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外科整理
第一章绪论无菌术以及围手术期处理
第一部分无菌术
1、如何理解无菌术?
无菌术:
无菌术是临床医学的一项基本操作技术,是针对微生物、及感染途径所采取的一系列预防措施。
包括灭菌、消毒方法、操作规则和管理制度。
(1)灭菌:
指杀灭一切活的微生物。
(2)消毒:
指杀灭病原微生物和其他有害的微生物,不要求杀灭所有的病原微生物(芽孢)。
(3)无菌原则:
是对已灭菌与消毒的手术物品、器具、人员,在无细菌污染的前提下,按规定操作程序行使的法则,达到无菌污染的目的。
是所有的参加手术的人员必须认真执行的规章。
(4)无菌管理制度:
是医务工作者和手术者根据灭菌、消毒等无菌技术操作,从实践中制定出的严格、有效和必须遵循的各项管理制度。
2、手术人员如何做好手术前洗手、穿手术衣以及戴无菌手套?
(1)肥皂水刷手法
①术者先用肥皂作一般洗手,再用无菌刷蘸肥皂水刷洗双手和双臂。
从指尖到肘上1Ocm处,两臂交替刷洗,特别注意甲缘、甲沟、指蹼等处的刷洗。
刷完一次后用清水将肥皂水冲干净(手指朝上、肘朝下姿势)。
共刷洗三遍,共需时10分钟。
用无菌毛巾从手到肘上10cm擦干,擦过肘上的毛巾不能再擦手部。
②将手和前臂浸泡在70%酒精内5分钟,浸泡范围应达肘上6cm处。
③浸泡液除酒精外,还有1:
1000苯扎溴铵和1:
2000氯已定溶液等几种。
此时刷手时间可缩短为5分钟。
浸泡前需特别注意冲净手臂上的肥皂,以免影响溶液的杀菌能力。
这种溶液在使用40次后即需弃去,重新配制。
④手臂浸泡消毒完成后,保持手部朝上的姿势,准备穿手术衣及戴手套。
此时手臂不能再接触未经消毒的物品。
(2)穿无菌术衣的步骤。
将手术衣抖开,提起衣领两角,将衣服轻轻抛起,两手插入袖内,两臂前伸,由助手协助穿上。
稍弯腰,双手交叉将下垂腰带以小指勾起后递向背后,助手在身后将系带系紧。
注意:
注意衣服外面不能直接用手触摸或触到其他物品。
此时背部、腰部以下、肩部以上应视为有菌区,不能接触。
(3)戴无菌手套的步骤
未戴手套的手不能触到手套表面,只能接触手套口的向外翻折部分。
先用左手捏住手套翻折部,右手插入右手套内:
再用已戴好手套的右手指插入左手套的翻折部,帮助左手插入左手套内,注意此时的右手不能再触及左手皮肤。
将手套的翻折部翻回盖住衣袖口。
用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉。
(4)连续手术时更换手术衣和手套:
①如果前一个手术为无菌手术,手套无破损,手术衣也未被污染湿透,需要继续施行下一个手术,应更换手术衣和手套,不必重新刷手,用消毒灭菌剂再擦涂双手和手臂,再穿无菌手术衣和戴手套。
②更衣方法:
先由巡回护士解开衣带,将手术衣自背部向前反折脱去,同时使手套腕部反折于手上;接着,本人用左手捏住右手的手套边缘,将右手的手套脱去;再用右手指伸入左手掌部,将左手手套推下脱去。
总之,脱手套时,不应使手套外面接触皮肤。
③若前一台手术为污染性或感染性手术,或者本人手套已破损,或者手术衣已被湿透,应重新洗手、再穿手术衣。
3、病人手术区域皮肤消毒的注意事项?
①2.5%~3%碘酊涂擦皮肤,待干后70%酒精涂擦二遍。
②0.5%碘尔康或0.1%新洁尔灭涂擦二遍。
③0.75%吡咯烷酮碘消毒,同时可应用于婴儿、面部、口腔、肛门、外阴部的消毒。
因此消毒液刺激性小,作用持久。
④植皮时供皮区可用70%酒精涂2~3次。
⑤一般消毒顺序为从手术区向外周皮肤涂擦。
而对于肛门、外阴部及感染处的消毒,先涂擦外周,后涂擦肛门、外阴部及感染处。
一旦接触污染部位的药液纱布,不应再返回清洁部位。
⑥消毒范围为距手术切口15cm以上。
如手术有延长切口的可能,则应事先相应扩大皮肤消毒范围。
4、如何理解无菌原则?
