特殊护理单元质量管理的与监测doc.docx

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特殊护理单元质量管理的与监测doc

特殊护理单元质量管理与监测

编

检查要点

检查方法

号

评审内容

1、工作流程合理，符合院感控制要求

（1）手术室的建筑布局合理、分

区明确、标识清楚、符合功能流程和护理主要检查点：

洁污区域分开的基本原则

（1）有限制区、半限制区和非限制区，有区域标识

（2）有消毒隔离质量评分标准、

（2）消毒隔离质量标准（或手术室感染预防与控制

手术间空气细菌培养监测记录，并有评分标准）每月有检查记录及改进措施。

空气细菌

改进措施

培养监测有记录。

（3）有医疗设备和手术器械清

（3）如果器械在手术室清洗检查手术器械的清洁、

洁、消毒、灭菌、存放等环节的管理

消毒及灭菌程序。

由供应室集中处理器械的手术室，

规范

应检查医疗设备和无菌物品存放的管理制度及落实

（4）遵守《医务人员手卫生规

情况。

范》、《医疗废弃物管理条例》等相关

（4）外科手消毒：

随机抽考护士一名

手术室护理质量

管理制度并有相应的设施

（5）医疗废弃物分类处置。

1

（5）有医疗废弃物处理的规范与

管理与监测。

流程

2、制订并实施手术室相关工作制度、

（1）工作制度：

如参观制度、人员着装管理制度、

工作流程、岗位职责、护理常规和操

手术安排制度、高值耗材管理制度

作常规

工作流程：

外来器械管理流程

（1）有完善的手术室工作制度、工作

岗位职责：

洗手护士职责、巡回护士职责

流程、岗位职责

（2）岗位准入制度：

护士分阶段培训内容与

（2）有手术室各级岗位准入制度、培

考核项目

训内容

（3）有手术安全核查制度、有记录单、核查人员资

（3）执行《手术安全核查》制度并有

质、签名等内容

记录

（4）标本存放处设有标本登记本，有标本送检者签

（4）有手术患者标本管理制度、实施

名

记录

（5）药物：

有制度并落实（注：

很多医院术中药物

（5）建立并实施手术中安全用药制度

由麻醉科管理）

该

扣分项得分理由得

分

编

该

扣分项

号

评审内容检查要点

（6）建立并实施手术物品清点制度（7）有手术患者交接、核查护理记录

3、有对各项制度的培训及考核

*4、有专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施

5、有突发事件的应急预案，有演练

检查方法

（6）手术物品清点有制度，查看落实情况

（7）查看手术患者交接单和护理记录单

（详见护士分阶段培训和考核）

查看相关资料，询问护士

有质量管理小组及成员职责，每月有质量检查评分标准和改进措施，每年有两项持续质量改进项目，每月有科会记要（有质量的相关记录）

查看相关资料，询问护士

1）有突发事件预案：

如防火、停电、停水、停气、突发群体意外伤的应急预案。

（防火预案：

考核护士）

（2）急救：

大出血、中心吸引停止、氧气供应停止、仪器设备故障、坠床的应急程序。

（大出血的应急程序：

考核护士一名）查看相关资料，询问护士

得分理由得分

1、工作流程合理，符合院感控制要求

（1）建筑布局、物品处理流程合

理，符合相关规范要求

（2）消毒工作符合《医院消毒技

消毒供应中心护术规范》的要求

2理质量管理与监（3）有灭菌效果监测设施设备，

测。

有操作流程与判定标准

（4）物品的清洗、消毒符合“清

洗消毒及灭菌技术操作规范；清洗消

毒及灭菌效果监测标准”的要求有监

测记录

护理主要检查点：

（1）CSSD四个区域划分明确，人流物流不交叉，三个通道不逆行。

检查复用器械的处理流程。

（2）除特殊感染外，物品的处理遵循先清洗后消毒的程序，取消初消毒的程序。

（3）预真空灭菌器每日空锅正确进行B-D测试（下排气压力灭菌器不做），每周有一次生物监测。

必要

时现场抽查灭菌器的性能和灭菌过程是否合格。

（B-D测试过程参数记录、灭菌过程参数记录？

）

（4）检查去污区职业防护措施落实情况，各类复用器械是否采用集中管理模式（包括手术室、外来器

编

评审内容

检查要点

检查方法

号

（5）

有供应室特殊感染记录

械、门诊和病区的复用器械）。

检查管腔器械或穿刺

（6）

有医疗废弃物处理的规范与

针的清洗流程，有无血（5）检查科室的特殊感染记

流程

录本。

