外科完整病历范文(完整).doc
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外科完整病历范文(完整).doc
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外科完整病历范文
作者:
孤澍 更新日期:
2009年06月18日 来源:
医范文网 吸引力:
5027
姓名:
医范文工作单位:
职别:
医范文网一级编辑
性别:
女 住址:
广州市新港东路
年龄:
43岁 入院日期2009-5-25
婚否:
已 病史采集日期2009-5-26
籍贯江苏阜宁县病史记录日期2009-5-25
民族:
汉族 病情叙述者本人
主诉 左侧乳房肿块5月。
现病史
患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块,当时无任何不适感,并未引起重视,至今年5月初,自觉肿块较前明显增大,约有“核桃”大小。
曾在外院门诊用中西医结合治疗无效,肿块仍逐渐增大,即来我院门诊,摄钼靶片提示:
“左乳外上象限肿块疑有恶变”;B超提示:
“左乳房均质性肿块,有恶变可能”。
要求手术治疗而收容入院。
自发病以来,患者无午后低热,无胸痛及咳嗽,无乳头溢液及血性分泌物,无腹痛,腹泻及便秘,无明显消瘦,食欲及睡眠尚好,大、小便正常。
过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。
按时接种疫苗。
无重要皮肤病史。
系统回顾
五官器:
头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛,无咽痛史。
呼吸系:
无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系:
无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛,高血压史。
消化系:
无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系:
无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系:
无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系:
无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系:
无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
外伤及手术史:
无。
中毒及药物过敏史:
无。
个人史 生于原籍,5岁来泸,未去过外地,否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。
无食生鱼、生肉史。
参加工作30余年,曾有有色金属烟尘污染史。
否认放射性物质接触史。
否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。
月经史:
154~550,绝经已3年,18岁结婚,丈夫健在。
生育二女,顺产。
28~30
家族史父因胃癌于1968年病故。
母因“脑溢血于1976年逝世。
有二弟二妹,均健在。
女儿健在。
否认家庭遗传病史。
家庭中无类似疾病患者。
体格检验
一般状况体温体温36.5℃,脉搏80/min,呼吸20/min,血压21.3/12.0kPa(160/90mmHg)。
身高16.2cm
,体重67.5kg。
发育正常。
营养中等,神志清晰,应答切题,检查合作。
皮肤全身皮肤无黄染,弹性好,无水肿及紫癜。
无肝掌及血管蛛。
淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。
最大约1.5×1×1cm,质中,稍可活动,无触痛,边缘清,与皮肤及周围组织无粘连。
颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
头部
头颅:
无外伤、疮疖及畸形,头发花白,无光泽。
轻度脱发。
眼部:
眼睑无下垂及倒睫,无浮肿,结膜无充血,眼球活动自如。
巩膜无黄染。
角膜透明,无白斑及云翳,可见老年环。
双侧瞳孔等大同圆。
对光反射敏感,调节反应正常。
晶状体有轻度混浊。
视力粗测正常。
耳部:
外耳道无分泌物,无疖肿。
耳廓无畸形,无牵拉痛双侧对称。
