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北医教科书第一0七章肌腱损伤有插图22页word资料
第一0七章 肌腱损伤与修复[TendonInjuriesandRepairs]
唐宋或更早之前,针对“经学”“律学”“算学”和“书学”各科目,其相应传授者称为“博士”,这与当今“博士”含义已经相去甚远。
而对那些特别讲授“武事”或讲解“经籍”者,又称“讲师”。
“教授”和“助教”均原为学官称谓。
前者始于宋,乃“宗学”“律学”“医学”“武学”等科目的讲授者;而后者则于西晋武帝时代即已设立了,主要协助国子、博士培养生徒。
“助教”在古代不仅要作入流的学问,其教书育人的职责也十分明晰。
唐代国子学、太学等所设之“助教”一席,也是当朝打眼的学官。
至明清两代,只设国子监(国子学)一科的“助教”,其身价不谓显赫,也称得上朝廷要员。
至此,无论是“博士”“讲师”,还是“教授”“助教”,其今日教师应具有的基本概念都具有了。
概 述
要练说,得练看。
看与说是统一的,看不准就难以说得好。
练看,就是训练幼儿的观察能力,扩大幼儿的认知范围,让幼儿在观察事物、观察生活、观察自然的活动中,积累词汇、理解词义、发展语言。
在运用观察法组织活动时,我着眼观察于观察对象的选择,着力于观察过程的指导,着重于幼儿观察能力和语言表达能力的提高。
手部肌腱损伤较为常见。
上肢创伤中手部损伤约占60%,其中肌腱损伤占手部损伤的30%。
肌腱损伤的修复质量,直接影响着手的功能恢复。
了解肌腱系统的功能解剖,熟练地掌握肌腱损伤的治疗原则与修复技术,是获得较好疗效的基本条件。
语文课本中的文章都是精选的比较优秀的文章,还有不少名家名篇。
如果有选择循序渐进地让学生背诵一些优秀篇目、精彩段落,对提高学生的水平会大有裨益。
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结果教师费劲,学生头疼。
分析完之后,学生收效甚微,没过几天便忘的一干二净。
造成这种事倍功半的尴尬局面的关键就是对文章读的不熟。
常言道“书读百遍,其义自见”,如果有目的、有计划地引导学生反复阅读课文,或细读、默读、跳读,或听读、范读、轮读、分角色朗读,学生便可以在读中自然领悟文章的思想内容和写作技巧,可以在读中自然加强语感,增强语言的感受力。
久而久之,这种思想内容、写作技巧和语感就会自然渗透到学生的语言意识之中,就会在写作中自觉不自觉地加以运用、创造和发展。
第一节 肌腱特点及相关知识
一.肌腱的基本结构
肌腱是一种致密的组织,其中胶原占70%,其它为弹力纤维(纤维蛋白)和糖聚合物(粘多糖类)。
胶原中含有大量葡萄糖、吡喀氨酸和羟脯氨酸。
由于动物肌腱中胶原所含羟脯氨酸量很少,因此在做定量分析中它可以作为胶原成分的一个指标,通过测定胶原含量来反映肌腱愈合质量。
肌腱结构的最小单位是胶原分子。
胶原是由成纤维细胞产生的原胶原形成。
原胶原分子形成后胶原纤维,它充填于致密胶原样基质中,主要成份是粘多糖类物质。
最常见的基质为硫酸软骨素和玻尿酸及水等。
肌腱外周为结缔组织或滑膜脏层包绕肌腱表面形成腱外膜[Epitenon],其部分纤维向肌腱内延伸,在肌腱束间包绕构成腱内膜[Endotenon]。
