临床部门工作制度.docx
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临床部门工作制度
1、医院门诊部工作制度
2、门诊工作制度
3、出具诊断证明、病休证明制度
4、专家门诊管理制度
5、门诊病历制度
6、检诊制度
7、分诊制度
8、处方制度
9、急诊工作制度
10、抢救室工作制度
11、急诊观察室制度
12、急诊留观病人管理制度
13、急诊抢救制度
14、急危重症患者优先处置制度
15、危重患者抢救制度
16、病历书写制度
17、查房制度
18、医嘱制度
19、查对制度
20、会诊制度
21、转院、转科制度
22、病历讨论制度
23、值班、交接班制度
24、首诊负责制
25、临床危急值报告制度
26、患者病情评估管理制度
27、医患沟通制度
28、临床用血审批制度
29、患者身份识别制度
30、口头医嘱制度
31、知情同意管理制度
32、医疗安全(不良)事件报告制度
33、住院时间超过30天的患者管理与评价制度
34、保护患者隐私权工作制度
35、检查、检验结果互认制度
36、临床实验(检验、病理)标本采集、运送制度
37、入、出院患者健康教育制度
38、住院病历环节质量与时限基本要求
39、医疗技术准入管理制度
40、医疗技术管理制度
41、围手术期管理制度
42、手术安全核查制度
43、手术风险评估制度
44、手术分级及审批制度
45、急诊手术管理制度
46、非计划再次手术管理制度
47、重大疑难手术报告审批制度
48、手术医师资格准入制度及审批程序
49、手术医师能力评价与再授权制度及程序
50、医疗差错事故防范制度
51、医疗缺陷管理制度
52、医疗事故责任追究制度
53、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度
54、重症患者分级查房及多科联合查房制度
55、医疗质量管理制度
56、医院管理和医疗质量管理制度
57、医务科工作制度
58、科教科工作制度
59、预防保健科工作制度
60、中医科工作制度
61、血液净化室工作制度
62、出院病历归档制度
63、实习生管理制度
一、医院门诊部工作制度
1、在院长领导下,负责做好门诊全面管理工作。
2、经常检查督促各科室工作制度和工作职责执行情况,加强信息反馈,提高服务质量。
3、做好门诊环境管理和秩序管理,达到环境整洁、舒适、安全、工作有序。
4、经常深入科室调查了解各项工作落实情况,进行分析,发现问题及时解决。
并及时向院长汇报工作,提出改进工作措施。
5、健全和落实好本部门各项规章制度。
6、建立本部门大事记。
7、严守工作岗位。
每日检查开诊情况。
8、加强医德、医风建设,搞好门诊患者及社区合同单位满意度调查,进行分析改进工作措施,提高服务水平。
二、门诊工作制度
1、业务副院长分工领导门诊,科主任应加强对本科门诊的业务技术领导。
各科确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负责本科的门诊工作。
2、参加门诊工作的医务人员,应派有经验的医师和护士担任。
要求门诊医师相对稳定,护士一般较长期固定。
3、对疑难病症两次复诊仍不能确诊者,应及时请上级医师诊视。
4、科主任、主任医师应定期上门诊解决疑难病例,每人每周一般不少于两个半天。
5、对患者要进行认真检查,按照省卫生厅规定格式记载门诊病历,门诊部定期检查,每月评分一次,上报院长,并送有关科室。
6、门诊检查科室所做各种检查结果,必须做到准确、及时。
7、门诊各科与住院处及病房应加强联系,以便根据病情及病床使用情况,有计划地收容患者住院治疗。
8、做好分诊工作,严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染,做好疫情报告。
9、门诊工作人员要做到关心体贴患者,态度和蔼,有礼貌,耐心地解答问题,尽量简化手续,有计划地安排患者就诊。
10、门诊应保持清洁整齐,改善候诊环境,加强候诊教育,宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。
11、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用经济便宜的检查和治疗方法,合理检查、合理用药,尽可能减轻患者的负担。
12、对基层或外地转诊患者,要认真诊治。
在转回原地治疗时,要提出书面诊治意见。
13、门诊各科根据本专业特点,建立必要的规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制,并认真做好登记、统计报表等工作。
14、各科室参加门诊工作的医务人员,在医务科或门诊部统一领导下进行工作。
认真执行院、科规章制度,严守工作岗位。
人员调换时,科室应与医务科和门诊部共同商量确定名单,并由医务科和门诊部制表公布。
实行病房医师兼管门诊的科室必须明确要求,安排好人力。
三、出具诊断证明、病休证明的规定
1、门诊医师要严格按照病情开写诊断、病休证明,并将其记录于病历。
严禁开人情假条。
急诊患者的病休证明一般不得超过3天。
2、证明盖章时须持挂号证(或小病历)在假期时间内有效,过期不予盖章,一般不补开病休证明。
3、凡属诊断证明(用于退休、离休、调换工种、意外事故等),须持有关单位证明信和病历,由本院指定的专业组医师开写,方可盖章。
