诊断学案例分析.doc
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诊断学案例分析.doc
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患者,男,50岁,农民。
近一个半月来乏力、不适和腹胀;最近十天皮肤瘙痒,皮肤及眼睛发黄。
20年前曾经患肝炎。
没有进行系统检查和治疗。
体检:
T37.8,R24次/分,P86次/分,BP110/68mmHg。
一般情况较差,消瘦,面部及上胸部可见蜘蛛痣,皮肤巩膜黄染;腹部膨隆,肝脾触诊不满意;心肺无明显异常。
实验室检查
血液检查:
RBC3.8X1012/L;Hb99g/L;HCT0.37;WBC14.5X109/L;St0.07,
Sg0.75,L0.15,M0.03;
腹水检查:
癌细胞(+)
临床生化检查:
TP50g/L,A20g/L,G30g/L;ALT243U/L,AST186U/L,ALP470U/L,GGT98U/L,STB180mmol/L,CB85mmol/L
免疫学检查:
HBsAg(+),HBsAb(-),HBeAg(+),HBeAb(-),HBcAb(+),AFP(+)
问题:
1结合病史及临床检查,应该考虑为哪方面的疾病?
2根据临床症状和体征以及实验室检查结果(分析有意义的检查结果)得到初步诊断是什么?
依据如何?
3你认为还需要增加哪些实验室检查项目?
1根据病史:
患者20年前曾患肝炎。
近一个月出现了,皮肤及眼睛发黄、蜘蛛痣、腹部膨隆等症状。
应考虑肝胆系统疾病。
2.①皮肤瘙痒,皮肤及眼睛发黄是肝细胞性黄疸的症状
②面部及上胸部可见蜘蛛痣,皮肤巩膜黄染(可能是肝细胞黄疸,由癌肿压迫或侵犯胆管并发胆道感染,也可能是阻塞性黄疸由肝门淋巴结肿大压迫胆道),腹部膨隆,肝脾触诊不满意,门脉高压征,提示肝硬化或者肝功能大部分损伤或者肝癌
③红细胞降低,由于慢性肝炎引起贫血,慢性感染和炎症也会引起贫血
④血红蛋白下降,由红细胞下降引起
⑤白细胞增多,癌肿压迫或侵犯胆管并发胆道感染
⑥腹水检查,癌细胞阳性,说明有癌肿存在,更加强了肝癌的可能性
⑦血清总蛋白减少,白蛋白减少,由于腹水引起,肝脏损伤,合成蛋白质减少
⑧ALT升高,反映肝细胞损伤
⑨AST升高,ALP升高,ALP升高(肝癌,肿瘤细胞产生ALP,炎症刺激产生ALP),GGT升高提示肝内胆道阻塞,CB升高,由于胆道阻塞而反流入血
⑩免疫学检查呈现大三阳,提示肝炎病毒持续存在,甲胎蛋白阳性,提示肝癌初步诊断肝癌
3.还需要增加的试验检测项目有:
1)AFP
2)超声显像,查肝癌细胞(声晕,结节中结节)
3)CT(动态增强扫描,非动态扫描)
4)磁共振成像MRI
病例分析:
患者女性,25岁,因面色苍白、头晕、乏力1年余,加重伴心慌1个月来诊。
1年前无明显诱因头晕、乏力,家人发现面色不如从前红润,但能照常上班,近1个月来加重伴活动后心慌,曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详),给硫酸亚铁口服,因胃难受仅用过1天,病后进食正常,不挑食,二便正常,无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。
睡眠好,体重无明显变化。
既往体健,无胃病史,无药物过敏史。
结婚半年,月经初潮14岁,7天/27天,末次月经半月前,近2年月经量多,半年来更明显。
查体:
T36℃,P104次/分,R18次/分,Bp120/70mmHg,一般状态好,贫血貌,皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴结不大,巩膜不黄,口唇苍白,舌乳头正常,心肺无异常,肝脾不大.