肌腱系膜来自滑膜鞘的壁层滑膜,以及披覆肌腱末端的脏层(腱外膜)相连续形成。
腱系膜呈半透明状,中有血管、淋巴管和神经,供给肌腱营养。
肌腱组织内部并非实质性的无隙结构,腱纤维之间,肌腱与周围组织间均存在着肌腱赖以生存的环境,任何损伤都可导致肌腱表面结构及内部组织的破坏,使肌腱失去活性,影响肌腱营养及愈合质量。
二.肌腱的生理学
手指屈伸活动,取决于手部内、外在肌的协调运动。
屈指运动起自近侧指间关节,掌指关节,随后是远侧指间关节的活动。
远侧指间关节的活动速率比近侧指间关节和掌指关节要慢。
了解肌腱滑动的生理学和力学特征,以及复杂的肌肉-肌腱系统的协调动作,对肌腱损伤与功能重建有着重要的意义。
(一)肌肉-神经支配比率
运动神经来自脊髓前角细胞,支配一定数量的肌肉纤维,构成-运动单位。
每一神经纤维支配肌肉纤维的数目各不相同。
体积较大,有力量的肌肉,支配肌肉的神经纤维数目就多些,体积小的肌肉,神经纤维的数目则少些。
(二)肌力
肌力是指肌肉作功的能力。
肌力取决于肌肉的横截面积。
肌腱移位时,通过力臂的改变调整力距的大小,改换作功方向和能力,但其肌力的绝对值没有变化。
(三)肌肉收缩速度对张力的影响
功能相似的一组肌肉,收缩速度较快者,其产生的张力低于收缩速度较慢者。
因此,要产生较好的肌肉张力,以低速度收缩的肌肉较好。
例如:
肘关节从伸直位屈曲至90°的过程中,所有的屈肘肌均起作用,但由于这些肌肉的止点不同。
肱二头肌和肱肌的止点接近肘关节的轴线,较短距离的收缩可以使肘关节产生较大范围的角度移动。
肱桡肌的止点远,要收缩较长一段距离才能产生相同范围的肘关节屈曲活动。
因此,肱桡肌收缩速度要比前者快。
从力学角度看,肱桡肌止点距离支点远,应该比肱二头肌和肱肌有较大的机械效应,但由于它收缩速度快而被降低。
所以在屈肘运动中,肱桡肌不是主要的屈肘肌。
(四)肌肉长度-张力关系
肌肉不受刺激时,处于相对静止状态,此时的肌肉长称之静止长度。
肌肉受到刺激消逝后,肌肉仍恢复到这个长度。
要使肌肉产生最大的力量,在收缩前最好处于被动拉长状态,即长于静止长度。
收缩前短于静止长度的肌肉,就不能充分发挥其收缩作用。
肌肉在收缩前需要拉长,这种例子在日常生活中是常见的,特别是肌肉产生爆发力时则更为明显。
体育运动中,这一现象极为普遍。
譬如打乒乓球,操拍扣杀前一瞬间,须充分使肩关节前屈和内收的肌肉,屈肘和屈腕的肌肉处于拉长的位置,从而向前扣杀时方能产生最大的力量效益。
掌握这一规律,在对力弱的肌肉进行锻炼时,应使该肌肉长于静止长度时收缩,以发挥最大的效力。
如屈指肌力弱,练习前先将手指置于伸直位再行屈指运动,必要时腕关节也置于背伸位,则更为有效。
(五)肌腱滑动幅度
肌腱带动关节完成活动的全过程,肌腱移动距离称为滑动幅度。
肌腱由肌肉完全放松至完全收缩的移动距离称有效滑动距离。
完成关节活动范围,所需肌腱滑动距离称为肌腱的需要滑动幅度。
当肌腱跨越一个以上的关节时,肌腱的有效滑动幅度,相当于所跨越关节的需要滑动幅度之和。
行肌腱移位时,应了解转移肌腱的有效滑动幅度及所跨关节的需要滑动幅度,如前者明显地少于后者,则效果不佳。
除非将跨越的部分关节融合,减少需要滑动范围。
另一种克服转移肌腱有效滑动幅度不足的方法是,改变肌腱的杠杆臂,使肌腱止点更接近轴心,使同一肌腱滑动幅度下,可提供更大的或更有效的关节活动范围。