十大规则:
人人遵守,若有违反,必须纠正。
1、穿无菌衣戴手套后手不能接触①背部②腰部以下③肩部以上④手术台边缘以下布单。
2、不可在背后传递物品、器械。
落至无菌巾或手术台边以外器械不能拾回再用。
3、手套破损或污染,应及时更换手套,前臂、肘部触到有菌区应更换无菌衣或加套无菌袖套。
4、同侧人员调换位置时,应先退后一步,背靠背转身,以防触及对方背部不洁区。
5、手术开始、结束均要清点器械,敷料,数量无误后再关切口。
6、切口边缘应以无菌大纱布垫,用巾钳或缝合固定保护,也可粘贴无菌塑料薄膜保护。
7、作皮肤切开或缝合前需用70%酒精再消毒皮肤一次。
8、切开空腔脏器前要用纱布护垫保护周围组织,防止或减少污染。
9、参观人员不能站得太高、靠得太近、来回走动,以减少污染。
10、手术室不能开窗通风或使用电扇,空调机风口不能吹向手术台,以免扬起尘埃污染手术室空气。
第二部分围手术期准备
1、如何做好术前准备?
(一)、一般准备
1、心理准备
2、生理准备:
为手术后变化适应性锻炼、输血补液、预防感染、热量、蛋白质和维生素补充、胃肠道准备(术前12小时禁食,4小时禁水,1~2日开始,流质低渣饮食,口服抗菌药3天,术前一日用肥皂水灌肠);手术前夜用镇静剂
(二)、特殊准备:
营养不良:
营养不良常出现低蛋白,应补充富含蛋白质饮食予以纠正。
脑血管病:
由于容易发生脑卒中,应该择期手术应至少推迟2周,最好6周。
心血管病:
血压过高者,做降压处理后再行手术。
2、如何做好手术前病人的肠道准备?
胃肠道准备:
一般术前12小时禁食,术前4小时禁饮;胃肠道手术病人,手术前1日进流质饮食;根据不同手术有相应的特殊要求。
如术前置胃肠减压,手术前晚或术日清晨灌肠等。
(1)有胃潴留、幽门梗阻者术前需置胃肠减压管引流并洗胃;
(2)结肠手术需做肠道准备,主要有:
①术前1日进流质饮食;
②术前一日服泻剂:
20%甘露醇500ml加等量水后饮用;或番泻叶6g,代茶冲服;
③必要时加肥皂水灌肠;
④口服抗生素:
卡那霉素1.0g,1日2次,甲硝唑0.75g,1日3次,连续2日;
3、术后何时拆除缝线以及如何记录切口愈合记录?
缝线的拆除时间应该根据切口部位、局部血液供应情况以及病人情况来决定
头面颈部4-5天,下腹会阴部6-7天,胸、上腹部、背部、臀部7-9天,四肢10-12天,根据病人的具体情况灵活掌握。
切口愈合分三类:
(1)清洁切口为I类切口,如甲状腺大部分切除、疝修补术等
(2)可能污染切口为II类切口,如胃大部分切除术、胆囊切除术等(3)污染切口为III类切口,穿孔阑尾手术切除、肠梗死坏死手术灯
切口的愈合也可分三级用甲级愈合、乙级愈合、丙级愈合表示。
切口 切口愈合情况记录法:
手术种类
代号
伤口愈合情况
代号
无菌手术
I
切口愈合优良
甲
污染手术
II
切口有炎症反应
乙
感染手术
III
切口感染
丙
按照上述分类分级方法,观察切口愈合情况并记录作出记录。
如甲状腺大部分切除术后愈合良好,则记录为“I/ 甲”,胃大部分切除术后切口血肿,则记录为“II/乙”;阑尾穿孔术切除术后愈合良好,则记录为“III/甲”.
4、什么是术后并发症以及如何做好术后并发症的处理?
