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内科系业务查房模板
2015年度第四季度护理查房
溃疡性结肠炎患儿的护理
内科系查房
一、护理查房的目的:
1.通过本次查房,提高三级护士组织查房、发现问题、解决问题的能力;提高一、二级护士对溃疡性结肠炎专科知识的认识,引导护士用理论知识指导临床护理实践。
2.教会护士应用护理程序的方法解决临床护理问题。
3.了解溃疡性结肠炎的前瞻性治疗及护理。
二、病例简介
姓名:
张腾住院号:
254671性别:
男床号:
9床
年龄:
7岁入院时间:
2015年11月17日16∶45
主诉:
反复腹痛,伴粘液血便2月余,加重伴发热7天
现病史摘要:
家长诉患儿反复腹痛,伴粘液脓血便2月余,大便带粘液及脓血,4-5次/日,量多,大便过程中有腹痛,有里急后重感,7日前出现便中血量增多伴发热,体温最高39.5℃,5天前就诊于吐鲁番地区医院,给予静点药物治疗,效果欠佳,建议来我院进一步治疗,今日就诊于我院门诊,以“细菌性肠炎?
”收住我科,病程中患儿自感疲乏无力,神志清,精神欠佳,食欲差,小便正常。
体征:
查体:
体温38°、脉搏100次/分、呼吸:
24次/分、血压:
90/60mmHg、体重:
19.5公斤,神志清,精神欠佳,口腔粘膜略干燥,皮肤弹性一般,眼窝略凹陷,面色苍黄,口腔黏膜略苍白,皮肤黏膜苍白,咽部无充血,双肺呼吸音清,心音有力,心律齐,未闻及杂音,腹部平软,未扪及包块,剑突下及左侧腹部有压痛,肠鸣音稍活跃,7次/分,四肢末梢暖,CRT:
2秒,生理征存在,病理征未引出。
既往特殊病史:
平素健康状况良好,无肝炎史、伤寒史,否认手术、外伤、输血史,否认食物或药物过敏史。
辅助检查:
2015年11月12日,外院,血常规:
WBC:
15×109/L,RBC:
1.84×1012/L,N:
80%,L:
33.54%,PLT:
311×109/L,HB:
85g/L,离子:
Na:
110mmol/L。
入院后11月17日血常规:
WBC:
22×109/L,RBC:
4.2×1012/L,N:
55%,L:
46.2%,PLT:
309×109/L,HB:
80g/L,离子:
Na:
123mmol/L。
11月18日便常规:
RBC(+++),WBC(+),OB(+),11月19日便培养回报阴性。
治疗经过:
患儿入院后遵医嘱给予头孢曲松钠抗炎及补液对症治疗,入院当日留取便常规及培养,11月19日结果回报阴性,11月20日患儿诉腹痛较前略有缓解,仍解黄色稀便带粘液血丝,约5次/日,体温降至正常,于11月23日行清洁灌肠,11月24日行肠镜检查,确诊溃疡性结肠炎,当日给予艾迪莎及强的松片口服,11月26腹痛消失,大便常规OB(-),家长要求出院,11月27日报出院,继续口服药物,定期复诊。
三、疾病相关知识介绍
【定义】:
溃疡性结肠炎(ulceerativecolitis;UC)是一种原因尚不清楚的结肠粘膜和粘膜下层的非特异性慢性炎症,少数累及回肠末端。
我国溃疡性结肠炎的发病率约为11.6/10万,小儿发病率较低,主要发生在青春期和学龄期儿童,小婴儿也可发病,但更少见。
近年国内报告病例增多。
【病因】:
目前尚不明确,可能与以下因素有关
1.自身免疫:
自身免疫性溶血,类风湿关节炎,红斑狼疮
2.感染:
肠道感染,推崇短期抗生素治疗及促生态制剂
3.食物过敏:
饮食不当可使病情加重,改善后病情减轻
4.遗传因素:
家族中有15—30%的发病者
5.精神:
患儿有焦虑,紧张,多疑及植物神经紊乱表现
【病理】:
1、结肠粘膜广泛性充血、水肿、渗血是便血腹泻的病理基础
2、疤痕狭窄可引起不全性肠梗阻
3、溃疡边缘假性息肉形成,粘膜异型增生,形成癌变可能
【临床表现】:
持续或反复发作的腹泻,粘液血便伴腹痛,里急后重和不同程度的全身症状。
病程多在4-6周或以上。