乳突无压痛。
鼻部:
无畸形,鼻翼无扇动,鼻前庭无异常分泌物,无疖肿。
通气良好。
鼻窦无压痛。
口腔:
无特殊气味,口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。
口腔粘膜无溃疡及糜烂,无出血及色素沉着。
牙龈无出血、水肿及色素斑,压之无溢脓。
牙发育正常。
无缺齿及义齿,8龋病,有轻度叩击痛。
伸舌居中,无震颤,舌质红,苔白腻。
悬雍垂居中,扁桃体不肿大,表面无脓性分性物。
咽部无充血及滤泡。
咽反射存在,声音无嘶哑。
颈部:
对称,无畸形,活动自如,无颈静脉恕张及血管异常搏动。
甲状腺不肿大,无结节及震颤,无血管杂音,气管居中。
胸部
胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,肋弓角约80°运动自如。
胸壁无肿块及血管扩张,乳房见外科情况。
肺脏视诊:
呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。
触诊:
语音震颤双侧相等,未触及胸膜摩擦感。
叩诊:
反响正常,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动4cm。
听诊:
呼吸音清,未闻及干、湿罗音及哮鸣音,未闻及胸膜摩擦音。
语音传导双侧相等。
心脏视诊:
心前区无隆起,心尖搏动不明显。
触诊:
心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm,不弥散,无抬举性冲动,无细震颤及摩擦感。
叩诊:
左右心界正常,如右表所示。
左锁骨中线距前距正中线10cm。
右(cm)肋间左(cm)
1.0Ⅰ2
1.0.Ⅱ3.5
1.5Ⅳ6
Ⅴ8
听诊:
心率80/min,律齐,心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音,不传导。
A2>P2,未闻及心包摩擦音,
腹部视诊:
呈肥胖体型,腹式呼吸存在。
无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。
触诊:
全腹软,无压痛及反跳痛,肝、脾、肾未触及,未触及腹部包块,莫菲氏征阴性。
叩诊:
肝上界位于右锁骨中线第5肋间,腹部呈鼓音,无移动性浊音,肝、脾区无叩击痛,双肾区无叩击痛,
听诊:
肠鸣音正常,无气过水声及血管杂音。
外阴及肛门外阴呈老年性萎缩,无皮诊,溃疡及结节 ,无痔及瘘管,直肠指诊无异常发现。
脊柱及四肢脊柱发育正常,无畸形,生理弯曲存在,各棘突及肋脊角无压痛叩击痛,间接叩痛阴性。
活动好。
四肢发育正常,无畸形,两下肢无静脉曲张及外伤疤痕,下肢无水肿,肌力及及肌张力正常,无异常关节活动。
两足趾间有皮肤鳞屑。
轻度糜烂。
神经系四肢运动及感觉正常。
膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常,巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。
外科情况
视诊:
左乳小于右乳,左乳外上象限略隆起,此处皮肤有轻度“桔皮样”改变,未见局限性凹陷。
左乳头偏向左上方,未见乳头内陷,双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。
触诊:
左乳外上象限可触及5×4×4cm大小之肿块,质偏硬,表面欠光滑,边界不清。
与皮肤轻度粘连,活动欠佳,无压痛,右乳房未扪及明显包块。
双乳头压之无溢液。
左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。
最大的约1.5×1×1cm,质硬,无压痛,融合,活动尚可,边界清,表面欠光滑。
右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。
检验及其检查
血常规Hb116g/L,WBC9.3×109/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min。
尿常规:
正常。
粪常规:
正常。
X线检查:
胸透及胸片见异常;钼靶摄片,左乳外上象来自医范文网限肿块呈不规则状,中心区密度较高,以恶变可能性大,
B超:
左乳外上象限均质性肿块,有恶变可能。
肝脏无占位性病变。
EKG:
大致正常。
小结
患者女性,53岁,已婚,退休工人血左乳房无痛性肿块5月余,近月来明显增大入院。
