上消化道出血的临床路径.docx

上消化道出血的临床路径.docx

《上消化道出血的临床路径.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《上消化道出血的临床路径.docx（97页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

上消化道出血的临床路径

上消化道出血临床路径

一、上消化道出血临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为上消化道出血（ICD-10：

K92.204）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）》（中华消化内镜杂志,2009,26（9）:

449–52），《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）》（《内科理论与实践》2009,4:

152–158）。

1.有呕血和/或黑便。

2.有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、昏厥和休克等失血性周围循环衰竭、贫血、氮质血症及发热表现。

3.胃镜检查确诊为上消化道出血，且仅需药物治疗者。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）》（中华消化内镜杂志,2009,26（9）:

449–52），《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）》（《内科理论与实践》2009,4:

152–158）。

1.一般治疗：

卧床休息及维持生命体征平稳，必要时输血补充血容量。

2.应用各种止血药物、抑酸药物、保护胃粘膜药物。

3.内镜等检查明确病因后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。

（四）标准住院日为7-10日。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

K92.204上消化道出血疾病编码。

2.有呕鲜血、呕吐咖啡渣样物、黑便等表现，怀疑上消化道出血，同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血；

（2）肝肾功能、电解质、凝血功能；

（3）胸部X线检查、心电图、腹部超声；

（4）胃镜检查。

2.根据患者病情可选择的检查项目：

抗核抗体、ANCA等自身抗体检查；DIC相关检查；感染性疾病筛查（需输血患者）等。

（七）治疗方案与药物选择。

1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度，嘱禁饮食、卧床休息并严密监测患者的生命体征，必要时通知病危。

2.建立快速静脉通道，补充血容量。

3.对有活动性出血或出血量较大的患者，必要时应置入胃管进行胃内冷开水降温及正肾素的血管收缩治疗。

4.输血指征：

（1）收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低≥30mmHg，或心率>120次/分。

（2）血红蛋白<70g/L，高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。

5.抑酸药物：

（1）质子泵抑制剂（PPI）是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。

（2）H2受体拮抗剂（H2RA）仅用于出血量不大、病情稳定的患者。

（3）维生素C、维生素B6促进粘膜修复及止吐药物的应用。

6.生长抑素、垂体后叶素：

必要时选用。

7.必要时可以选用止血药；中医中药治疗。

8.内镜检查：

（1）系上消化道出血病因的关键检查，须争取在出血后24–48小时内进行。

（2）应积极稳定循环和神志状况，为内镜治疗创造条件，检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度。

（八）出院标准。

经内镜检查发现出血已经停止，但未明确出血病灶者，全身情况允许时可出院继续观察。

1.生命体征平稳，尿量正常。

2.恢复饮食，无再出血表现。

（九）变异及原因分析。

1.因内镜检查而造成并发症（例如穿孔、误吸），造成住院时间延长。

2.因消化道出血而诱发其他系统病变（例如肾功能衰竭、缺血性心脏病），建议进入该疾病的相关途径。

3.重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者，在胃镜检查后可能需要特殊治疗手段。

4.通过内镜检查已明确出血病因，转入相应临床路径。

5.入院后72小时内不能行胃镜检查或患者拒绝胃镜检查者，应转出本路径。

（十）参考费用标准：

4000-7000元。

二、上消化道出血临床路径表单

适用对象：

第一诊断为上消化道出血的患者（ICD-10：

K92.204）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

7–10日

日期

住院第1天

住院第2天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□安排入院常规检查

□上级医师查房及病情评估

□根据病情决定是否输血

□签署输血、内镜和抢救同意书

□仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程

□上级医师查房

□完成入院检查

□根据病情决定是否输血

□完成上级医师查房记录等病历书写

□完成内镜检查，必要时内镜下止血

□仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□内科护理常规

□一级/特级护理

□病重/病危

□禁食水，记出入量

□静脉输液（方案视患者情况而定）

□静脉抑酸药

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规+潜血

□肝肾功能、电解质、凝血功能

□输血前检查（血型、Rh因子，可经输血传播的常见病相关指标）

□胸部X线检查、心电图、腹部超声

□胃镜检查前感染筛查项目

□止血药（必要时）

□输血医嘱（必要时）

□心电监护（必要时）

□吸氧（必要时）

□保留胃管记量（必要时）

□建立静脉通路，必要时插中心静脉导管，监测中心静脉压（必要时）

□血气分析（必要时）

□吸氧（必要时）

长期医嘱：

□内科护理常规

□一级/特级护理

□病重

□禁食水，记出入量

□静脉输液（方案视患者情况而定）

□静脉抑酸药

临时医嘱：

□止血药（必要时）

□吸氧（必要时）

□监测血色素变化

□输血医嘱（必要时）

□保留胃管记量（必要时）

□心电监护（必要时）

□监测中心静脉（必要时）

□胃镜检查，必要时内镜下止血

主要

护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估

□宣教（消化道出血和胃镜检查的知识）

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日期

住院第3–9天

住院第4-10天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□已经完成内镜检查，病因已经明确，根据病因进入相关流程