如当屈指肌腱鞘缺损时,指深屈肌腱滑动呈弓弦状绷起,消耗了部分的有效滑动幅度,致使远侧指间关节屈曲度减少。
可在鞘管A2、A4处各加一肌腱滑车,改变力的方向,其肌腱滑动范围并未增加,但指间关节屈曲度却能增加。
以上所测量的屈指肌腱滑动幅度,可因种族和个体差异不同,手术设计时应予注意。
(六)腱鞘的滑车作用
屈指腱鞘的环状韧带和交叉韧带构成肌腱的滑车。
屈、伸指肌腱滑动时,经关节成角部位处都有肌腱滑车。
其作用是使肌腱紧贴附于骨面,不会因关节成角运动时而绷起或左右摆动。
滑车不仅增加肌腱的有效滑动,发挥肌腱滑动的最大效力,也将使手指动作准确性增加。
途经腕部的屈伸肌腱,均行走于腕部的纤维鞘管内,其鞘管作用是改变肌腱滑动的直行方向,使滑动的肌腱集中位于腕关节的轴心。
手指屈指肌腱位于一完整的纤维鞘管内,鞘管壁薄厚不一,关节部位鞘管壁较薄,并有一定松弛度,利于关节屈伸活动。
在近节指骨中部,中节指骨中近侧等处鞘管壁较厚,形成韧带。
屈指肌腱屈曲滑动时,肌腱略离开关节轴线,而在其它部位则紧贴附指骨,这种作用改变了肌腱活动方向,提高了肌腱的力学效应。
(七)跨越多关节肌腱滑动特点
肌腱的滑动幅度是固定的,越过多关节的肌腱滑动范围比单关节的要大。
然而,越过多关节的肌肉收缩达到一定限度后,就不能再产生有效张力,因此并不能使所有的关节同时产生最大限度的活动。
如握拳动作,腕关节于中立位或背伸位时,握拳则充分有力。
反之,腕关节于屈曲位,则握拳不充分。
这是由于屈指肌不具备如此大的收缩范围,再者也受到背侧伸指肌腱的牵拉影响。
肌腱越过多个关节,即使肌肉本身不收缩被动活动关节时,由于肌肉被动张力传至肌腱也会使相应关节产生运动。
如腕关节因重力下垂,伸指肌并未收缩,也会产生被动伸指动作。
肌肉-肌腱-关节的功能互为关系。
肌肉作为动力,通过肌腱传到远端,作用关节使其产生动作。
肌腱是一中间环节,起传导作用。
肌腱手术时,要充分考虑所涉及的肌腱滑动的生理学特点,如肌腱滑动幅度、肌肉的力量等等。
特别是做肌腱移位时,还要注意肌腱移位方向,肌腱止点的位置等因素,才能使转移的肌肉有效的发挥作用。
三 肌腱的附属结构与功能
(一)肌腱的滑动结构
人体的肌腱凡只需做直线滑动的,其周围都包绕腱周组织,这种疏松有弹性的网状结构,内含有微小血管以提供肌腱营养,并将肌腱与周围的筋膜、肌间隔、骨膜等组织隔开,便于肌腱在这些硬韧组织上滑动。
凡需成角滑动,如肌腱越过关节滑动需成角时,其肌腱周围必有滑膜鞘,纤维鞘管或支持韧带等结构。
肌腱的腱周组织,滑膜鞘,纤维鞘管及肌腱的支持带等组织是保障肌腱滑动、营养、发挥肌腱功能的重要结构。
1.腱周组织[Paratenon] 腱周组织是一种疏松的网状结缔组织。
它连接肌腱与周围骨膜或筋膜等比较固定的组织,其纤维较长,弯曲,富有弹性。
内含有丰富血管网,营养肌腱及其周围的筋膜、肌间隔、骨膜等组织。
腱周组织将肌腱与其它组织隔开,便于肌腱在硬韧组织上滑动。
2.肌腱的滑膜鞘[SynovialSheath] 位于手指纤维鞘管和腕管内的肌腱均包绕于滑膜鞘内。
伸指肌腱的滑膜鞘则位于腕背纤维鞘管内。
肌腱滑膜鞘分为脏层和壁层。
滑膜壁层构成纤维鞘管的衬里。
壁、脏二层滑膜在纤维鞘管的近、远端反褶呈盲囊状、中空为滑膜腔,腔内有少许滑液,便于肌腱在其间滑动。
