传染病各类流调表doc.docx

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传染病各类流调表doc

传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表

国标码□□□□□□病例姓名：

病例编码□□□□

病例身份证号码:

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

病例所住医院：

住院号：

接触者序号□□□

1.一般情况：

1.1姓名：

1.2身份证号码:

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

1.3性别：

⑴男⑵女□

1.4年龄（岁）：

□□

1.5职业：

1.5.1医院工作人员:

□

⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他　　　

1.5.2非医院工作者：

□

⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆

⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民

⑿渔（船）民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他

1.6现居住地（详填）：

　　省　市县（区）　乡（街道）村

1.6.1联系电话

1.7工作单位：

1.8户口所在地（详填）：

　　省　市县（区）　乡（街道）村

1.9管理方式：

⑴家中隔离观察⑵医疗机构隔离观察⑶留验站等地点隔离观察

⑷无隔离观察□

1.9.1开始隔离或医学观察的时间□□□□/□□/□□

1.10转归:

□

⑴解除隔离⑵转为疑似病例⑶转为确诊病例

⑷脱离隔离⑸失访⑹其它

1.10.1若解除隔离，则解除时间：

□□□□/□□/□□

1.10.2若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗⑴是⑵否□

（若否,跳转至2）

1.10.3如是，则治疗医院名称　　

1.10.4开始隔离治疗时间□□□□/□□/□□

2.可能的接触地点：

2.1家⑴是⑵否□

2.2工作单位⑴是⑵否□

2.3学校⑴是⑵否□

2.4集体宿舍⑴是⑵否□

2.5医院⑴是⑵否□

2.5.1若是，则医院名称　　

2.6室内公共场所⑴是⑵否□

2.7飞机、火车或轮船⑴是⑵否□

2.7.1若是,则具体班次　　

3.医务人员与非典病人接触方式调查：

3.1诊查病人⑴是⑵否□

3.2护理病人⑴是⑵否□

3.3检验标本⑴是⑵否□

3.4辅助检查⑴是⑵否□

3.5接触病人分泌物、排泄物等⑴是⑵否□

3.6气管插管⑴是⑵否□

3.7病房及过道打扫⑴是⑵否□

3.8探视病人⑴是⑵否□

3.9去其它医院⑴是⑵否□

3.10其它方式　　

4.其他人员与非典病人接触方式调查:

4.1与病人同进餐⑴是⑵否□

4.2与病人同处一室⑴是⑵否□

4.3与病人同一病区　⑴是⑵否□

4.4与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑴是⑵否□

4.5接触病人分泌物、排泄物等⑴是⑵否□

4.6探视病人⑴是⑵否□

4.7其他方式　　

5.最后接触时间:

□□□□/□□/□□

调查单位：

调查时间：

年月日□□□□/□□/□□

调查者签名：

附:

　　　　　传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表填表说明

1.请您用圆珠笔或钢笔填写，字迹要工整。

2.凡是数字，都填写阿拉伯数字如：

0、1、2、3、……。

3.请将所选择答案的序号写在题后的“□”内。

4.使用6位国标码，如吉林省为220100

5.所有涉及日期的填写到日，如1.10.1项中“解除时间”为2003年4月5日，则在相应的栏目中填写20030405。

6.表中的“疑似病例”及“确诊病例”相应指“传染性非典型肺炎疑似病例”及“传染性非典型肺炎确诊病例”。

7.第1.7项中,若被调查者为医务工作者,则工作单位应详细填写至所在科室名称。

8.第1.10.3项中治疗医院如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。

9.第3项中所指医务人员不包括指定的非典诊治医院的医务人员。

10.第3、4、5、6项中所指“非典”均为“传染性非典型肺炎”的简称。

人禽流感病例个案调查表

病例类型：

（1）确诊

（2）临床诊断（3）疑似

国标码□□□□□□病例编码□□□□

1．一般情况：

1.1姓名：

（家长姓名：

）

1.2联系电话

1.3身份证号码:

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

1.4性别：

⑴男⑵女

1.5年龄（岁）：

1.6职业：

⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆

⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民

⑿渔（船）民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他

1.7工作单位：

1.8现住址：

　　省　市县（区）　乡（街道）村

1.9户籍：

　　省　市县（区）　乡（街道）村

1.10现患基础疾病（肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等）

⑴有，病名：

⑵无⑶不详

1.11流感疫苗接种史：

⑴有⑵无⑶不详

如有，最后一次接种日期：

年月日

2．发病与就诊情况

2.1发病日期：

年月日

2.2发病地点：

省市县（区）

2.3就诊情况（发病到调查时的诊治经过）

就诊日期

就诊医院和科室

诊断疾病名称

是否住院

2.4入院日期：

年月日

2.5所住医院名称：

2.6住院号:

□□□□□□□□

2.7入院诊断：

⑴确诊⑵临床诊断⑶疑似（4）　　　

2.8报告日期：

年月日

3.临床表现：

3.1首发症状（描述）：

3.2发热：

⑴有，体温（最高）℃⑵无

3.3咳嗽：

⑴有⑵无

3.4咳痰：

⑴有⑵无

3.5鼻塞：

⑴有⑵无

3.6流涕：

⑴有⑵无

3.7头痛：

⑴有⑵无

3.8咽痛：

⑴有⑵无

3.9全身酸痛：

⑴有⑵无

3.10乏力：

⑴有⑵无

3.11胸闷：

⑴有⑵无

3.12气促：

⑴有⑵无

3.13呼吸困难：

⑴有⑵无

3.14腹泻：

⑴有⑵无

4临床及实验室检查：

4.1血常规：

年月日WBC:

×109/L；N%；L%

4.2胸部Ｘ线检查：

年月日结果：

4.3血清学和病原学检测：

标本种类

采样时间

检测项目

检测方法

结果

注：

标本类型包括咽拭子、含漱液、痰、血清、粪便等

5.暴露因素和接触者情况：

5.1发病前1周内是否接触过禽流感病人和/或疑似禽流感病人：

⑴是⑵否

患者

姓名

发病

时间

诊断

与患者关系

最后接触时间

接触

方式*

接触

频率#

接触

地点

注:

*接触方式：

⑴共同进餐⑵同处一室⑶同一病区⑷共用食具、毛巾、玩具等

⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触

#接触频率指发病前一周情况，分为每天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次

5.2发病前1周是否去过外地：

（1）是

（2）否

5.2.1具体时间：

年月日

5.2.2详细地点：

　　省　市县（区）　乡（街道）村

5.2.3当地有无禽流感疫情：

（1）有

（2）无

5.3环境状况调查

5.3.1住宅情况：

（1）居民楼

（2）合住院落（3）独立房屋（4）集体宿舍

5.3.2居住面积：

人均平方米

5.3.3开窗通风：

（1）经常

（2）偶而（3）不开

5.3.4如使用空调，小时/天

5.3.5住宅附近农贸市场：

（1）有

（2）无

5.3.6住宅附近禽鸟类动物养殖场所：

（1）有，种类：

（2）无

5.4饮用水情况

5.4.1饮水类型：

（1）自来水

（2）深井水（3）浅井水（4）河塘水（5）其他

5.4.3用水类型：

（1）自来水

（2）深井水（3）浅井水（4）河塘水（5）其他

5.5发病前一周内接触禽鸟类等动物情况：

⑴有⑵无

接触动物情况

接触方式

动物

名称

接触

地点*

来源

数量

病死

数量

接触

频率#

最后接触时间

饲养

销售

购买

屠宰

捕杀

烹饪

食用

玩耍

其他

注：

*接触地点包括家中、单位、市场、饭店、公园等；

#接触频率填写发病前一周情况，分为每天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次。

5.6发病至隔离治疗前的密切接触人员情况

接触者

姓名

性别

年龄

与患者关系

接触方式*

住址（或工作单位）

电话

号码

是否发病

注:

*接触方式：

⑴共同进餐⑵同处一室⑶同一病区⑷共用食具、毛巾、玩具等

⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触

6.转归与最终诊断情况：

6.1最后诊断：

⑴确诊⑵临床诊断⑶排除（其它疾病名　　　）

6.2转归:

⑴痊愈⑵死亡（3）转院（4）其他

6.2.1若痊愈，出院日期年月日

6.2.2若死亡，死亡日期年月日死亡原因

6.2.3若转院，转院日期年月日转往医院

7.调查小结（诊断、传染源、传播途径、暴露因素、控制措施、需进一步开展的调查或采取的措施等）:

炭疸流行病学个案调查表

国标码口口口口口口病例编码口口口口

地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）

1.一般情况

1.1病人姓名

1.2性别

（1）男

（2）女口

1.3年龄（岁）口口

1.4民族

（1）汉

（2）少数民族口

1.5职业

（1）农民

（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干部职员

（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详口

1.6详细地址县（市、区）镇（乡）村（街道）号

1.7发病日期年月日

1.8发病地点

1.9住院日期年月日

1.10住院单位

1.11报告单位

1.12报告日期年月日

1.13死亡日期年月日

2.主要症状体征

2.1一般症状

（1）发热

（2）头痛（3）全身不适（4）两项以上口

2.2炭疽痈

（1）有（个数）

（2）天口

2.3炭疽痈部位

（1）手指

（2）手背（3）上肢（4）下肢（5）足背（6）面部

（7）其他口

2.4炭疽痈属于

（1）水疱期

（2）结痂期口

2.5恶性水肿

（1）有（部位）

（2）无口

2.6胃肠道症状

（1）腹痛、腹泻

（2）呕吐（3）血水样便（4）急腹症口

2.7呼吸道症状

（1）咳嗽

（2）血痰（3）胸痛（4）出血量ml口口

2.8呼吸困难

（1）有

（2）无口

2.9皮肤黏膜发绀

（1）有

（2）无口

2.10最高体温（℃）口口口

2.11感染性休克

（1）有

（2）无口

2.12临床类型

（1）皮肤型

（2）肠型（3）肺型（4）其他口

2.13转归

（1）痊愈

（2）死亡口

3.消毒和处理情况

（1）随时消毒

（2）终末消毒口

4.死尸处理

（1）消毒

（2）焚烧（3）深埋（4）两项以上口

5.在本疫点病例发病时间顺序笫例

6.可能感染来源

（1）与病畜接触和/或剥食病死畜

（2）加工病死畜皮毛等

（3）接触、吸入炭疽芽胞污染的尘埃（4）两项以上口

7.可能感染方式

（1）接触

（2）食人（3）吸入（4）其他口

8.既往炭疸病史

（1）有（年月）

（2）无口

9.小结

调查者单位调查者

审查者调查时间年月日

HIV／AIDS个案调查表

国标码口口口口口口

病例编码口口口口

1.一般情况：

1.1个案编号口口口口

1.2首次确认抗体阳性时间：

年月日（或HIV抗体阳性报告编号：

）

1.3姓名：

（若同时有几个名宇，均填上）

1.4性别：

（1）男

（2）女口

1.5年龄（周岁）：

（或出生日期：

年月）

1.6居住地址：

市县（市、区）乡（镇）行政村自然村户

1.7身份证号码：

口口口口口口口口口口口口口口口口口口

1.8民族

（1）汉族

（2）回族（3）其他（请注明）：

口

1.9职业

（1）农民

（2）工人（3）个体商（4）驾驶员（5）娱乐餐饮服务员

（6）无业（7）干部（8）其他（请注明）：

（9）不详口

1.10文化程度

（1）文盲

（2）小学（3）初中（4）高中或中专

（5）大专或大学及以上（6）不详口

1.11受教育年限：

年口口

1.12婚姻状况

（1）未婚

（2）已婚或同居（3）离异或分居（4）丧偶（5）不详口

2.供血史

2.1有无献血（浆）史

（1）有

（2）无选“

（2）无”者，跳至3.1口

2.2献血类型

（1）全血

（2）血浆（3）全血＋血浆口

2.3首次献血（浆）时间：

年月

2.4首次献血（浆）地点

（1）本县

（2）本市（3）本省（4）外省口

2.5最近一次献血（浆）时间：

年月

2.6最近一次献血（浆）地点

（1）本县

