脑放疗预防CNSLo非移植患者中,18岁以上的高危组患者或35岁以上的患者,可在缓解后的巩固化疗期间进行预防性头颅放疗,照射部位为单纯头颅总剂量1800〜2000cGy,分次(10~12次)完成。
18岁以下患者一般不建议预防性头颅放疗。
3CNSL治疗:
确诊为CNSL者,建议先行腰穿鞘注治疗。
应每周鞘注2次直至症状体征好转、脑脊液检测正常,此后每周1次、连续4〜6周。
也可在鞘注化疗至脑脊液白细胞数正常、症状体征好转后再行放疗(头颅+脊髓),头颅放疗剂量为2000〜2400cGy,脊髓放疗剂量为1800〜2000cGy,分次(10~12次)完成。
进行过预防性头颅放疗的原则上不再进行二次放疗。
5.巩固治疗结束后的随访监测治疗
患者维持治疗期间定期检测血象、骨髓形态、染色体、
BCR/ABL融合基因及流式残留病检测,每3月复查一次。
(六)治疗后恢复期复查的检查项目:
1.血常规、肝肾功、电解质。
2.脏器功能评估。
3.骨髓检查(必要时X
4.微小残留病变检测(必要时>
(七)化疗中及化疗后治疗。
1.感染防治:
发热患者建议立即进行病原微生物培养并
使用抗生素经验性抗细菌治疗;根据疗效和病原微生物培养结果合理调整抗生素治疗。
建议给予抗真菌预防。
有侵袭性真菌感染时应及时给予抗真菌治疗。
2.脏器功能损伤的相应防治:
止吐、保肝、抑酸、水化、碱化、防治尿酸肾病(别瞟哙醇)等。
3.成分输血:
适用于Hb<80g/L,PLT<20>d09/L或有活动性出血患者,分别输浓缩红细胞和单采血小板;若存在
DIC倾向则PLT<50x1Q9/L即应输注血小板。
有凝血功能异常的患者,输注相应血液制品。
纤维蛋白原<1.5g/L时,输注新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。
必要时给予肝素抗凝、抗纤溶治疗。
有心功能不全者可适当放宽输血指征。
4.造血生长因子:
诱导治疗骨髓抑制期可给予粒细胞集落刺激因子(G-CSF>
(八)出院标准。
1.—般情况良好。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
(九)有无变异及原因分析。
仁治疗中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者进行
相关的诊断和治疗,可能延长住院时间并致费用增加。
2.若治疗过程中出现CNSL,退出此路径,进入相关路径。
3.治疗期间髓内和/或髓外复发者退出此路径。
二、完全缓解的成人Ph-ALL临床路径表单
适用对象:
第一诊断为成人Ph-急性淋巴胞白血病达CR者(ICD10:
C91.000)拟行缓解后
续化疗
患者姓名:
性别:
—年龄_门诊号:
住院号:
住院日期:
年月曰岀院日期:
年月曰标准住院日21天内
时间|住院第1天|住院第2天
主要诊疗工作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开化验单
□上级医师查房与化疗前评估
□患者家属签署授权书、输血同意书、卄穿同意书、腰穿同意书、静脉插管同意书
□上级医师查房
□完成入院检查
□朴穿(骨髓形态学检查、微小残留病变检测)
□腰穿+鞘内注射
□根据血象决定是否成分输血
□完成必要的相关科室会诊
□完成上级医师査房记录等病历书写
□确定化疗方案和日期
重要医嘱
长期医嘱:
□儿科血液病护理常规
□饮食:
◎普食◎其它
□抗生素(必要时)
□其它医嘱
临时医嘱:
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查
□胸片、心电图、腹部B超
□头颅、颈胸部MRI或CT、脊柱侧位片、脑电图、血气分析、超声心动(视患者情况而立)□复查治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检査
□静脉插管术(有条件时)
□病原微生物培养(必要时)
□输血医嘱(必要时)
□其它医嘱
长期医嘱:
□患者既往基础用药
□抗生素(必要时)
□其它医嘱
临时医嘱:
□骨穿(需要时)
□骨髓形态学、微小残留病检测、ABL激酶突变检测
(有条件并需要时)
□腰穿,鞘内注射(具体剂量见住院流程)
□脑脊液常规、生化、细胞形态
□输血医嘱(必要时)
□其它医嘱
主要护理工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□宣教(血液病知识)
病情变异记录
□无□有,原因:
1、
2、
□无□有,原因:
1、
2、
护士
签名
医师签名
时间
住院第4-20天
出院日1
主要诊疗工作
□上级医师査房,注意病情变化
□住院医师完成常规病历书写
□复查血常规、肝肾功、电解质、凝血功能
□注意血药浓度监测(必要时)
□注意观察体温、血压、体重等,防治并发症
□成分输血、抗感染等支持治疗(必要时)
□造血生长因子(必要时)
□上级医师查房,确定有无并发症情况,明确是否出院
□完成出院记录、病案首页、岀院i正明书等,向患者交代出院后的注意事项,如:
返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等
重
要医嘱
长期医嘱:
□洁净饮食
□抗感染等支持治疗
□其它医嘱临时医嘱:
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质
□输血医嘱(必要时)
□G-CSF5ug・Kg"・d_1(必要时)
□血培养(髙热时)
□出现感染时,各种体液或分泌物病原学检査及相关影像学检査需多次重复□血药浓度监测(必要时)
□静脉插管维护、换药
□腰穿,鞘内注射(具体剂量见住院流程)
□脑脊液常规、生化、细胞形态
□其它医嘱
出院医嘱:
□出院带药:
□定期门诊随访
□监测血常规、肝肾功、电解质等
主要
护理
工作
□随时观察患者情况
□心理与生活护理
□化疗期间嘱患者多饮水
□指导患者办理岀院手续
病情变异记录
□无□有,原因:
1、
2、
□无□有,原因:
1.
2、
护士签名
医师签名
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