4、计划生育证明(证明男方或女方无生育能力或儿童病残),须持县以上医疗单位转诊单或乡以上计划生育办公室的介绍信,由本院指定的专业组医师2人以上签名。
5、健康查体者,由门诊部办公室办理体检手续。
6、须转外院诊疗者,由专业组副主任医师以上人员填写转诊病历,门诊部登记盖章。
住院患者由医务科盖章,年终做好统计工作。
7、复工、复学证明,须持本单位建议复工、复学介绍信,经本院临床医师检查认可后,出具证明。
8、门诊医师不得开写外购药品证明。
如有缺药,可与药房仓库联系或用其他药品代替。
9、非门诊医师开写的病休证明和病情诊断,不予盖章。
门诊进修医师只允许出具病休证明,其他证明无效。
四、专家门诊管理制度
1、专家门诊由已取得教授、主任医师、副教授、副主任医师职称的临床医师担任。
2、专家门诊由医务科负责排班,统一挂牌。
专家看门诊时间一般不得随意变动,如因故不能按时应诊,必须提前一日通知医务科调班或停止挂号。
3、专家接诊要做到优质服务,对患者认真负责,检查耐心细致,不得敷衍马虎,病历记录应合乎要求。
按规定门诊工作量挂号,不得超挂号。
4、门诊全体医护人员要努力发扬救死扶伤的精神,做好专家门诊的宣传、配合工作。
如遇疑难患者挂普通门诊号就诊,首诊医师应热情接诊,先做好必要检查后,再请患者挂专家号,不得让患者重复挂号,增加负担。
已在专家门诊确定诊断的患者,可挂普通门诊号观察治疗,医护人员不得推诿患者。
5、各科要做好专家门诊的管理工作,认真考勤、考核。
医护人员要切实维持好秩序,指导患者就医。
专家座席处要设立姓名标志,以便患者监督。
6、普通门诊的危重和急性疑难病症需专家会诊时,不需另行挂号。
慢性病经普通门诊医师检查后需看专家门诊者,可嘱患者下次门诊时挂专家号看病。
7、专家每周安排两个半日门诊,除完成定量门诊外,要对低年资医师工作进行指导,专家看普通门诊≥2次/周以提高普通门诊的医疗技术水平。
8、本院职工的家属、亲朋需看专家门诊时,一律在专家门诊时间挂专家号就诊。
五、门诊病历制度
1、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录,凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历,现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法,是不符合门诊管理制度的,一旦发生医疗纠纷,有时会增加新的矛盾。
2、为了有利于医疗科研、观察病情,凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。
3、门诊病历要求用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、剪贴、颠倒,医师要签全名。
4、门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。
5、医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。
6、每次诊察都要填写日期,病情急重者还要填写时间。
7、若要请求他科会诊,应将请求目的和本科初步意见填上,若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。
六、检诊制度
1、重视检诊工作,设立中心预诊处,由助理医师或经验丰富的老护士负责此项工作。
2、对初诊病人进行预诊分诊,较准确地进入相应专科避免挂错号要转科、转诊的麻烦和矛盾。
3、及时发现危重病人并作出相应处理。
4、及时发现传染病人,实行早期消毒隔离。
7、分诊制度
1、分诊应由有经验的护士主持,一般急症要分清轻、重、缓、急依次就诊,对危重病人要立即通知医生和护士长等,迅速组织抢救。
2、对患有或疑患传染的病人,均应到隔离室就诊,以预防交叉感染和传染病扩散。
3、必要时,挂号、交款、取药等均可由医护人员或陪伴者代办。
4、扼要了解需要,重点观察体征,并进行必要的体格检查。
5、根据病情需要,填写血、尿、粪等检验申请单,并记录在病历上。
6、急、危、重病人应先行抢救,而后补办手续。
采取首诊负责制,各有关科室接到分诊护士通知后要积极主动配合,不得以任何借口推诿病人。
7、遇到大批伤病人或突发性灾难时,应立即报告科主任、医务科或总值班等协同抢救,遇到涉及法律等问题应向公安部门报告。
8、在分诊中遇到困难时,应由护士长组织护士共同会诊解决,以提高分诊质量,分诊符合率应在90%以上。
9、遇传染病病例或疑似传染病病例转到传染病医院,并按传染病报告制度及时汇报,不能遗漏,同时对预检处采取必要的消毒措施。
10、遇涉及刑事、民事纠纷的伤员按院规上报院总值班。
11、遇急、危、重病人立即进入急诊绿色通道。
多发伤的患者或多种(两种以上)疾病共存的患者就诊时,应由病情最危重的科室首先负责诊治,其他科室密切配合。
八、处方制度
1、医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》,促进合理用药,保障医疗安全。
2、执业医师处方权,可由各科主任提出,经医疗管理部门审核,院长批准,登记备案,并将本人之签字或印模留样于药剂科。
3、药剂科不得擅自修改处方,如处方有错误应通知医师更改后配发。
凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。
4、有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权,应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
5、医师应根据病情诊断开具处方,处方一般不得超过7日用量(《处方管理办法》第十九条),对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。
处方当日有效,超过期限须经医师更改日期,重新签字方可调配。
医师不得为本人及其家属开处方。
6、处方内容
(1)前记:
包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号,科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。
可添列特殊要求的项目。
麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号,代办人姓名、身份证明编号。
(2)正文:
以Rp或R(拉丁文Recipe“请取”的缩写)标示,分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。
(3)后记:
医师签名或者加盖专用签章,药品金额以及审核、调配核对、发药药师签名或者加盖专用签章。
(4)急诊处方应在右上角加盖“急”字章。
7、处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写,字迹要清楚,不得涂改。
如有涂改医师必须在涂改处签字。
用中文书写。
急诊处方应在右上角盖“急”字图章。
8、医师应当根据医疗、预防、保健需要,按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。
剂量应当使用法定剂量单位:
重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、纳克(ng)为单位;容量以升(L)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U);中药饮片以克(g)为单位。
片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及乳膏剂以支、盒为单位;注射剂以支、瓶为单位,应当注明含量;中药饮片以剂为单位。
10、一般处方保存一年,毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。
11、对违反规定,乱开处方,滥用药品的情况,药剂科有权拒绝调配,情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。
12、药剂师(药剂士)对每一张处方均应审核,定期对处方进行用药分析,并将意见及时向全体医师通报;有责任向医师提供科学用药,合理用药的信息,并给予用药指导。
13、本制度所指的处方含意,包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。
九、急诊工作制度
1、医院设置急诊科(室),实行24小时开放随时应诊,节假日照常接诊。
根据医院的功能任务,设置相应内部工作部门,医院并能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。
2、医院应由业务副院长负责与协调医院急诊工作,加强对急危重症患者的管理,提高急危重症患者抢救成功率。
提高急诊科(室)能力,做到专业设置、人员配备合理,医务人员相对固定,值班医师胜任急诊抢救工作。
3、急诊科(室)应配有经验急诊专业培训的专职医师、护士,固定人员不少于60%,各临床科室应选派有临床工作3年以上的医师参加急诊工作,轮换时间不少6个月。
实习期医师与护士不得单独值急诊班。
进修医师至少应经科主任批准方可参加值班。
4、医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理,定期召开联席会议,开展协调工作。
5、急诊科(室)-入院-手术“绿色通道”畅通,急诊会诊迅速到位。
对急诊病员应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治,严密观察病情变化,做好各项记录。
疑难、危重病员应立即请上级医师诊视或急会诊。
6、对危重不宜搬动的病员,应在急诊室就地组织抢救,待病情稳定后再护送病房。
对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。
急诊医师应向病房或手术医师直接交班。
7、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善,保证随时可用。
由专人管理,放置固定位置,便于使用,经常检查,及时补充、更新、修理和消毒。
8、急诊室工作人员必须坚守岗位,做好交接班,严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。