（2）本市（3）本省（4）外省口

3.受血和血液制品史

3.1有无受血史

（1）有

（2）无选“

（2）无”者，跳至4.1口

3.2首次受血时间：

年月

3.3首次受血地点：

3.4最近一次受血时间：

年月

3.5最近一次受血地点

3.6有无使用过血液制品

（1）有

（2）无口

3.7最近一次使用血液制品时间：

年月

4.性行为

4.1有无性病史

（1）有

（2）无口

4.2有无嫖娼或卖淫史

（1）有

（2）无口

4.3除配偶外，有无其他性伴

（1）有

（2）无选“

（2）无”者，跳至5.1口

4.4性伴为

（1）同性

（2）异性（3）双性（同性和异性）口

4.5性伴数（除配偶以外的数目）：

人口口

4.6性伴来自何地

（1）本省

（2）外省（3）不详口

4.7是否使用避孕套

（1）从不用

（2）偶尔用（3）每次都用（4）拒绝回答口

5.吸毒行为·

5.1是否吸过毒

（1）是

（2）否（3）拒绝回答选“

（2）无”者，跳至6.1口

5.2开始吸毒时间：

年月

5.3目前吸毒方式

（1）口吸

（2）静脉注射（3）口吸和静脉注射口

5.4开始静脉注射吸毒时间：

年月

5.5是否与他人共用注射器静脉吸毒

（1）经常

（2）偶尔（3）从不口

6.就医及其他行为

6.1有无手术史

（1）有

（2）无选“

（2）无”者，跳至6.4口

6.2最近一次手术时间：

年月

6.3实施手术的医院是

（1）乡级

（2）县级（3）市级（4）省级口

6.4是否拔过或修补过牙齿

（1）是

（2）否选“

（2）否”者，跳至6.7口

6.5最近一次拔牙或修补牙齿的时间：

年月

6.6最近一次拔牙或修补牙齿的地点

（1）私人诊所

（2）乡镇卫生院（3）县级或以上医院口

6.7有无文身

（1）有

（2）无口

6.8有无穿耳洞

（1）有

（2）无口

6.9其他（注明）：

7.临床症状

7.1目前的临床表现及首次出现相关临床症状的时间

7.2有无下列症状或疾病

7.2.1进行性体重下降＞10％

（1）有

（2）无口

7.2.2持续或间歇性腹泻至少一个月

（1）有

（2）无口

7.2.3发烧（间歇或持续）至少一个月

（1）有

（2）无口

7.2.4口腔炎症或溃疡

（1）有

（2）无口

7.2.5持续性全身淋巴结肿大

（1）有

（2）无口

7.2.6持续咳嗽一个月以上

（1）有

（2）无口

7.2.7单纯疱疹或带状疱疹慢性反复发作

（1）有

（2）无口

7.2.8全身瘙痒性皮疹

（1）有

（2）无口

7.2.9妇女浸润性宫颈癌

（1）有

（2）无口

7.2.10反应迟钝或痴呆

（1）有

（2）无口

7.2.11运动神经功能障碍（排除外伤等与HIV无关因素）

（1）有

（2）无口

7.2.12反复感染

（1）有

（2）无口

7.2.13儿童生长发育迟缓

（1）有

（2）无口

7.2.14结核

（1）有

（2）无口

8.体格检查

8.1身高：

cm口口口

8.2体重：

kg口口

8.3体重指数

（1）消瘦

（2）正常（3）超重（4）肥胖口

［体重指数＝体重（kg）/身高（m）2］

（评价：

＜20消瘦；20-23.9正常；24-27.9超重；＞28肥胖）

8.4一般状况

（1）较好

（2）中等（3）较差口

8.5皮疹

（1）斑疹

（2）丘疹（3）疱疹（4）玫瑰疹（5）其他:

（6）无口

8.6皮肤紫癜

（1）有

（2）无口

8.7皮肤感染

（1）有

（2）无口

8.8诊断

（1）HIV感染

（2）ARC（艾滋病相关综合征）（3）AIDS口

8.9是否死亡

（1）是

（2）否口

8.10死亡日期:

年月

8.11直接死因:

9.配偶或性伴基本情况

9.1配偶或性伴姓名:

9.2配偶或性伴性别

（1）男

（2）女口

9.3配偶或性伴年龄：

周岁（或出生日期：

年月）

9.4配偶或性伴民族

（1）汉族

（2）回族（3）其他：

口

9.5配偶或性伴职业

（1）农民

（2）工人（3）个体商（4）驾驶员

（5）娱乐餐饮服务员（6）无业（7）干部（8）其他（9）不详口

9.6配偶或性伴是否有以下暴露因素。

9.6.1口吸药瘾

（1）是

（2）否口

9.6.2静脉药瘾

（1）是

（2）否口

9.6.3卖淫或嫖娼

（1）是

（2）否口

9.6.4多性伴

（1）是

（2）否口

9.6.5性病病人

（1）是

（2）否口

9.6.6是否有供血（浆）史

（1）是

（2）否口

9.6.7是否受血或输注血液制品

（1）是

（2）否口

9.6.8其他：

9.6.9配偶或性伴侣是否抗体检测

（1）是

（2）否选“

（2）否”者跳至10.1口

9.6.10性伴或配偶检测结果

（1）阴性

（2）阳性（3）可疑（4）不详口

9.6.11配偶或性伴检测时间：

年月

9.6.12配偶或性伴HIV抗体阳性报告编号：

10.子女情况

101有无子女

（1）有

（2）无选“

（2）无”者，跳至10.9口

10.2最小子女的年龄为：

周岁（出生日期：

年月）

10.3最小子女性别

（1）男

（2）女　口

10.4子女有无进行HIV抗体检测

（1）有

（2）无选“

（2）无”者，跳至10.9口

10.5子女检测结果

（1）阴性

（2）阳性（3）可疑口

10.6子女检测时间：

年月

10.7子女HIV抗体阳性报告编号：

10.8个案表报告日期：

年月

10.9若送检者为儿童（＜15岁），母亲有无HlV或AIDS

（1）有

（2）无口

10.10母亲检测时间：

年月

10.11母亲HIV抗体阳性报告编号：

10.12个案表报告日期：

年月

　　　　　　调查者单位：

　　　　　　　　　　　　　调查者：

　　　　　　审核者：

调查时间：

　　　　年　　月　　日

急性弛缓性麻痹病例个案调查表

填报单位

1.编号

a.病例编号：

TlA口口口口口口口口口口口

b.调查日期：

年月日TlB口口/口口/口口

c.调查单位

（1）县级

（2）地级（3）省级TIC口

d.调查人：

2.基本情况

a.病人姓名：

b.性别

（1）男

（2）女T2B口

c.民族：

T2C口口

d.出生日期（公历）：

年月日T2D口口/口口/口口

e.如无出生日期，年龄：

岁月

f.居住状况

（1）散住

（2）集体（托、幼、学校）（3）流动人口

（4）其他（请注明）：

9.不详T2H口

g.病人详细地址：

h.家长姓名：

i.家长工作单位：

j.家长电话号码：

k.病例报告单位级别

（1）村级

（2）乡级（3）县级（4）地级（5）省级T2M口

l.病例报告单位名称：

m.病例报告日期：

年月日T2O口口/口口/口口

3.临床症状和体征

麻痹出现前症状

a.发热

（1）有

（2）无（9）不知道T3A口

b.腹泻

（1）有

（2）无（9）不知道T3D口

c.颈项强直

（1）有

（2）无（9）不知道T3E口

d.肌肉疼痛

（1）有

（2）无（9）不知道T3F口

e.3天内注射史

（1）有

（2）无T3Nl口

f麻痹出现日期：

年月日T3R口口/口口/口口

麻痹部位及程度

g左上肢

（1）不能运动

（2）轻微运动（3）能水平运动（4）能垂直运动

（5）能抵抗外力运动（6）正常运动（9）不详T3G口

h.右上肢1.2.3.4.5.6.9

（与3g左上肢编码相同）T3H口

i.左下肢1.2.3.4.5.6.9

（与3g左上肢编码相同）T3I口

j.右下肢1.2.3.4.5.6.9

（与3g左上肢编码相同）T3J口

k.呼吸困难

（1）严重

（2）中等（3）轻微（4）正常T3K口

1.肢体感觉障碍

（1）有

（2）无（9）不详T3N2口

m.大小便失禁

（1）有

（2）无T3N3口

n.巴彬斯基反射

（1）有

（2）无（9）不能判断T3P口

o.踝阵挛

（1）有

（2）无（9）不能判断T3N4口

p.深部腱反射

（1）消失

（2）减弱（3）正常（4）亢进（9）不能判断T3Q口

q.最初麻痹时伴发热

（1）有

（2）无（9）不详T3S口

4.麻痹