养老院老年人健康档案.docx

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养老院老年人健康档案

编号

老年人健康档案

县（市、区）乡（镇）村居民组

姓名：

户籍地址：

联系电话：

责任医生：

建档单位：

建档人：

建档时间：

年月日

个人基本信息表

编号□□□-姓名：

□□□□□

别性

0未知的性别1男2女9未说明的性别□

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

工作单位

本人电话

联系人姓名

联系人电话

常住类型

1户籍2非户籍□

民族

1汉族2少数民族□

型血

1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：

1否2是3不详□/□

文化程度

1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□

业职

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业不便分8军人7生产、运输设备操作人员及有关人员6生产人员．

类的其他从业人员□

婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□

医疗费用支付方式

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗□/□/□4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他

药物过敏史

1无有：

2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□

暴露史

1无有：

2化学品3毒物4射线□/□/□

既往史

疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病

12职业病13其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月

手术

1无2有：

名称1时间/名称2□时间

外伤

1无2有：

名称1时间/名称2□时间

输血

1无2有：

原因1时间/原因2□时间

家族史

父亲

□/□/□/□/□/□

母亲

□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□

子女

□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史

1无2有：

疾病名称□

残疾情况

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□

生活环境*

厨房排风设施

□1无2油烟机3换气扇4烟囱

燃料类型

1液化气2煤3天然气4沼气5柴火□其他6

饮水

1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5□塘水6其他

厕所

1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑□5简易棚厕

禽畜栏

1单设2室内3室外□

健康体检表

□□□□□-编号□□□姓名：

体检日期

日年月

责任医生

内容

检查项目

症状

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

一般状况

体温

℃

脉率

次/分钟

呼吸频率

次/分钟

血压

侧左

/mmHg

右侧

/mmHg

高身

cm

重体

kg

围腰

cm

体质指数BMI）（

Kg/m2

老年人健康状态自我评估*

1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满□意

老年人生活自理能力自我评估

1可自理（03分）2轻度依赖（48分）～～□不能自理（≥19分）183中度依赖（9分）4～

老年人认知功能*

粗筛阴性1□2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分

老年人情感状态*

1粗筛阴性□老年人抑郁评分检查，总分2粗筛阳性，

生活方式

体育锻炼

锻炼频率

□偶尔4不锻炼1每天2每周一次以上3

每次锻炼时间

分钟

坚持锻炼时间

年

锻炼方式

饮食习惯

1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6□/□/□嗜糖

吸烟情况

吸烟状况

□3吸烟1从不吸烟2已戒烟

日吸烟量

支平均

开始吸烟年龄

岁戒烟年龄

岁

饮酒情况

饮酒频率

□4每天1从不2偶尔3经常

日饮酒量

两平均

是否戒酒

□1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：

岁

开始饮酒年龄

近一年内是否曾醉酒岁

21是□否

饮酒种类

□/□５其他/□/□1白酒2啤酒3红酒4黄酒

职业病危害因素接触史

从业时间年）1无2有（工种有1无2防护措施毒物种类粉尘□□2防护措施1无有放射物质□2有物理因素防护措施1无□□化学物质防护措施1无2有

防护措施1无2有其他

脏器功能

口腔

口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假□牙）□咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生

视力

左眼右眼（矫正视力：

左眼右眼）

听力

1听见2听不清或无法听见□

运动功能

1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□

查体

眼底*

1正常2异常□

皮肤

1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着□7其他

膜巩．

□其他4充血3黄染2正常1

淋巴结

1未触及2锁骨上3腋窝4其他□

肺

□2是桶状胸：

1否

□2异常呼吸音：

1正常

□3湿罗音4其他罗音：

1无2干罗音

心脏

心律：

次/分钟2不齐3绝对心率1齐□不齐□1无2有杂音：

部腹

□2压痛：

1无有□2有包块：

1无□有肝大：

1无2□脾大：

1无2有

□2有1移动性浊音：

无

下肢水肿

□1无2单侧3双侧不对称4双侧对称

足背动脉搏动

触及右侧41未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失□弱或消失

肛门指诊*

□其他4前列腺异常51未及异常2触痛3包块

*

腺乳

其3异常泌乳4乳腺包块5未见异常12乳房切除□/□/□/□他

妇科*

外阴

□21未见异常异常

阴道

□21未见异常异常

宫颈

□2未见异常1异常

宫体

□1未见异常2异常

附件

□2未见异常1异常

他*其

辅助检查

*

血常规

______/L_______血红蛋白__________g/L白细胞×10血小板×/L1099____________________________________

其他

尿常规*

___________

尿酮体_________尿糖___________________尿潜血尿蛋白其他____________________________________

空腹血糖*

mg/dLmmol/L_________________或___________________

*心电图

□1正常2异常

尿微量白*蛋白

mg/dL

_______________________________________

大便潜血*

阳性2阴性1□

糖化血红*蛋白

%

乙型肝炎表面抗原*

1阴性2阳性□

*肝功能

U/L

血清谷草转氨酶血清谷丙转氨酶U/L

mol/L

μ总胆红素白蛋白g/Lmol/Lμ结合胆红素

*

肾功能

mmol/L

血尿素氮血清肌酐μmol/Lmmol/L血钠浓度血钾浓度mmol/L

*血脂

mmol/L

甘油三酯总胆固醇mmol/L

mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇

线X胸部

□2异常1正常

*片*B超

2异常1正常□

宫颈涂片

□2异常1正常

**他其

中医体质辨识*

平和质

□1是2基本是

气虚质

□1是2倾向是

阳虚质

□2倾向是1是

阴虚质

□2倾向是1是

痰湿质

□倾向是1是2

湿热质

1是2倾向是□

血瘀质

2倾向是1是□

气郁质

倾向是21是□

特秉质

2倾向是1是□

现存主要健康问题

脑血管疾病

1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□

肾脏疾病

1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎□/□/□/□/□6其他

心脏疾病

1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□

血管疾病

1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□

眼部疾病

1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内□/□/□障

神经系统

5其他有2□1未发现

疾病其他系统疾病

1未发现2有□

住院

住院史

入/出院日期

原因

医疗机构名称

病案号

/

治疗情况

/

庭家病床史

撤床日期建/

原因

医疗机构名称

病案号

/

/

主要用药情况

药物名称

用法

用量

用药时间

服药依从性1规律2间断3不服药

1

2

3

4

5

6

非