要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。
9、急诊室应设立留院观察病床,病员由急诊医师和护士负责诊治护理,认真写好病历,开好医嘱。
密切观察病情变化,及时有效地采取诊治措施。
留院观察时间一般不超过三天(72小时)。
10、要建立突发公共卫生事件应急预案,遇危重大抢救,需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。
凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者,在积极救治的同时,及时向有关部门报告。
11、急诊病人不受地域与医院等级的限制,对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系,取得同意后,方得转院。
十、抢救室工作制度
1、抢救室专为抢救病员设置,其他任何情况不得占用,设有危重症抢救流程图。
2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置,并有明显标记,不准任意挪用或外借。
3、药品、器械用后均需及时清理、消毒,消耗部分应及时补充,放回原处,以备再用。
4、每班核对一次物品,班班交接,做到帐物相符。
5、无菌物品须注明灭菌日期,超过一周时重新灭菌。
6、每周须彻底清扫、消毒一次,室内禁止吸烟。
7、抢救时抢救人员要按岗定位,遵照各种疾病的抢救常规程序,进行工作。
8、每次病员抢救完毕后,主持者要及时做现场评论和初步总结。
十一、急诊观察室制度
1、不符合住院条件,但根据病情尚须急诊观察的病员,可留观察室进行观察。
2、各科急诊值班医师和护士,根据病情严密注意观察、治疗。
凡收入观察室的病员,必须开好医嘱,按格式规定及时书写病历,随时记录病情及处理经
3、急诊值班医师早晚各查房一次,重病随时查房。
主治医师每日查房一次,及时修订诊疗计划,指出重点工作。
4、急诊室值班护士,随时主动巡视病员,按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。
5、值班医护人员对观察病员的临时变化,要随时到床边看视,以免贻误病情。
6、急诊值班医护人员对观察床病员,要按时详细认真地进行交接班工作,必要情况书面记录。
十二、急诊留观病人管理制度
1、不符合住院条件或患者及家属拒绝住院的,但根据病情尚需急诊观察的患者,可留观察室进行观察,不超过72小时。
2、急诊值班医师和护士应当根据病情严密观察、治疗。
凡收入观察室的患者,必须开好医嘱,按格式规定及时书写病历,随时记录病情(包括检验、影像等)及时处理经过,必要时及时请相关专科会诊。
3、首诊医师全面负责急诊留观病人的所有事宜,若病情有变化,应随叫随到。
对病人的病情诊断、疑似诊断、检查、注意事项等内容,应在下班时向接班急诊医师进行床头交接班,且病历书写要规范。
4、急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师)主持与负责,主治医师每日查房一次,及时修订诊疗计划、指出重点工作。
急诊值班医师早晚各查房一次,重症患者随时查房。
5、急诊室值班护士随时、主动巡视患者,按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。
6、急诊值班医护人员对观察床患者,要按时详细认真地进行交接班工作,必要情况书写记录。
7、严格执行急诊病历记录书写规范的有关规定,但因抢救危急患者,未能及时书写病历记录的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
十三、急诊抢救制度
1、急诊抢救室在急诊科主任、护士长的领导下实行24小时工作制,做好急、危、重症的抢救工作。
2、抢救室人、物应随时处于应急状态,保证急救药品“四定”、“三及时”,即定品种数量、定地点放置、定人保管、定期检查维修,及时检查、及时消毒、及时补充。
3、抢救室医护人员在抢救工作中要密切合作,以“高速、高效、高度责任感,一切为了病人”为宗旨,抢救果断迅速、分秒必争、操作娴熟、分工明确,严防差错事故。
严格执行无菌技术操作,严格遵守查对制度、交接班制度及请示报告制度。
4、尊重危、重症优先处置权。
对危重病员,坚持“三先三后”“三不转”。
“三先三后”:
先救治后检查;先入抢救室后分科;先抢救后收费。
“三不转”:
病情不稳不转;诊断不明不转;危重病员不转协作医院。
5、遇执行公务受伤的执法人员、警察、武警官兵、军人、见义勇为者,优先接诊迅速开放绿色生命通道。
6、加强法律意识和自我保护意识,凡属抢救病员,都应有详实、准确的记录,内容包括病员一般情况、所属科别、初步诊断、生命征、所做检查及结果,所采取的抢救措施、转归等,时间应精确到分钟。
各种抢救药品的空瓶、输液空瓶、输血空袋,应暂时保留,以便复核查对。
7、严守保护和保密原则,关爱病员,尊重病员隐私。
遇病情较重病员,医生应及时发出书面病危通知书。
8、尊重病员及家属的知情同意权,及时如实告知病员的病情、所采取的医疗措施、医疗风险等。
对有风险的治疗应严格履行签字告知手续,同时尽量避免对病员产生不利后果。
9、病员在抢救室内的时间一般不得超过6小时,医生应及时根据病人做出收入院或观察室的决定。