□观察有无胃镜检查并发症

□上级医师查房，决定将患者转入其他疾病流程，制定后续诊治方案

□住院医师完成病程记录

□决定能否拔除胃管，允许患者进流食

□继续监测重要脏器功能

□仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程

□上级医师查房，明确是否出院

□通知患者及其家属今天出院

□完成出院记录、病案首页、出院证明书

□向患者及其家属交待出院后注意事项

□将出院小结及出院证明书交患者或其家属

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□内科护理常规

□二级/一级/特级护理

□抑酸药

□既往用药

□开始进流食（出血已止者）

□静脉输液（出血已止者可适当减少输液量）

临时医嘱：

□针对上消化道出血的病因治疗（必要时）

□止血药（必要时）

□根据病情，酌情复查血常规

□记24小时出入量

□上腹部CT（必要时）

□吸氧（必要时）

出院医嘱：

□出院带药

主要

护理

工作

□观察患者病情变化

□心理与生活护理

□指导患者饮食

□帮助患者办理出院手续、交费等事项

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

十二指肠溃疡出血临床路径

（县级医院2012年版）

一、十二指肠溃疡出血临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为十二指肠溃疡出血（ICD-10：

K26.001/K26.401）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）》（中华消化内镜杂志,2009,26（9）:

449–52）等。

1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。

2.有呕血和/或黑便。

3.胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血且仅需药物治疗者。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）》（中华消化内镜杂志,2009,26（9）:

449–52）等。

1.维持生命体征平稳。

2.选择各种止血药物及抗溃疡药物治疗。

3.本临床路径治疗方案不包括内镜止血、介入或手术止血等治疗措施。

（四）标准住院日为7–8天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10：

K26.001/K26.401十二指肠溃疡出血疾病编码。

2.已经通过胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血，仅用药物治疗的患者。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；

（3）胸部X线检查、心电图、腹部超声；

（4）胃镜检查。

2.根据患者病情可选择的检查项目：

腹部CT（增强）；血型、输血前检查（需要输血患者）；幽门螺旋杆菌检测。

（七）治疗方案和药物选择。

1.建立快速静脉通道，补充晶体液（生理盐水、葡萄糖、等渗液），出血量较大的患者可适当补充胶体液（血浆、血浆代用品）。

2.必要时置入胃管、心电监护。

3.下列患者应考虑输血治疗：

（1）收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低≥30mmHg；

（2）血红蛋白<70g/L，高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽；

（3）心率>120次/分。

4.抑酸药物。

（1）质子泵抑制剂（PPI）是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。

（2）H2受体拮抗剂（H2RA）类药物仅用于出血量不大，病情稳定的患者。

（3）必要时生长抑素及其类似物静脉输入。

5.内镜检查。

（1）经过积极内科治疗72小时仍有活动性出血者，根据病情复查胃镜，必要时转入其他相应路径。

（2）积极纠正循环衰竭，为内镜检查创造条件，检查过程中应酌情监测心电、血压和血氧饱和度。

6.住院期间止血后处理。

（1）幽门螺杆菌感染者应抗幽门螺杆菌治疗。

（2）血止后24–48小时可逐步恢复进食。

7.出院后处理。

（1）所有患者服用标准剂量质子泵抑制剂达6–8周，或H2受体阻断剂8周。

（2）幽门螺杆菌感染者须完成标准方案的抗幽门螺杆菌治疗（10–14天）。

（3）黏膜保护。

（4）门诊随访，鼓励改变生活方式，戒烟酒，健康饮食。

（八）出院标准。

1.活动性出血已止。

2.已经开始进食，一般情况良好。

3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（九）变异及原因分析。

1.根据患者年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。

对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至70g/L以下的高危患者，应转其他路径。

2.需要药物以外的其他治疗方式，如内镜、介入或手术治疗者应转相应路径。

3.因消化道出血而诱发其他系统病变，例如吸入性肺炎、肾功能衰竭，缺血性心脏病等，建议进入相关疾病的临床路径。

4.收治十二指肠溃疡出血的医院应具备：

设施完备的内镜室和有经验的内镜医师；可提供24小时服务的血库；具备中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。