滑膜的壁、脏两层相连,形成半透明的薄膜,称腱系膜[Mestendineum],内有血管,淋巴管等组织营养肌腱。
拇长屈肌腱的滑膜从腕管起,至拇指的指间关节处,它与小指滑膜鞘的位置范围相似,构成手部的桡侧滑囊。
示、中、环指在腕管内有一滑囊,并与小指滑囊相通,构成手部的尺侧滑囊。
滑膜鞘的解剖特点及互相沟通的现象,对了解手部感染途径有重要意义。
位于滑膜腔内的滑液,内有两种细胞:
A细胞含有丰富的高尔基器,有较多的泡状物,主要功能是清除滑膜腔中的炎性物质以及细胞外物质;B细胞合成滑液。
滑液中含有透明质酸,有抑制胶原纤维合成的作用。
滑膜鞘的完整,直接与滑液的生成与代谢有关,在肌腱愈合中起重要的营养与修复作用。
3.指纤维鞘管[DigitalFibrousSheathTendon] 手指内屈指肌腱腱鞘是由多个环形或交叉韧带组成。
纤维鞘管的薄厚不一,其背侧附着于指骨的掌侧面,近端起自掌骨颈水平,止于手指远侧指间关节掌侧。
指纤维鞘管起屈指肌腱滑车作用,能有效地发挥屈指肌腱滑动作用,并加强屈指力量。
整个鞘管根据其结构不同可分以下几个部分(图107-1)。
掌腱膜滑车(Pulley of Aponeurosis 简称PA)
5个环状韧带(Annular Ligament 简称A)
3个交叉韧带(Crucial ligament 简称C)
指纤维鞘管 图107-1
4.拇指纤维鞘管
拇指纤维鞘管由三部分组成。
(1)环状韧带[AnnularLigament]1(A1)位于拇指掌指关节处,附着于掌侧关节囊,掌板及近节指骨基底掌侧面骨膜,起重要滑车作用。
(2)斜形韧带[ObliqueLigamen] 位于近节指骨中部,长约11mm,韧带从桡侧远端斜向尺侧近端,拇内收肌腱部分止于此处。
(3)环状韧带2(A2)接斜形韧带的远侧缘,位于近节指骨的头颈部,部分附着于指间关节掌板上。
当手指伸直时,鞘管各韧带间出现间隙,滑膜鞘从间隙处微膨出。
手指屈曲时,各韧带的近、远侧缘相衔接。
形成鞘管诸韧带对屈指肌腱均起滑车作用,但作用大小各不相同,通过对韧带的力学测定:
A2、A4及PA韧带起较重要的滑车作用。
其中A2作用最为明显。
屈肌腱手术时,应尽量保留上述部位的韧带。
鞘管缺损需行滑车重建时,其部位选择应在A2、A4区域。
5.腕部肌腱支持带
(1)腕掌侧支持带也称腕掌横韧带[FlexotRetinaculum],韧带横架在腕骨掌侧构成腕管[CarpalTunne]。
腕管内共有9条肌腱,1条神经通过。
分别是指浅、深屈肌腱各4条,拇长屈肌腱和正中神经。
腕管的作用同指纤维鞘管功能,改变肌腱作用力方向,起滑车作用。
(2)腕背支持带(腕背横韧带)[ExtenserRetineaculum]前臂深筋膜于腕背部增厚,形成腕背支持带,内覆有滑膜鞘。
其支持带将腕背侧分隔成6个纤维鞘管,每个鞘管内有不同的肌腱通过。
由桡侧至尺侧的鞘管内走行的肌腱排列顺序是:
(1)拇长展肌腱和拇短伸肌腱[AbductorPollicislongnsandExtensorpollicisBrivis]
(2)桡侧腕长、短伸肌腱[ExtensorCarpiRadialisLongnsandExtensorcarpiRedialisBrevis]
(3)拇长伸肌腱[ExtensorPollicisLongns]