生命体征不稳定的病员,需有医生或护士陪送入院,与病房或观察室医护人员详细交接。
传染病或可疑传染病者及时传染病院。
10、死亡病员应立即移放太平间,在抢救室内存放时间不应超过半小时。
无主死亡病员的遗物应由两名值班护士填写财物清单,交由在班护士保管。
死亡证明填写应准确、全面。
必须在确认遗体已送至太平间时方可发出死亡证明书,领取者必须注明姓名、身份证号码与死者的关系。
抢救室不接收外院转来的死亡病员,应由转送医院接回。
11、严格控制麻醉处方和精神病用药处方的管理,医护间应密切协作,对已知或可疑成瘾者,护士应提醒医生。
12、严格按标准收费,确保电脑录入准确。
如病员对收费有疑问,当班护士应给予耐心解释。
13、加强病历管理。
病员本次就诊所持病历由抢救室护士保管,待病员离开抢救室时返还病员。
14、抢救工作结束,应认真做好抢救登记和抢救记录,急诊科定期进行抢救培训和重危病人讨论,不断提高急诊抢救水平。
十四、急 危 重 症 患 者 优 先 处 置 制 度
1、建立优先处置通道符合条件者及时启动优先处置通道。
进入“有限处置通道”的病人:
是指各种休克、昏迷、心肺骤停,严重心律失常,急性重要脏器功能衰竭垂危者
2、“优先处置通道”的工作要求及诊疗程序如下:
2.1门诊必须对所有急诊病人实行24小时应诊制和首诊负责制。
2.2送入急诊抢救室的病人,是否进入“优先处置通道”,由门诊的当班医生根据病情决定,凡进入“优先处置通道”的病人,不需办理挂号、候诊等手续,立即给与抢救,提供全程服务。
2.3进入“优先处置通道”的病人,各有关科室必须优先诊治和简化手续,各科室间必须密切配合,相互支持。
2.4危重患者优先入院抢救,有门诊医生、护士护送,后补办住院手续。
2.5各专业科室每日预留1-2张床位。
2.6院职工必须执行我院设立“优先处置通道”的决定,凡对进入“优先处置通道”的病人如有发现推诿病人或呼叫不应、脱岗、离岗的个人和科室,除按规定处理外视对病人抢救的影响程序追究其责任。
3、对群体伤及突发公共卫生事件病情危重者,门诊在积极救治的同时要上报行政总值班,必要时上报主管副院长、院长及卫生局。
十五、危重患者抢救制度
1、医护人员发现患者病情危重需抢救时,应立即进行抢救,并填写病情危重通知单,对患者目前的病情、拟采取的措施及可能的预后向患者家属交代并签字,放入病案,若病情紧急可口头交待,但需两名以上医师在场,病情危重通知单可后补,若患者家属未能及时到,需有科主任签字。
2、对危重患者不得以任何借口推迟抢救,必须全力以赴,分秒必争,并做到严肃、认真、细致、准确,各种记录及时全面。
涉及到法律纠纷的,要报告有关部门。
3、需跨科抢救的危重患者,原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作,参加跨科抢救的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。
4、危重患者的抢救工作,一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。
科主任或正(副)主任医师不在时,由职称最高的医师主持抢救工作,但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。
特殊病人或跨科协调抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长,以便组织有关科室共同进行抢救工作。
5、参加危重患者抢救的医务人员必须分工明确,紧密合作,各司其职,要无条件的服从主持抢救者的医嘱,但对抢救病人有益的建议,可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。
6、参加抢救的护理人员应在护士长领导下,执行抢救主持者的医嘱,并严密观察病情变化,随时将病情变化情况和医嘱执行情况报告主持抢救医师。
执行口头医嘱时应复述一遍,并与医师核对药品后执行,防止发生错误,抢救后及时补开医嘱。
7、严格执行查对制度,对各种用药要详细交待,所用药品的空瓿瓶经两人核对方可弃去。
各科室均应备齐抢救物品,定期检查抢救设备、药品的完整和功能情况,做好记录。
各种抢救物品、器械及药品用后应及时清理、消毒、清查补充、并保持物归原处,以备再用。
房间进行终末消毒。
8、抢救工作期间,有关医技科室、手术室、药房、或其他特检科室等,应积极主动进行配合,不得以任何理由拒绝或拖延、总务后勤科室应保证水、电、气等供应。
9、严格执行危重患者抢救的交接班制度,实行床旁交接班,对病情抢救经过及各种用药详细交待,负责抢救的医护人员要密切观察病情,及时正确做好各种记录,并随时向上级医师、护士长汇报病情和抢救执行情况。
十六、病历书写制度
1、医师应严格按照《病历书写基本规范(试行)》要求书写病历,应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
2、病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、门诊病历书写的基本要求:
3.1要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历
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