（6）医疗废弃物分类处置。

血迹、锈迹。

2、有相关的护理管理核心制度、工

作流程、岗位职责、操作常规。

（核心

制度包括消毒隔离制度、消毒灭菌监

检查外来器械管理制度，包括制度的台账、流程的

测制度、设备管理制度、器械管理制

落实和询问护士，检查质量追溯管理制度和记录情

度、职业安全防护制度、安全管理制

况

度、一次性无菌物品管理制度、质量

实地查看，查看相关资料，询问护士

管理追溯制度、与相关科室的联系制

度等）

*3、有与相关科室关于灭菌物品质量

检查科室有关临床科室对灭菌物品质量信息反馈的

记录和存在问题整改。

信息的反馈与记录，并有整改措施

查看相关资料，询问护士

4、有各项培训及考核记录

检查科室的培训和考核记录本，并有签名

查看相关资料，询问护士

*5、有专项质量管理考核标准，定期

检查科室的专项质量管理考核标准，有定期检查的

进行质量检查并有记录，有持续质量

结果记录和质量改进的内容（如有质量问题）

改进措施

查看相关资料，询问护士

科室应在相应位置设有烫伤、防跌倒、针刺伤、设

6、有各种安全警示标识

备故障等警示标识

实地查看，询问护士

该

得分扣分项理由得

分

编

评审内容

检查要点

检查方法

号

科室有消防安全等应急预案，并提供相关演练和签

7、有突发事件的应急预案，有演练

名记录

查看相关资料，询问护士

（1）科室有相关制度：

院感管理制度、病房安全管理

制度、配奶间管理制度、沐浴间管理制度

1、有新生儿各项管理制度及工作流

（2）科室相关流程：

新生儿出、入院流程，新生儿

转运、转科流程，各类护理操作流程

程

询问护士有哪些相关核心制度

查看相关资料，询问护士

2、对护士进行各项制度及工作流程

查看培训考核记录

婴幼儿出入院身份确认流程

的培训、考核并有记录

查看相关资料，询问护士

新生儿室护理质

3、建立并落实新生儿病房医院感染的

3

预防和控制的制度和流程

量管理与监测。

（1）布局合理，手卫生设施齐

护理主要检查点：

全

（1）新生儿室相对独立空间合理，每房有流动水洗手

（2）有高危新生儿和疑似传染

设施、每床有免洗手液配置

病的新生儿采取隔离措施并作标识

（2）有相对隔离的传染病儿区域及相应防护用品

（3）有严格的新生儿暖箱消毒（3）保暖箱、奶具消毒规范，有监测记录

制度及奶瓶、奶嘴消毒规范，定期监（4）查看一名工作人员洗手，询问工作人员何时需

测并有记录洗手、何时需手消毒。

并有平时手卫生依从性调查

（4）护理人员严格无菌操作，反馈记录情况

手卫生规范，戴口罩帽子（5）查看或询问传染患者隔离、护理措施

（5）有传染患者隔离、护理措（6）医疗垃圾分类处理符合要求

施

（6）有医疗废弃物处理的规范

该

得分扣分项理由得

分

编

评审内容

检查要点

检查方法

号

与流程

4、建立与完善新生儿病房安全管理制

有紧急预案：

婴儿失窃、窒息、婴儿坠床、烫伤、

度

静脉外渗（尤其是钙剂外渗）、身份识别管理制度，

（1）有新生儿病室紧急风险预案

询问护士其中一个预案

或流程

实地查看，查看相关资料，询问护士

（2）实施新生儿身份识别标识管

实地查看标识是否规范

理

查：

考核的台账

询问护士：

新生儿常见病（新生儿高胆红素血症、

5、有专业知识培训计划及考核记录新生儿窒息、新生儿肺炎的护理评估及及观察要

点。

）

查看相关资料，询问护士

该

得分扣分项理由得

分

*6、有护理专项质量管理考核标准，

定期进行质量检查并有记录，体现持

续质量改进

7、有突发事件的应急预案，有演练

3、有介入诊疗护理工作制度、岗位职责，护理操作规范及工作流程

建议查台账，不必询问护士

查台账，建议查停电或火灾的应急处理

查看相关资料，询问护士

工作制度：

消毒隔离制度、仪器管理制度、耗材管理制度、安全管理制度、辐射管理制度、巡回护士制度、急诊班工作制度

护理操作规范及流程：

除颤、CPR

常见疾病的配合流程：

冠脉造影、起搏器安装术、

编

评审内容

检查要点

检查方法

号

射频消融术、先心介入治疗术

查看相关资料，询问护士

药品标识清晰，放置规范，定期清点、检查（药品

4、科室药品标识清晰，放置符合规范

浓度、剂量、有效期等）有记录，无过期药

实地查看，询问护士

仪器设备外观整洁，配有简单易懂的使用说明，定

5、抢救仪器专人管理，有定期检修及

期测试、维护有记录，新购置的设备科内相关人员