（十）参考费用标准：

2500-5000元。

二、十二指肠溃疡出血临床路径表单

适用对象：

第一诊断为十二指肠溃疡出血的患者（ICD-10：

K26.001/K26.401）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

7–8日

日期

住院第1天

住院第2天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□安排入院常规检查

□上级医师查房及病情评估

□根据病情决定是否输血

□签署输血同意书、抢救同意书

□上级医师查房

□完成入院常规检查

□根据病情决定是否输血

□完成上级医师查房记录等病历书写

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□一级/特级护理

□病重/病危

□禁食水，记出入量

□静脉输液（方案视患者情况而定）

□静脉抑酸药

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规+潜血

□肝肾功能、电解质、凝血功能

□胸片、心电图、腹部超声

□胃镜检查，必要时内镜下止血

□静脉生长抑素及其类似物（必要时）

□静脉或口服给予止血药（必要时）

□输血医嘱（必要时）

□血型、输血前检查（必要时）

□监测中心静脉压（必要时）

□保留胃管记量（必要时）

□心电监护（必要时）

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□一级/特级护理

□病重

□禁食水，记出入量

□静脉输液（方案视患者情况而定）

□静脉抑酸药

临时医嘱：

□静脉生长抑素及其类似物（必要时）

□静脉或口服给予止血药（必要时）

□输血医嘱（必要时）

□心电监护（必要时）

□监测中心静脉压（必要时）

□保留胃管记量（必要时）

□腹部CT（必要时）

□监测血色素变化

主要

护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估

□宣教（溃疡病的知识）

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

□活动性出血已停止。

仍有活动性出血，无法控制者，可考虑复查胃镜，请相关科室会诊，必要时转入其他路径

□上级医师查房，评估病情，制定后续治疗方案

□了解幽门螺杆菌检查结果，活动性出血已止且需要抗菌治疗者可开始用药，选择阿莫西林者须做青霉素皮试

□恢复患者既往基础用药

□决定能否拔除胃管，允许患者进流食

□住院医师完成病程记录，继续监测重要脏器功能

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□一级/特级护理

□静脉抑酸药

□既往用药

□开始进流食（出血已止者）

□静脉输液（出血已止者可适当减少输液量）

临时医嘱：

□抗幽门螺杆菌治疗（必要时）

□静脉生长抑素及其类似物（必要时）

□心电监护（必要时）

□监测中心静脉压（必要时）

□血常规、肝肾功能、电解质

□记24小时出入量

□其他医嘱

主要

护理

工作

□观察患者病情变化

□心理与生活护理

□指导患者饮食

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日期

住院第4–7天

住院第8天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房，评估病情变化

□住院医师完成病程记录

□观察生命体征、腹部症状/体征及大便颜色等，确认出血已止，病情稳定

□病情不稳定者必要时复查胃镜（家属谈话，签署同意书），证实仍有活动性出血者须转入其他路径

□根据一般状况和进食情况决定能否出院

□上级医师查房，确定有无并发症以及可否出院

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□向患者交代出院后的注意事项，如：

返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□流食、半流食

□静脉抑酸药

临时医嘱：

□抗幽门螺杆菌治疗（必要时）

□根据患者病情复查：

血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质

□胃镜检查（必要时）

出院医嘱：

□口服PPI/H2RA（总疗程6–8周）

□治疗幽门螺杆菌药物（必要时，疗程10–14天）

□粘膜保护剂

□定期门诊随访

□调整生活方式

主要

护理

工作

□观察患者情况

□心理与生活护理

□指导患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

胃溃疡合并出血临床路径

（县级医院2012年版）

一、胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为胃溃疡合并出血（药物治疗）（ICD-10：

K25.0/K25.4）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学》（人民卫生出版社，2009年）。

1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。

2.有呕血和/或黑便。

3.胃镜检查确诊为胃溃疡出血，且仅需药物治疗者。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学》（人民卫生出版社，2009年）。

