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上呼吸道感染病例模板
Xxx
乡卫生院住院病历
姓名:
xxx性别:
x年龄:
xx
民族:
汉族住址:
xxxxxxx
入院时间:
2013.11.1710:
20
病史陈述着:
患者本人
主诉:
咳嗽、咳痰伴发热3天
岁婚姻:
xx住院号:
xxx
记录时间:
2013.11.1110:
30
可靠程度:
可靠
现病史:
患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无胸闷、气短,无腹胀、腹痛及腹泻,近日上述症状加重,今
日故日前来我院就诊,门诊以“上呼吸道感染”收住院。
患者自患病以来神志清、精神欠佳,饮食及睡眠尚可,大小便正常,体重无明显增减。
既往史:
否认有“心脏病、糖尿病”等病史,否认有肝炎、结核等传染病史,否认手术及外伤史,无输血史。
个人史:
出生于原籍,否认有疫区及牧区长期生活居住史,无牛、羊、犬密切接触史,无烟酒等特殊不良嗜好,否认冶游史。
月经史:
153-5/28-3050
婚姻生育史:
适龄婚育,爱人及子女均体健。
家族史:
否认家族中有任何遗传病史。
体格检查
T:
36.5℃P:
86次/分R:
18次/分BP:
130/90mmHg
发育正常,营养中等,面容正常,自动体位,步入病房,神志清
楚,检查合作;皮肤粘膜色泽正常,无皮下出血及瘀斑瘀点,无水肿,
.
未见肝掌及蜘蛛痣;全身浅表淋巴结无肿大,头颅无畸形,五官端正,眼睑及结膜正常,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆直径约0.3cm,对光反射灵敏,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,鼻外形正常,鼻窦旁无压痛,双鼻孔通畅,无脓性分泌物,口唇红润口唇粘膜
无紫绀,齿列齐,口腔粘膜无溃疡及出血,舌苔色泽正常,扁桃体正
常无肿大,咽无充血;颈软无抵抗,颈动脉波动正常,颈静脉无怒张,
气管居中,双侧甲状腺无结节肿大及压痛,胸廓对称,胸骨无压痛及
叩击痛,双侧乳房对称,乳房触诊无压痛结节,双侧乳头无异常分泌
物;呼吸运动正常,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音,
心前区无隆起,心尖波动无异常,叩诊心浊音界无扩大,心律齐68
次/分,各瓣膜未闻及病理性杂音;腹部平坦,未见肠型及蠕动波,
未见腹壁静脉曲张,肠鸣音3-5次/分,未闻及高调及气过水声,脊柱生理弯曲正常存在,棘突及棘旁压痛阴性,双上肢及双下肢活动自由,未见明显异常;肛门及外生殖器未查,生理反射正常存在,病理反射未引出。
初步诊断:
1上呼吸道感染.
主治医师:
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2
.
2013.11.1711:
00
首次病程记录
患者xxx女性,xx岁,汉族,以“咳嗽、咳痰3天”为主诉入院,
门诊以“上呼吸道感染”收住。
一、病例特点:
1.患者系一老年女性,汉族。
2.此次发病起病缓、病程短,有明显受凉史。
3.患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰3天,无恶心、呕吐,无胸闷、气短,无腹胀、腹痛及腹泻,发病后在家自服“伤风胶囊、大青叶”等药物(具体剂量不详)后,症状无明显缓解;近日上述症状加重,为求进一步治疗,今日故来我院就诊,门诊以“上呼吸道感染”收住院。
4.查体:
神志清,精神差,生命体征平稳,全身皮肤粘膜色泽正常,全身浅表淋巴结无肿大,鼻窦旁无压痛,双鼻孔通畅,无脓性分泌物,口腔粘膜无溃疡及出血,舌苔薄白,扁桃体正常无肿大,咽部可见少量充血;双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音,心律齐,
70次/分,各瓣膜未闻及病理性杂音;腹部平软,未见肠型及蠕动波,
全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区叩击痛阴性,肠鸣音
正常。
二、入院诊断:
1上呼吸道感染
三、诊断依据:
1.患者系一老年女性,汉族。
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3
.