(4)指总伸肌腱和示指固有伸肌腱[ExtensorDigitorsiandExtensorIndicis]
(5)小指固有伸肌腱[ExtensorDigitiMinimi]
(6)尺侧腕伸肌腱[ExtensorCarpiUlnaris]
(二)伸指肌腱辅助结构和功能
伸指动作是指总伸肌、骨间肌、蚓状肌共同完成的,伸拇动作则由拇长伸肌、拇短伸肌、拇收肌、拇短展肌及它们在指背侧形成的腱膜完成。
伸指动作,并非由哪一块肌肉收缩单独完成,而是由一组肌肉的协同作用。
这组协同运动的肌肉收缩,通过肌腱在指背形成的特殊的伸指装置[ExtensorApparatus]—伸指肌腱辅助结构完成。
伸掌指关节主要是指总伸肌腱作用,近侧指关节伸直,有指总伸肌腱中央束作用,也有两侧束—骨间肌、蚓状肌作用,远侧指间关节伸直动作主要是两侧侧腱束直接作用的结果。
四.肌腱营养
肌腱营养关系到肌腱生存质量与肌腱损伤修复能力。
肌腱的营养来源与方式主要有血液供给,滑液扩散和淋巴液循环。
(一)肌腱的血液供给[BloodSupplyofTendon]
1.肌腱近端,有来自肌肉动脉分支,通过肌肉-肌腱联合处,供给前臂部分肌腱血液循环。
来自肌肉的血管进入肌腱不很长,形不成轴行血管。
腕管近端部分肌腱被覆有腱周组织,可供给血液循环。
手掌及手背部肌腱 屈伸肌腱此部位均无鞘管,被覆有丰富的腱周组织。
通过腱周组织进入肌腱的血管也呈弓形,肌腱滑动时,血管弓可随肌腱的活动而拉伸或复原。
屈指深肌腱部分血循环是通过附着在肌腱上的蚓状肌提供的。
2.指纤维鞘管内 鞘管内肌腱的血液供给,腱纽的作用是不容置疑的,它不仅是鞘管内肌腱血液供给的主要途径,而且与滑液的生成、循环有密切关系。
(二)滑液的扩散作用[SynovialFluidFlow]
滑液对肌腱的营养作用是通过扩散形式完成。
位于鞘管内肌腱掌侧表面有纵沟,深达肌腱束内。
当手指屈伸活动时,肌腱与腱鞘韧带的磨擦挤压,其压力差的变化,使滑液进出肌腱纵沟,完成肌腱营养与物质代谢交换。
(三)肌腱的淋巴系统[TendonLymphSystem]
肌腱内部有两个淋巴循环。
1.浅淋巴网 经系膜等组织淋巴管进入肌腱,主要收集来自肌腱表面,以及鞘管的淋巴液。
2.深淋巴网 攀附于肌腱内毛细血管,收集肌腱内部的淋巴液。
五.肌腱愈合[TendonHealing]
(一)肌腱愈合过程
肌腱两断端缝接后,肌腱滑膜鞘、腱周组织、腱外膜或腱内膜纤维细胞增生,在缝接部形成梭形半透状团块。
肌腱断端大量的毛细血管增生,成纤维细胞及腱细胞增殖,肌腱断端形成初步连接。
然后腱细胞逐渐成熟,排列整齐、规律,恢复肌腱的正常结构。
(二)肌腱愈合机制
长期以来,认为肌腱缺乏自愈能力,局部粘连是肌腱愈合的一种基本方式。
近年许多研究证实了肌腱修复过程中,不仅是腱外组织的长入,也有自肌腱断端组织长入的修复作用。
两种机制同时存在,共同完成肌腱修复过程。
1.肌腱外愈合 肌腱损伤后,肌腱创面附近的组织(滑膜、鞘管、腱周围组织等)毛细血管增生,断端间隙由肉芽组织充填。
侵入的毛细血管也将成纤维细胞带入创面内,并在肌腱间积存胶原。
早期形成的胶原其方向与修复的肌腱纤维长轴垂直。
2-3周后,胶原受张力的影响从新排列,其方向渐平行于肌腱长轴。
此时断端间积存的胶原量,可提供足够张力强度。
肌腱能承受牵拉张力,不受限制地活动应在6周后进行。