化验:
Hb60g/L,RBC3.0´1012/L,MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5´109/L,分类:
中性分叶70%,淋巴27%,单核3%,plt260´109/L,网织红细胞1.5%,尿蛋白(-),镜检(-),大便潜血(-),血清铁50mg/dl。
问题:
1.请给出可能的诊断和诊断依据。
2.需要鉴别诊断的疾病
3.该病人需做的进一步检查项目以及这些项目选取的原因
1答:
可能的诊断有:
血清铁减低:
①铁缺乏:
缺铁性贫血;
②慢性失血:
月经过多、消化性溃疡、恶性肿瘤、慢性炎症
③摄入不足:
a.长期缺铁饮食,b.生长发育期的婴幼儿、青少年,生育期、妊娠及哺乳期的妇女
2本病患者特征:
1)青年女性,起病慢
2)以面色苍白,头晕,乏力为主要临床表现
3)有长期慢性失血(月经过多)史
4)铁代谢检查示血清铁下降
鉴别诊断:
(1)珠蛋白合成障碍性贫血即地中海贫血,属于遗传性疾病,有家族史,血涂片中可见多数靶形红细胞,血红蛋白电泳异常,该病属于溶血性贫血,有脾大,黄疸,网织红细胞升高,血清铁,转铁蛋白饱和度和骨髓可染铁均增多。
4慢性感染性贫血,可呈现小细胞正色素或小细胞低色素性改变,血清铁降低,总铁结合力降低或正常,血清铁蛋白可能增高,属铁失利用性贫血,骨髓中铁粒幼红细胞数量减少,但骨髓外铁增加。
(3)铁粒幼细胞贫血,为铁失利用性贫血,由于线粒体合成血红素功能障碍所致。
,非血红素在线粒体内过量存积,由于线粒体环核分布,所以骨髓铁染色幼红细胞内显示粗大的铁颗粒环核排列,铁粒一般在六粒以上,这种环形铁粒幼细胞大于百分之15既有诊断意义,血清铁及铁蛋白增高,而总铁结合力降低,与缺铁性贫血显然不同,血涂片中可同时发现正细胞正色素及小细胞低色素性红细胞
3根据血红蛋白浓度,红细胞计数,红细胞比容低于正常最低值,其中以血红蛋白浓度最为重要。
血红蛋白在30~60g/l为重度贫血,根据该患者临床症状和实验检测结果,重度贫血诊断成立。
但贫血不是一种独立的疾病。
还需做病因诊断:
1)根据该患者红细胞形态学特点mcv小于80fl,mchc小于百分之32.可初步判断为缺铁性贫血
2)根据贫血的病因及发病机制分类有红细胞生成减少,破坏过多,失血性,该患者有长期经血量增多史。
为失血性贫血。
进一步检查:
(1)骨髓检查+铁染色
(2)血清铁蛋白,总铁结合力(3)妇科检查,包括B超,必要时刮诊
骨髓象:
骨髓增生活跃,粒红比例降低,红细胞系统增生明显活跃。
中幼红细胞比例增多,体积比一般的中幼红细胞略小,边缘不整齐,胞浆少,染色偏兰,核固缩似晚幼红细胞,表明胞浆发育落后于核,粒系细胞和巨核细胞数量和形态均正常。
骨髓铁染色:
用普鲁土兰染色可见骨髓含铁血黄素阴性(正常为+~++),铁粒幼细胞阴性或减少(正常为20%~90%)。
血清铁蛋白:
铁蛋白是体内储存铁的一种形式,血清铁蛋白也可以起到运铁的作用,通常1ug/L代表体内有储存铁8mg,故血清铁蛋白的测定是估计骨髓铁贮存状态的一种敏感的方法,血清铁蛋白正常值为100±60ng/ml),缺铁性贫血时小于15ug/L(15ng/ml)。
总铁结合力:
亚铁嗪显色法男性50~77μmol/L,女性54~77μmol/L。
升高多见于各种缺铁性贫血。
B超:
B超比较适用于肝、胆肾、膀胱、子宫、卵巢等多种脏器疾病的诊断。
可用以排除女性子宫卵巢的病变而确诊缺铁性贫血。
分段诊刮:
诊断性刮宫的一种,指操作时先刮颈管再刮宫腔,将刮出物分别送病理检查,适用于诊断子宫颈癌、子宫内膜癌及其他子宫恶性肿瘤,并可了解癌灶范围。
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