保养记录

需培训、考核有记录实地查看，查看相关资料，询

问护士

6、对护士有培训及考核记录

检查科室的培训和考核记录本

查看相关资料，询问护士

*6、有护理专项质量管理考核标准，

检查科室的专项质量管理考核标准，有定期检查的

定期进行质量检查并有记录，体现持

结果记录和质量改进的内容（如有质量问题）

续质量改进

查看相关资料，询问护士

查科室突发事件（机器故障、停电、火警）的应急

7、有突发事件的应急预案，有演练

预案，及相应的培训及演练记录

查看相关资料，询问护士

1、工作流程合理，符合院感控制要求

护理主要检查点：

（1）布局合理，手卫生设施齐全

（1）床单位空间合理，有分割（隔帘），手卫生设

（2）对医务人员手卫生进行培

重症监护室护理

施全

训，有监测记录。

4质量管理与监

（2）查手卫生监测和培训记录

（3）对发生院内感染者的护理消

测。

（3）询问或查看现病历，查院内感染者的管理情况

毒隔离措施到位，有监测记录

（4）医疗废弃物是否分类处置。

（4）有医疗废弃物处理的规范与

流

实地查看，查看相关资料，询问护士

该

得分扣分项理由得

分

编

该

评审内容

检查要点

检查方法

得分

扣分项

号

理由

得

分

（1）工作制度是否健全（交接班制度、转运制度、消毒隔离制度、查对制度、仪器管理制度、药品管理制度）：

各项制度是否落实：

询问一名护士

（2）各项技术规范是否有书面资料：

实地考核一名

2、有重症监护室护理管理制度、规范、

护士的技术操作

岗位职责、工作流程和护理常规

（3）随机询问一名护士的岗位职责

（4）模拟考核危重患者入室流程或抢救流程

查看相关资料，询问护士

（1）危重患者安全管理制度齐全：

导管的安全管理、

3、有患者安全管理制度，培训、实施

压疮管理、抢救仪器物品的管理、各类药品的管理、

及考核记录

各类标本的正确采集送检

查看相关资料，询问护士

（详见护士分阶段培训和考核）

4、对护士有培训及考核记录

查看相关资料，询问护士

（1）查看基础护理的落实情况：

患者体位、头发、指甲、皮肤、五官

（2）专科护理落实情况：

各类导管固定科学合理、床边仪器运转正常

（3）心理护理贯穿治疗操作整个过程

5、重症患者护理措施落实到位。

（4）护士对病人的病情了解、护理问题准确目前所采取的措施有效实地查看，询问患者、护士

编

评审内容

检查要点

检查方法

号

*6、有护理专项质量管理考核标准，

有质量管理小组及成员职责，每月有质量检查评分

标准和改进措施，每年有两项持续质量改进项目，

定期进行质量检查并有记录，有持续

每月有科会记要（有质量的相关记录）

质量改进措施

查看相关资料，询问护士

护理主要检查点：

（1）布局合理，清洁区和污染区、阳性区和阴性区分

隔明显。

有规范的上下机操作流程及各项仪器操作

1、工作流程合理，符合院感控制要求

规程

（2）新病人透前四项检验齐全并有记录，每3-6个月

（1）布局合理，工作流程规范。

透

析间、治疗室空气达标。

设有传染性

复查，阳性病人隔离透析、定机（标记）透析，阳

性区有专用的治疗车、血压计、听诊器等，并相对

疾病患者隔离区

固定工作人员。

（2）有严格的医疗垃圾管理制度并

（3）有严格的医疗废弃物管理制度和流程并落实到

落实

位。

（3）

有预防和控制院内感染的管

血液透析室

（4）有严格的消毒隔离制度及手卫生管理制度。

理制度、流程及规范

5护理质量管理与

（5）每个月对透析用水和空气进行细菌培养并登记，

（4）有医疗废弃物处理的规范与流

监测。

至少每3个月对透析用水进行内毒素监测，对透析

程

用水细菌和内毒素监测结果超标的，必须有干预措

施和应急预案。

（6）随机抽查一名工作人员“六部洗手法”。

实地查

看，查看相关资料，询问护士

（1）工作制度：

有血透室一般管理制度、消毒隔离

2、有各项工作制度、岗位职责、工作

制度、抢救工作制度、查对制度、物品药品设备及

流程、准入制度和技能标准

仪器管理制度、业务学习制度、感染标记物阳性病

人透析管理制度等等。

（2）有各级护理人员岗位职责及血透室各项操作流

程。

该

得分扣分项理由得

分

编

评审内容

检查要点

检查方法

号

（3）

护士具备护士资格证书及执业证书，并接受三个

月以上专业培训。

（4）

有护士分阶段培训计划和考核记录。