肌腱组织愈合至塑形成熟需数月之久。
2.肌腱内愈合 肌腱断端除了由腱外组织长入修复外,肌腱本身的腱外膜、腱内膜也参与修复过程。
创伤可以激发该腱外膜和内膜成纤维细胞的活性,促进其分裂增殖。
肌腱缝接后3-4天,细胞的增殖活动开始,第2-3周时最为明显。
肌腱本身的修复作用速度慢,时间长。
(三)影响肌腱愈合的因素
1.制动的影响 肌腱缝合后早期活动,毛细血管和成纤维细胞增生活跃,很快在断端处合成新胶原。
肌腱缝接后如制动,局部易发生粘连,细胞增殖活动迟缓。
有控制地早期活动,可促进肌腱缝合处细胞的增殖活动,减少周围组织粘连,愈合质量好,表面光滑,并与鞘管保持间隙。
反之,长时间制动,制外周组织长入增多,粘连明显。
2.创伤的影响 肌腱缝合处粘连,与肌腱表面结构完整性是否受到破坏,或与肌腱有关的结构,如腱纽等是否受到损伤有关。
不适当的手术操作,如切除鞘管,损伤滑膜鞘,以及切除指浅屈肌腱时造成腱纽的损伤等等。
均可直接影响肌腱的营养,对肌腱愈合产生不良影响。
第二节 肌腱损伤与修复
一.肌腱功能检查
肌腱损伤病人,由于活动伤指时造成疼痛而常不配合医生检查,特别是儿童、婴幼儿的肌腱损伤,易造成漏诊、误诊。
陈旧性肌腱损伤也会因肌腱断端粘连,或合并其它组织损伤所致的功能障碍给检查者造成困难。
肌腱损伤应按照问、望、触、活动测量的检查程序进行。
问诊 询问病人受伤的经过,致伤物及伤后伤手活动情况。
望诊 手部受伤部位,伤口的形态,或伤口瘢痕及瘢痕类型等。
手的姿式,对照手休息位常可提供肌腱损伤的线索。
正常情况下,手不用任何力量的情况下,手内在肌与外在肌张力处于相对平衡状态时,手的位置为腕关节轻度背伸10°-15°并有10°尺偏;掌指关节、指间关节呈半屈曲状、从示指至小指,屈曲角度逐渐加大,各指尖指向腕舟骨结节。
拇指轻度外展,指腹接近或触及示指近侧指间关节(图107-2)。
手的休息位图107-2[TheHandinPositionofRest]
当手内屈、伸肌腱损伤后,其肌腱的平衡力被破坏,肌腱张力变化造成手姿式改变。
如屈指肌腱断裂,由于伸指肌张力的作用,休息位时该指呈伸直位。
触诊 利用手指的触觉,检查肌腱的功能,肌腱滑动或张力变化,是否有连续性及断端在什么位置。
手指活动与测量 根据屈伸活动的特点,分别检查手指主、被动屈伸活动,记录其活动范围,活动方式及力量。
肌腱损伤诊断的描述,可按照下列顺序书写:
肌腱损伤类别、指别、部位。
举例:
指深屈肌腱腱断裂(左、示指、Ⅱ区)。
二.肌腱损伤处理原则
(一)修复时机
1.一期缝合 屈、伸肌腱无论在何区域断裂,只要情况充许,都应该进行一期缝合。
肌腱修复时应注意以下几个情况:
(1)开放损伤时间、地点、致伤物、污染情况。
(2)肌腱损伤平面,屈、伸肌腱断裂时手指处何位置,以诂计肌腱断端回缩部位。
(3)肌腱断裂的数目,有无合并神经、血管及与关节损伤。
(4)术者是否有熟练的肌腱修复技术。
2.二期缝合 在条件具备的情况下,均应行肌腱一期缝合,有下列问题可考虑行肌腱的二期缝合:
(1)肌腱有缺损,直接缝合有困难。
(2)肌腱缝合部位皮肤缺损,需行皮肤移植或皮瓣覆盖。
(3)严重的挤压伤,合并骨与关节粉碎性骨折。
(4)伤口污染严重。
3.迟延缝合
(1)肌腱损伤时伤口污染严重,不能一期闭合伤口。