可有关节、皮肤、眼、口和肝、胆等肠外症状。
护理常规:
(一)评估:
1,评估患儿腹泻次数、量、是否为粘液脓血便,有无腹痛,里急后重。
2、评估患儿患病时间,治疗情况,有无反复发作。
3、观察患儿精神,营养、饮食情况,有无营养不良及脱水情况。
【护理措施】:
1、按儿科一般护理常规。
2、重者应卧床休息保证睡眠。
3、急性发作期暂禁食,进食刺激性小、纤维素少、高热量、富含维生素饮食,少量多餐,根据病情逐步过度到流食和无渣饮食,慎用牛奶和乳制品。
4、病情观察;观察腹泻的性质、次数、量、肉眼血便的程度,必要时留取大便送检,观察腹痛的部位、程度、体温变化、体重减轻情况。
5、备齐抢救药品,以防发生并发症,如有病情变化,及时通知医生。
6、腹泻频繁者应做好肛周皮肤清洁护理。
7、药物保留灌肠时取左侧卧位,令病人臀部稍抬高,灌肠速度稍慢,以达到疗效,宜在睡前执行。
8、给予心理支持,促进早日康复。
9、合理用药,观察药物疗效及副作用。
四、护理诊断与措施
11月17日
P1疼痛:
与肠道感染有关。
预期目标:
患儿住院3日患儿及家属能掌握减轻疼痛的方法。
I1护理措施:
1.应用面部表情疼痛测量图评估患儿的疼痛程度。
2;每日评估患儿大便次数里急后重有无改善。
3.向患儿家长解释疼痛的程度和可能持续的时间,使其有思想准备正确对待。
4.保持周围环境安静,减少患儿周围环境刺激产生焦虑加重疼痛。
5.遵医嘱给予止疼药物。
6:
给予少渣饮食,防止疼痛加剧。
7.指导家长抚摸患儿听音乐,讲故事,做游戏,分散注意力。
O:
11-20家长及患儿能对待疼痛及减轻疼痛的方法。
11-25:
日患儿诉疼痛有所缓解,应用面部表情疼痛测量图评估患儿疼痛1分。
P2体液不足:
与肠道炎症致长期频繁腹泻、饮食减少有关
预期目标:
1.住院3天内腹泻症状有所减少
2.家长与患儿能够了解体液不足原因,脱水症状能够得到纠正。
I2:
1.与患儿及家长讨论造成脱水的原因。
2.每日评估体液状态,观察脱水程度改善情况,观察大便次数、量、性状,里急后重症状改善。
。
3.遵医嘱补液,注意补液速度。
4.嘱家长为患儿多饮水,每日保证1000ml水量。
O2:
11月21日患儿每日摄入量达到1000ml。
11月22日脱水症状纠正。
11月23日腹泻次数减少,便中血量较前略减少。
P3体温过高:
与肠道感染有关
预期目标:
1.通过实施措施患儿能够体温降正常
2.运用各项措施使患儿舒适感增加。
I3:
1.经评估后家长体温测量方法错误。
2.经评估后患儿家长物理降温方法掌握不全。
3.经评估患儿家长对体温上升期表现掌握不足。
4.观察患儿的热性。
5.教会家长给患儿实施物理降温的方法掌握退热剂的使用注意事项。
6.教会家长正确测量体温的方法。
7.向患儿及患儿体温上升期表现并能够识别。
8.出汗多时及时更换衣物保持衣物干燥。
9.嘱家长为患儿多饮水。
O3:
11月18日患儿体温降至正常、自行舒适增加。
P4活动无耐力:
与长期腹泻、贫血、乏力有关
预期目标:
1.2日内家长及患儿掌握活动原因及注意事项。
2.住院期间患儿能力逐渐增加。
I4:
1.评估患儿头晕乏力有无改善
2.评估家长的照顾能力,告知其活动无耐力可引起跌倒、坠床等,落实安全防范措施。
3.嘱家长根据病情适当活动,外出检查使用轮椅,入厕必须由家长陪同。
4.嘱患儿改变体位,误用力过猛防止体位性低血压。
5.为患儿提供清淡、富有营养的食物,根据溃疡性结肠炎的饮食原则。
忌食生冷刺激性食物,宜清淡易消化,宜少量多餐,细嚼慢咽,避免给肠道造成负担。
O4:
11月19日患儿及家长掌握活动原则及注意事项。
11月23日患儿活动能力增加,可下床进行室内活动。
P5:
营养失调:
低于机体需要量:
与长期腹泻,摄入减少有关
预期目标:
1.患儿家长能够掌握饮食原则。
。
2.患儿住院期间能够遵循饮食原则禁食,保持体重不下降
I5:
1.评估患儿的饮食内容及饮食方式。
。
2.遵医嘱为患儿提供饮食指导,必要时指导患儿家长特殊奶粉[如小百肽奶粉]
3.每周称量体重。
4.保持口腔清洁。
5.必要时给予TPN。
6.指导家长和患儿注意手卫生。
O5:
11月18日家长掌握掌握饮食原则
11月19日患儿遵循饮食原则进食
11月23日患儿体重保持原有水平。
11月18日P6睡眠形态紊乱:
与腹泻,腹痛有关
预期目标:
1.2日内患儿了解引响睡眠形态紊乱的原因。
2.3-5日后患儿睡眠质量增加。
I6:
1.评估导致病人睡眠型态紊乱的原因。
2.观察患儿腹泻次数、出血量及腹痛有无改善。
3.遵医嘱给予抗生素治疗肠道感染。
4.各项操作集中,减少探视陪护人员。
5.尽量卧床休息,食用少渣饮食,减少肠道刺激。
6.搬至两人间病房,同室安静大患儿,保持病室安静,舒适,利于患儿休息。
7.注意肛周皮肤护理,防止发生红肿、破溃,影响患儿休息。
O6:
11月19日家长及患儿了解引起睡眠形态紊乱的原因是腹痛及环境陌生。
11月25日患儿腹泻次数减少,腹痛减轻,睡眠情况改善
P7潜在并发症:
有传播感染的危险:
与患儿肠道感染有关
预期目标:
1.患儿住院期间感染得到控制,病区其他病人无继发此类感染
I7:
1.评估患儿家长对肠道疾病的认识,观察大便处理的方法。
2.专物专用,床边隔离,留取便培养。
3.指导家长使用带盖便器,大便随时处理,不存放。
4.操作时责任护士将此病人放到最后,操作后认真进行终末处理。
O7:
11月24确诊为溃疡性结肠炎,无传播感染的危险。
P8有皮肤完整性受损的危险:
与大便次数增多刺激肛周皮肤有关
预期目标:
1.2日内家长能够掌握皮肤护理的相关内容,并正确实施。
2.患儿住院3-5天肛周皮肤发红较前好转
I8:
1.评估患儿皮肤,尤其是肛门及周围
2.与家长讨论引起患儿肛周皮肤发红的原因
3.便后用温水清洗
4.必要时肛周涂抹红霉素软
5.嘱家长保持患儿衣物清洁,穿纯棉衣物,勤换洗。
6.保持床单平整,清洁,干燥
O8:
11月19患儿家长掌握皮肤护理方法,并正确实施
11月22日肛周皮肤恢复正常
P9焦虑:
与患儿疾病时间长,环境陌生有关
预期目标:
1.住院3天内患儿家长熟悉医院及科室环境,焦虑减轻。
2.住院期间家长掌握疾病相关知识,能够配合相关治疗及护理。
I9.1.与家长交谈,评估家长焦虑的因素(疾病时间长,恢复慢,不确定因素多)
2.与医生沟通患者病情,与医生配合及时告知家长各项检查结果
3.向家长及患儿介绍医院环境,病区环境,各项规章制度
4.多讲解疾病治疗成功的病例。
5.倾听家长心声,尽量提供人性化护理关怀。
O9:
11月21日患儿家属焦虑减轻;
11月22日患儿即将进行肠镜,因提出肠镜检查可能出现创伤,家长出现焦虑,向家长讲解肠镜检查具体内容,带家长观摩肠镜检查后,家长能够接收检查并配合完成肠镜检查。
11月24日因确诊UC患儿家属焦虑加重,责任护士向家长介绍长期治疗的必要性,介绍溃疡性结肠炎疾病知识,使家长能够积极配合治疗。
P10知识缺乏:
家长缺乏疾病相关知识
I10:
1.评估家长掌握知识的能力。
2.告知家长缓解疼痛的方法。
3.讲解压疮,跌倒,坠床的预防及评分。
4.讲解用药及注意事项,疾病知识,护理方法。
5.讲解饮食原则。
O10:
11-20患儿家长已掌握住院期间的安全注意事项,疾病护理知识,能够说出患儿的用药及饮食原则,能够积极配合治疗。
P11有受伤的危险:
与患儿贫血,疲乏无力有关
预期目标:
1.患儿住院期间不发生意外伤害。
I11:
1.评估患儿坠床跌倒的危险因素,患儿评分为11分,属于低风险,并告知家长。
2.培训患儿及家长熟悉住院环境,住院期间均有家属陪伴,床头悬挂防跌倒、坠床警示标识,床轮固定,物品放置妥当,便于取用。
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