查看相关资料，询问护士

3、有急救设备及管理制度，急救设备

（1）

有急救设备及药品管理登记制度，急救药品、器

械严格做到四定，仪器处于良好备用状态。

处于备用状态

（2）

急救物品和药品每月有自查并记录。

（3）

有危重病人抢救制度及抢救配合流程。

（1）

落实健康教育制度，定期以各种形式向病人宣教

4、有健康宣教制度及落实记录

血透相关知识，并有记录。

有各种便民服务措施，定期征求病人意见，每月进

行病人满意度调查。

查看相关资料，询问护士，患

者

5、对护理人员有专项知识、操作技能

（1）

有各级护理人员培训计划及考核记录。

培训、考核并有记录

对考核结果不理想者有持续质量改进措施。

查看相关资料，询问护士

（1）

成立CQI质量管理小组，各小组成员间分工明确。

*6、有护理专项质量管理考核标准、

（2）

有血透室专项质量检查标准，每月进行自查

定期进行质量检查并有记录，有持续

（3）

对护理部检查及每月自查结果有持续质量改进

质量改进措施

措施

每年有两项持续质量改进项目.

查看相关资料，询问护士

7、有突发事件的应急预案，有演练

（1）

有血透室停水、停电等突发事件的应急预案。

（2）

有突发事件应急演练及考核记录。

（3）

有血透室各种急性并发症的处理流程。

查看相关资料，询问护士

该

得分扣分项理由得

分

编

评审内容

检查要点

检查方法

号

1、工作流程合理，符合院感控制要求

（1）布局合理，手卫生设施齐全

护理主要检查点：

（2）有医院感染管理培训制度及培训

（1）手卫生设施齐全

记录

（2）查手卫生监测和院感培训记录

（3）有医疗废弃物处理的规范与流程

（4）医疗废弃物是否分类处置。

实地查看，查看相关资料，询问护士

（1）科室相关制度：

抢救工作制度、预检分诊制度、

绿色通道制度、急诊仪器管理制度等

（2）科室工作流程：

预检分诊流程、绿色通道流程、

危重病人转运流程、入观和出观流程等

2、有急诊室/科相关护理工作制度、

（3）科室各区域各班的岗位职责明确

急诊科（室）

工作流程、岗位职责、护理常规和操

（4）科室有各类急症的护理常规

作常规

（5）各类急救仪器操作常规：

呼吸机、洗胃机、心

6护理质量管理与

电图机、心电监护仪、除颤仪等

监测。

查看相关资料，询问护士

科室有应对突发公共卫生事件或灾害事件等的抢救

3、有应对突发公共卫生事件或灾害事

预案

件等的抢救预案

人员、仪器、床位的调配预案

查看相关资料，询问护士，呼叫1-2备班人员

4、有危急值报告制度，护士能掌握并

（1）科室有危急值报告制度

（2）科室建立危急值报告登记本，查看登记情况

正确运用报告流程

查看相关资料，询问护士

5、有医疗急救与院前急救衔接制度，

（1）科室建立医疗急救与院前急救衔接制度

（2）实地查看与院前急救的交接情况

保证危重患者救治的连续性和及时性

实地查看，查看相关资料，询问护士

该

得分扣分项理由得

分

编

评审内容

检查要点

检查方法

号

6、有完善的预检分诊制度。

分诊护士

（1）科室有完善的预检分诊制度和流程

（2）实地查看预检护士的分诊情况

能对患者正确分诊，对危及生命安全

的患者优先就诊

实地查看，查看相关资料，询问1名护士

（1）抢救仪器、药品、物品有专人管理，完好率达

7、抢救仪器、药品、物品配备合理、

到100%

（2）定期检查性能、有效期情况，对存在问题提出

管理规范，处于应急备用状态，完好

改进措施

率达到100%。

定期检查并记录

实地查看，查看相关资料，询问护士

（1）科室有对心肺复苏等急救技术进行培训

8、护理人员熟练掌握心肺复苏技能

和考核记录

及相应的急救技术，有培训、考核

（2）考核操作（选择1项）：

心肺复苏、呼吸囊、

记录

除颤、洗胃、呼吸机。

9、

考核1名护士，查看相关资料，询问相关人员

1）科室质量管理小组及成员职责，每月有质量检查

*9、有护理专项质量管理考核标准、

评分标准和改进措施

定期进行质量检查并有记录，有持续

（2）每年有两项以上持续质量改进项目

质量改进措施

实地查看，查看相关资料，询问护士

（1）科室有突发事件预案：

如火灾、停电、停氧、

仪器故障等

10、有突发事件的应急预案，有演练

（2）针对预案每年有2次以上演练，对存在问题提

出整改措施

查看相关资料，询问护士

该

得分扣分项理由得

分