术后由于原本疾病本身、手术对机体造成的扰乱或原有疾病的复发等因素引起的所有疾症总称为术后并发症。
手术后并发症可分为两种:
一种是各类手术都可发生的并发症,另一种是某些手术后所特有的并发症。
第一种并发症常见的有:
1.术后出血 多在术后24小时内发生。
内脏出血,如有引流物者可发现引流的血液量增大,有时需穿刺以了解体腔内出血。
术后出血导致生命体征变化(心率加快,血压偏低),应立即手术探查。
2.切口感染 术后3~5日发热不退或体温升高,切口皮肤红肿、压痛,提示已有感染。
应拆除部分缝线,撑开切口以引流,每日换药,注意清除创口内线头异物及坏死组织。
3.肺不张、肺炎 腹部大手术、老年人、慢性支气管炎患者,术后易发生肺不张、肺炎。
表现为高热、气急、血白细胞计数升高,胸片可见肺不张及肺炎。
处理方法为鼓励咳痰,选用抗生素。
必要时支气管镜吸痰以处理肺不张。
4.尿路感染 可有尿频、尿急、尿痛症状,尿常规可见较多白细胞。
若感染上行可致急性肾盂肾炎,可有发热及肾区叩痛。
诊断后可使用抗生素治疗。
第二章输血
1、叙述输血的适应证和注意事项
输血适应证 主要有以下几个方面:
1.大出血 出血是输血的主要适应证,特别是严重创伤和手术中出血。
一次失血量在500ml以内,可由组织间液进入循环而得到代偿,在生理上不会引起不良反应;失血500~800ml,首先考虑输入晶体液或血浆增量剂,而不是输全血或血浆;失血量超过1000ml,要及时输血;除上述制剂外,应输给适当全血,有时还需补充浓缩血小板或新鲜血浆。
2.贫血或低蛋白血症 手术前如有贫血或血浆蛋白过低,应予纠正。
若条件许可,血容量正常和贫血;原则上应输给浓缩红细胞;低蛋白血症可补充血浆或白蛋白液。
3.严重感染 输血可提供抗体、补体等,以增强抗感染能力。
输用浓缩粒细胞,同时采用针对性抗生素,对严重感染常可获得较好疗效。
4.凝血异常 对凝血功能障碍的病人,手术前应输给有关的血液成分,如血友病应输抗血友病球蛋白,纤维蛋白原缺少症应输冷沉淀或纤维蛋白原制剂。
如无上述制品时,可输给新鲜血或血浆。
注意事项
输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配合血单,并检查血袋是否渗漏,血液颜色有无异常。
除了生理盐水外,不可向全血或浓缩红细胞内加入任何药物,以免产生药物配伍禁忌或溶血。
例如,加入葡萄糖液,会使输血器内剩余的红细胞发生凝集,随之发生溶血。
输血过程中要严密观察病人有无不良反应,检查体温、脉搏、血压及尿的颜色等。
输血完毕后,血袋应保留2小时,以便必要时进行化验复查。
2、叙述输血的并发症及防治
输血一般是安全的,但有时可能出现各种反应和并发症,发生率达12%。
严重者可危及病人生命,必须采取必要预防措施。
临床上常见的输血反应和并发症可分为早期和晚期两大类(表4-1)。
表4-1常见的输血反应和并发症
早期
与输入血液质量有关的反应
非溶血性发热反应
变态反应和过敏反应
溶血反应
细菌污染反应
与大量快速输血有关的并发症
循环超负荷
出血倾向
酸碱平衡失调
晚期
疾病传播
肝炎
艾滋病
疟疾
(一)非溶血性发热反应最常见。
发热反应多发生在输血后1~2小时内,往往先有发冷或寒战,继以高热,体温可高达39~40C0,伴有皮肤潮红、头痛,多数血压无变化。
症状持续少则十几分钟,多则1~2小时后缓解。
但要注意其他反应也可首先表现为发热。
发热反应症状出现后,要立即减慢输血速度,严重者须停止输血。
抑制发热反应的常用药物有阿司匹林,初剂量为1g,以后每小时给一次,共3个剂量。
抗组胺药物不能预防发热反应。
有寒战时肌肉注射异丙嗪25mg或冷丁50mg。
(二)变态反应和过敏反应 变态反应的发生率仅次于发热反应,主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒,其真正原因不明。
处理方法是暂停输血和使用抗组胺药物,如30分钟内症状无改善,就须停止输血,并追查原因。
(三)溶血反应 这是最严重的并发症。
绝大多数是免疫性的,即输入ABO血型不配合的红细胞所致,少数是非免疫性的,如输入低渗液体、冰冻或过热破坏红细胞等。
典型症状是输入几十毫升血后,出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等,可致死亡。
麻醉中的手术病人唯一最早的征象是伤口渗血和低血压。
怀疑有溶血反应时,即应停止输血,核对受血者与供血者姓名和血型。
预防主要在于加强工作责任心,严格核对病人和供血者姓名、血袋号和配血报告有无错误,采用同型输血。
治疗重点是:
①抗休克,静脉注射地塞米松,输入血浆、右旋糖酐来纠正低血容量,维持血压,同时需纠正电解质失调和酸中毒。
②保护肾功能,可给予5%碳酸氢钠2
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