(2)病人有其它损伤,危及生命时。
(3)医生不熟悉肌腱外科手术操作。
肌腱迟延缝合也应尽早进行,待伤口清洁,条件适宜时立即手术。
否则时间过久,肌腱断端回缩,肌肉继发挛缩,则直接缝合困难。
(二)肌腱缝合要求
肌腱缝合后影响功能结果的主要原因是肌腱粘连。
为此,在肌腱缝合方法与应用材料方面应有所讲究。
力求肌腱缝合方法简便、可靠、有一定的抗张能力,并尽可能减少腱端缝合处血管狡窄。
(三)局部条件要求
肌腱愈合所需营养,主要是血液供给与滑液作用。
所以,修复的肌腱应位于较完整的滑膜鞘内,或富于血循环的松软组织床内,肌腱愈合质量好,粘连少。
在缺血的组织内,瘢痕基床上或瘢痕覆盖部位,裸露硬韧组织,如鞘管、韧带、肌膜、骨创面等部位,不宜修复肌腱。
(四)腱鞘的处理
过去认为,修复的肌腱需从周围组织长入侧支循环才好愈合。
所以缝合肌腱如在腱鞘内必须行鞘管切除,使缝接处直接与周围组织接触。
近些年认识到损伤或修复肌腱,自身可以愈合,滑液的作用对愈合也很重要。
完整的鞘管,不但不会妨碍肌腱的愈合,而且还是防止肌腱粘连的很好屏障。
因此,在手指屈肌腱鞘内做肌腱缝合,较完整的鞘管不应切除,应予修复。
破损较重,或壁层滑膜巳不存在的鞘管应予切除。
要考虑在适当的部位(A2、A4)保留滑车,以利于肌腱功能的恢复。
(五)早期功能练习
肌腱缝合后,早期有控制地活动是防止肌腱粘连有力措施。
可加速肌腱愈合减少粘连发生。
早期被动活动应在严格监督及指导下进行,避免在锻炼时发生肌腱缝合处的断裂。
目前,手部肌腱修复手术,还不够普及,所以新鲜的手部肌腱损伤,特别是屈指腱鞘内的肌健损伤,不强求每位首诊医生都必须做一期修复,如果技术有困难,可以留给较有经验者行迟延一期修复或二期修复。
这样做虽不理想但情有可原,比不掌握肌腱修复技术勉强施行的结果要好。
三.肌腱缝合技术
(一)缝合材料 要求拉伸性能好,组织反应少。
目前多采用无创伤单直针或双针肌腱缝合线。
(二)肌腱缝合方法
1.肌腱端-端缝合
适用于新鲜肌腱断裂缝合,或直径相等的肌腱移植缝接。
(1)Bunnell缝合法 采用3-0无创、尼龙或绦纶线双直针,距肌腱断端6mm处横穿一针,将肌腱缝线的一半拉出肌腱对侧缘后,反复4次。
然后用同样的方法缝合断腱另一端。
将断腱两端对合结扎缝线(图107-3)。
Bunnell缝合法图107-3
此缝合方法缝接处抗张力较强,可用于鞘管内屈肌腱缝合。
但由于缝合线反复地穿插易造成肌腱断端处血循环狡窄。
现多不采用。
(2)Kessler缝合法(或改良法) 是目前常采用的肌腱缝合方法之一。
采用双直针5-0无创缝线,从腱一侧断端进针,距断端5mm处出针,再横行穿过肌腱,再纵行进针从断端穿出。
以同样方法缝合对侧断端。
两断端对合结扎缝线(图107-4)。
此方法缝接处结扎线埋在腱内,抗扩力较强,且缝线作用力为纵向,无绞窄腱端血管作用。
Kessler缝合图107-4
改良Kessler方法,是在上述缝合方法上,在肌腱断端处加一圈间断缝合,以加强缝合处的抗张能力,并使缝合处光滑平整。
(3)Kleinert缝合
适用于新鲜或陈旧性肌腱损伤缝合。
采用3-0无创伤双直针线,在距断端5mm处水平进针,从对侧穿
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