1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食、避免应用致溃疡药物等）。

2.药物治疗：

抑酸治疗。

（1）质子泵抑制剂（PPI）是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。

（2）对于出血量不大、病情相对平稳者，可使用H2受体拮抗剂（H2RA）。

3.对症支持治疗：

液体补充（晶体、胶体），必要时输血支持。

4.内科保守治疗24–72小时评估病情，仍有活动性出血，根据情况必要时复查胃镜，如需内镜下止血、外科手术或介入治疗者，进入其他路径。

5.出血停止可恢复饮食后，合并幽门螺杆菌感染者，应予以根治，参见标准药物治疗。

（四）标准住院日为≤10日。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

K25.0/K25.4胃溃疡合并出血疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；

（3）胃镜检查、黏膜活检病理学检查、幽门螺杆菌检测。

2.根据患者情况可选择的检查项目：

（1）心电图、胸片及立位腹平片；

（2）血型、输血前检查（需要输血患者）；

（3）腹部超声或CT；

（4）血淀粉酶、脂肪酶；

（5）必要时复查胃镜检查及粘膜活检；

（6）肿瘤指标筛查CEA、CA724等。

（七）选择用药。

1.抑酸药物：

总疗程6–8周。

（1）活动性出血期：

PPI类药物（如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑），静脉滴注，一天2次或静脉泵入。

（2）出血停止后：

PPI类药物（奥美拉唑、雷贝拉唑），口服，一天2次。

2.其他治疗：

（1）止血药：

如氨甲环酸等；

（2）肾上腺素稀释后口服；

（3）必要时生长抑素持续泵入或静滴。

3.合并幽门螺杆菌感染者，根除幽门螺杆菌，疗程10–14天。

PPI+阿莫西林或克拉霉素或甲硝唑/替硝唑中的两种（使用阿莫西林前需做青霉素皮试）。

4.黏膜保护剂：

可使用硫糖铝凝胶等口服。

（八）出院标准。

1.腹痛减轻或消失。

2.血红蛋白浓度稳定，便潜血阴性。

3.基本恢复正常饮食。

（九）变异及原因分析。

1.消化道出血内科保守治疗无效，需内镜、介入或外科治疗。

2.活检病理不除外恶变，转外科手术。

3.患者拒绝出院。

4.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。

对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至70g/L以下的高危患者，应转其他路径。

5.因消化道出血而诱发其他系统病变，例如吸入性肺炎、肾功能衰竭、缺血性心脏病等，建议进入相关疾病的临床路径。

6.收治胃溃疡出血的医院应具备：

设施完备的内镜室和有经验的内镜医师；可提供24小时服务的血库；具备中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。

（十）参考费用标准：

5000-9000元。

二、胃溃疡合并出血（药物治疗）临床路径表单

适用对象：

第一诊断为胃溃疡合并出血（ICD-10：

K25.0/K25.4）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

≤10日

日期

住院第1天

主

要

诊

疗

工

作

□完成询问病史及系统体格检查

□完成住院病历和首次病程记录

□完善入院检查

□评估病情轻重，注意消化道出血量及速度，有休克者监测生命体征

□禁食、抑酸、止血、补液治疗，必要时可使用生长抑素，出血量大时可输血支持

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□内科护理常规

□一级/特级护理

□病重/病危（根据病情）

□禁食

□记24小时出入量（根据病情）

□PPI类药物（奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑）

□止血药物（根据病情）

□胃溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗

□静脉补液（视患者情况定）

□对症治疗

临时医嘱：

□可冰盐水+去甲肾上腺素口服

□生长抑素静脉泵入（必要时）

□血常规、尿常规

□大便常规+潜血

□肝肾功能、电解质、凝血功能

□感染指标筛查、血型、RH因子

□肿瘤指标筛查

□心电图、胸片及立位腹平片、腹部超声

□输血医嘱（必要时）

□心电监护（必要时）

主要

护理

工作

□协助患者及家属办理入院手续，进行入院宣教（环境、设施、人员等）

□入院护理评估：

一级护理

□静脉抽血

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日期

住院第2天

住院第3–4天

住院第5–7天

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□明确下一步诊疗计划

□完成上级医师查房记录

□监测粪便颜色及便潜血、血色素、血清尿素氮，注意生命体征及腹部体征，警惕活动性出血

□如有活动性大出血，考虑请相应科室会诊，或转出路径

□观察腹部症状及体征，监测血色素及大便潜血变化

□等待胃镜粘膜活检结果

□上级医师查房

□完成上级医师查房记录

□进行治疗评估，仍有活动性出血，保守治疗无法控制，可考虑复查胃镜，请相关科室（外科、介入科、ICU）会诊，必要时转入其他路径

□若出血停止，可逐步恢复饮食

□观察腹部体征、监测血色素和大便潜血

□观察药物疗效和不良反应

□上级医师查房及诊疗评估

□完成查房记录

□对患者饮食、坚持治疗和预防复发等方面进行宣教

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□内科护理常规

□一级/特级护理

□病重/病危（根据病情）

□禁食

□持续吸氧（根据病情）

□记24小时出入量（根据病情）

□PPI类药物（奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑）

□止血药物（根据病情）

□胃溃