2.此次发病起病缓、病程短,有明显受凉史。
3.患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽咳痰3天,无恶心、
呕吐,无胸闷、气短,无腹胀、腹痛及腹泻,发病后在家自服“伤风
胶囊、大青叶”等药物(具体剂量不详)后,症状无明显缓解;近日
上述症状加重,为求进一步治疗,今日故来我院就诊,门诊以“上呼
吸道感染”收住院。
4.查体:
神志清,精神差,生命体征平稳,全身皮肤粘膜色泽正常,
全身浅表淋巴结无肿大,鼻窦旁无压痛,双鼻孔通畅,无脓性分泌物,
口腔粘膜无溃疡及出血,舌苔薄白,扁桃体正常无肿大,咽部可见少
量充血;双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音,心律齐,
68次/分,各瓣膜未闻及病理性杂音;腹部平软,未见肠型及蠕动波,
全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区叩击痛阴性,肠鸣音
正常。
四、鉴别诊断:
1.肺炎:
呼吸系统症状典型,咳,痰,喘,炎,双肺可闻及干湿
罗音。
行X线检查可见肺门阴影扩大,肺纹理增粗,支气管周围小
片状阴影。
2.流感。
起病急以全身中毒症状为主,出现畏寒、高热、头疼、
全身酸痛、乏力。
呼吸道症状轻或不明显,病毒分离和血清学诊断
可供鉴别。
五、诊疗计划:
1.内科常规护理。
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4
.
2.给予抗病毒、对症、支持治疗。
主治医师:
2013.11.1710:
30
今日为患者入院第1天,今日查房,患者自诉仍感头痛,头晕,咳
嗽,乏力,无发热、寒战及其他特殊不适,饮食及睡眠尚可,大小便
正常。
查体:
神志清,精神欠佳,生命体征平稳,全身皮肤粘膜色泽
正常,全身浅表淋巴结无肿大,鼻窦旁无压痛,双鼻孔通畅,无脓性
分泌物,口腔粘膜无溃疡及出血,扁桃体正常无肿大,咽部可见少量
充血;双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音,心律齐,86
次/分,各瓣膜未闻及病理性杂音;腹部平软,未见肠型及蠕动波,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区叩击痛阴性,肠鸣音
正常。
目前患者诊断较明确治疗上继续给予抗病毒、对症、支持治疗,病情继观。
住院医师:
2013.11.1810:
11:
今日为患者入院第2天,今日查房,患者自诉头痛,头晕等不
适症状较入院前明显缓解,无发热、寒战及其他特殊不适,饮食及睡
眠尚可,大小便正常。
查体:
神志清,精神差,生命体征平稳,全身
皮肤粘膜色泽正常,全身浅表淋巴结无肿大,鼻窦旁无压痛,双鼻孔
通畅,无脓性分泌物,口腔粘膜无溃疡及出血,扁桃体正常无肿大,
咽部可见少量充血;双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音,
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5
.
心律齐,67次/分,各瓣膜未闻及病理性杂音;腹部平软,未见肠型
及蠕动波,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区叩击痛阴
性,肠鸣音正常。
主治医师查房后,认为目前患者诊断较明确,治疗
上继续给予抗炎、对症、支持治疗,病情继观。
住院医师:
2222013.11.1909.04
今日查房,患者头痛,头痛症状缓解,咳嗽减轻,无发热、寒
战及其他特殊不适,饮食及睡眠尚可,大小便正常。
查体:
神志清,
精神可,生命体征平稳,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩
擦音,心律齐,75次/分,各瓣膜未闻及病理性杂音;腹部平软,未
见肠型及蠕动波,全腹无压痛及反跳痛,现患者病情可,则治疗同前。
住院医师
2013.11:
10:
30
今日查房,患者未诉特殊不适,无发热、寒战及其他特殊不适,饮食及睡眠尚可,大小便正常。
查体:
神志清,精神差,生命体征平
稳,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音,心律齐,81
次/分,腹部平软,未见肠型及蠕动波,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区叩击痛阴性,肠鸣音正常。
今患者要求出院,请示上级医师后给予出院。
住院医师:
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8
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出院小结
姓名:
性别:
年龄:
岁
住院号:
住址:
共住院天数:
天
入院日期:
2013-11-16
出院日期:
2013-11-20
入院时情况:
患者于4天前因下地干农活受凉后出现头痛,头晕,
咳
嗽,乏力,无恶心、呕吐,无胸闷、气短,无咳嗽及咳痰,无腹胀、
腹痛及腹泻,发病后在家自服“安乃近、去痛片”等药物(具体剂量
不详)后,症状无明显缓解,今日故来我院就诊,门诊以“上呼吸道
感染”收住院。
治疗经过:
患者入院后给予内科常规护理,明确诊断给予抗病毒、
对
症、支持治疗。
出院时情况:
患者未诉特殊不适,无发热、寒战及其他特殊不适,饮
食及睡眠尚可,大小便正常。
查体:
神志清,精神差,生命体征平稳,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音,心律齐,71次/分,各瓣膜未闻及病理性杂音;腹部平软,未见肠型及蠕动波,全腹无压
痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区叩击痛阴性,肠鸣音正常。
入
院诊断:
上呼吸道感染。
出院诊断:
上呼吸道感染。
注意事项:
1.注意休息,注意保暖。
2.随诊。
住院医师:
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