自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块,无痛,可活动,进行性增大。
曾在外院行中、西医药物治疗无效,肿块明显增大。
患者无外伤史,无乳头溢液,无明显消瘦。
入院检查:
一般情况佳。
皮肤、巩膜无黄染。
心、肺、腹无异常发现。
右乳房无异常。
左乳略小于右乳,乳头偏向外上方,外上象限有轻度“桔皮样”改变,并可触及5×4×4cm之肿块,质硬,表面欠光骨,边界不清,与皮肤粘连,活动欠佳,无压痛。
左腋下可扪及三枚肿大之淋巴结,质硬,无压痛,无粘连融合,活动尚可,表面欠光滑,边界不清。
钼靶及B超均提示在乳外上象限肿块,恶变可能性大。
最后诊断(2009-5-26)初步诊断
1.乳癌(T2N1M0)左1.左乳癌(T2N1M0)左
2.龋病2.龋病
3.足癣,双侧3.足癣,双侧
病程记录
2009-5-26女性,58岁,已婚。
因左乳房无痛性肿块5月余入院。
患者于今年1月初洗澡时无意中发现左侧乳房有一蚕豆大小肿块,无任何不适感,亦无外伤史,未予重视。
近月来,自觉肿块较前明显增大,经中西医结合治疗无效。
经我院门诊拟诊为“左乳癌”收治。
检查:
一般情况可,心、肺、腹无异常发现。
B超及钼靶X线摄片均提示“左乳外上象限肿块,恶变可能性大”。
拟手术治疗。
术前需做下列检查:
1.血常规+出血、血凝时间,尿常规;
2.肝、肾功能及电解质
王德成/罗一哲
2009-5-27 入院第2天。
许主治医师巡诊病房,分析如下。
根据病史、体征,结合辅助检查结果,发现该患者有以下特点:
①中年妇女;②左乳无痛性肿块进行性增大5月余;③肿块直径5×4×4cm,其表面皮肤可见“桔皮样”改变,质偏硬,不光滑,界限不清,与皮肤有粘连;④左乳头抬高,体积略大于右侧;⑤B超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块,恶变可能性大。
因此,初步考虑左乳癌的诊断。
但须与下列疾病相鉴别。
1.乳房纤维腺瘤常见于青年妇女,很少发生在绝经后。
肿块与皮肤和周围组织无粘连,易推动,生长缓慢,可多年无变化。
与本患者体征不相符合。
2.乳管内乳头状瘤本病多见于中年妇女,轻压乳房后乳头有
血性液体溢出,一般扪不到肿块,有癌变可能。
此患者无乳头溢液史,不支持此诊断。
3.乳腺囊性增生病多见于25~40岁经期女性,经期前乳房有胀痛。
肿块呈结节状,大小不一,质韧而不硬,与皮肤和深部组织无粘连。
该患者情况都不支持。
4.乳房结核比较少见,早期与乳癌不易鉴别。
可做穿刺病理学检查来确定。
从患者的病史和体检结果来看,诊断该病无依据。
5.外伤性脂肪坏死常发生于肥大的乳房,多于挫伤后数日发生,而外伤史不一定能问出。
该患者经反复追问无外伤史,故此诊断不考虑。
综上所述,考虑该患者的左乳肿块以乳癌可能性较大。
刘医师最后指出:
乳癌与肉瘤的鉴别也很重要,此患者从年龄、病程短、无痛、单个肿块来看,都和肉瘤相同,但肉瘤肿块界限清楚,活动度不受限,多为血液转移。
本病例肿块界限不清,活动度小,有腋部淋巴结转移,故仍诊断为乳癌。
有关乳房肿块的辅助检查,除钼靶X线摄影术、硒板静电摄影术、B超、乳管造影、乳头分泌物涂片、肿块穿刺吸引活检外,必要时还可做放射性核素扫描、CT、液晶热图相、红外线热图相和免疫学检查。
都有助于术前诊断。
2009-5-28心电图报告:
正常。
肝、肾功能及血、尿、粪常规检查正常。
准备下周手术,有关手术情况已向其丈夫说明,家属表示理解,同意手术。
王德成/罗一哲
2009-5-29
入院第4天。
今晨陈主任查房指出:
该患者诊断明确,有手术指征。
根据该患者的具体情况,可考虑行左乳癌根治术。
手术先行肿块切除,立即冷冻切片来自医范文网检查,根据切片报告决定手术范围。
如证实为癌变,则行根治术。
手术的关键是肿块切除范围要足够,淋巴结清扫要彻底。
如皮肤缺损过大,可行游离植皮。
乳癌的治疗,原则上以手术切除为主,手术越早效果越好,尤其是Ⅰ、Ⅱ期乳癌。
根据该患者的检查结果,应分期为T2N1M0。
故应争取行根治术。
有关手术范围的问题,国内外报道意见不一致,有两种倾向:
一种是倾向于扩大根治,一种是主张综合治疗。
但无论何种治疗方式,必须结合病人的全身情况及临床分期综合考虑。
根据近年来国内外报道的资料来看,Ⅰ~Ⅱ期乳癌,根治术或扩大根治术与单纯乳房切除或改良根治术+放疗比较,两者在生存率上无明
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