基层医院感染管理质量控制检查表试行.docx

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基层医院感染管理质量控制检查表试行

基层医院感染管理质量控制检查表（试行）

项目及要求

分值

考评要点

扣分原因

得分

一、医院感染管理要求

10

1.有医院感染管理专职人员

2

无专（兼）人员扣2分

2.制定医院感染管理各项制度

3

无制度扣3分，不全或有错扣1分

3.开展医院感染管理知识宣教（至少半年一次）

3

未开展扣3分，一年一次扣1分

4.开展医院感染病例监测

2

未开展扣2分，已开展不扣分

二、消毒灭菌效果检测

10

1.使用中消毒、灭菌剂

（1）消毒剂：

每季度一次，细菌<100cfu/ml,不得检出致病性微生物

2

未开展扣2分，不全扣1分

（2）灭菌剂：

每月一次，不得检出任何微生物

2

未开展扣2分，不全扣1分

2.使用中的紫外线管照射强度，每半年监测一次

2

未开展扣2分，不全扣1分

3.医疗器械灭菌合格率必须达到100%

4

未开展扣2分，不全扣2分

三、病房

10

1.无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌用品严禁复用，严格执行无菌操作

2

无菌物品复用扣2分，未执行无菌操作扣1分

2.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用

1

超出时间扣1分

3.碘酒、酒精等容器每周灭菌2次

1

未做到扣1分

4.常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时

1

未做到扣1分

5.湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒更换，湿化液应用灭菌水

1

未做到扣1分

6.治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区下层为污染区；车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂

1

未做到扣1分

7.有紫外线下毒的日常监测登记

1

未做到扣1分

8.治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开悬挂

1

未做到扣1分

9.医疗垃圾与生活垃圾分开防漏、防渗防治，符合国家规定

1

未做到扣1分

四、口腔科

10

1．有器械清洗消毒室

1

无专用室扣1分

2.器械的消毒、灭菌应按“去污染-清洗-消毒、灭菌”程序进行，尽量采用物理灭菌法灭菌

3

未做到扣2分，部分未做到扣1分

3.凡接触患者伤口和血液的器械一人一用一灭菌

2

未做到扣2分

4.器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记

1

未做到扣1分

5．常用口腔科检查器、充填器、托盘等应一人一用一消毒（或一次性使用）

2

未做到扣2分

6.为每位患者操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时戴护目镜

2

未做到扣2分

五、内窥镜室

15

1.科室独立设置，布局合理，设诊查区、洗涤消毒区；保持室内清洁，操作结束后严格终末消毒处理

2

未分区扣1分，不清洁、未消毒扣1分

2.各种内镜应分槽清洗

1

未开展扣2分，不全扣1分

3.进入人体组织和无菌器官的内窥镜、活检钳及物品等必须一人一用一灭菌，灭菌效果每月监测一次

4

未开展扣2分，不全扣1分

4.消化道、呼吸道内窥镜、阴道及附件的必须一人一用一消毒，每季度进行监测一次

1

未开展扣2分，不全扣2分

5.内镜清洗、消毒或灭菌应按照卫生部规范执行

4

清洗方法、消毒方法不正确扣2分

6.使用中消毒剂浓度必须每天监测，有记录

1

无记录扣1分

7.有工作人员防护措施

2

无防护扣2分，不全扣1分

六、检验科

5

1.工作人员静脉采血时应无菌操作，静脉采血做到一人一针一管一巾一带一垫，微量采血应做到一人一针一管一片

2

未戴口罩、帽子扣1分，消毒方法有错扣1分，未做到一人一换扣1分

2.报告单应消毒后发放

1

未消毒或打印报告扣1分

3.各种废弃标本及容器等应分类进行无害化处理，不得随意丢弃

2

医疗垃圾混入生活垃圾中扣一分，未送医院集中处理扣2分

七、手术室

10

1.布局合理、三区划分规范，标志醒目，天花板、墙壁、地面无裂隙，无霉变，表面光滑

1

三区不清扣0.5分，不清洁扣0.5

2.对无菌、一般和隔离手术有严格的管理

1

管理不严扣1分

3.麻醉用具应定期清洁消毒；接触患者的用品应一人一用一消毒、灭菌

1

清洁不够扣0.5分，消毒不严格扣0.5分

4.每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物表、手等进行培养并达标

1

部分未做扣0.5，未开展扣1分

5.手术室人员及手术设备管理

3

（1）医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程

0.5

未严格执行扣0.5分

（2）严格限制非手术人员进入，必须进入者应换衣裤、鞋，戴口罩帽子；手术患者应更换好手术专用衣裤、帽子后才能进入手术室，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋

0.5

部分未做到扣0.5分

（3）手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽的避免使用化学灭菌剂浸泡

1.5

部分未做到扣0.5分

（4）洗手刷应一用一灭菌

0.5

未做到扣0.5分

6.特殊感染手术的管理

1

（1）隔离患者手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后严格消毒处理

0.5

未注明或未严格消毒扣0.5

（2）术中需要室外物品时由室外人员传递，室内人员不得外出

0.5

未做到扣0.5分

7.严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定

1

重复使用扣1分

8.医疗废物防渗存放，封闭运送

1

未防渗存放扣0.5分，未密闭运送扣0.5分

八、医疗废物管理

10

1.生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置，严禁将医疗废物混入生活垃圾中，锐器放入耐刺容器

4

医疗废物混入生活垃圾扣2分，医疗垃圾未防渗放置扣1分，锐器未放置在耐刺容器扣1分

2.垃圾院内密封运送

1

3.垃圾房应设置明显的警告标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒

3

无明显标识扣1分，无防盗设施等扣1分，无清洁、消毒设施扣1分

4.医疗废物统一回收处理

2

无统一回收处理或非定点单位扣2分

九、消毒供应室

10

1.分污染、清洁区、无菌区，线路采取强制通过的方式，不准逆行

1

三区不清扣1分

2.墙壁及天花板无裂缝，不落尘，便于清洗和消毒，地面光滑，有排水道

1

不清洁扣1分

3.消毒员持证上岗

1

4.有消毒锅测试登记（工艺、化学监测等），预真空消毒锅每天灭菌前进行B-D试验，每月一次进行生物监测并合格

1

未开展监测扣1分，部分未开展扣0.5分

5.每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物体表面、手、无菌物品等进行培养并达标

1

未开展监测扣1分，部分未开展扣0.5

6.无菌物品有明显消毒标志，注明物品名称、消毒日期、有效期、签名，并在包内外有化学监测标识

1

每1个项目不全扣0.5分

7.进入无菌物品存放室必须更衣、换鞋，室内清洁工具专用

1

未做到扣1分

8.无菌物品储存于橱柜内离地>20cm,离顶>50cm，离墙>5cm

1

未做到扣1分

9.无菌物品存放排列有序，包布、容器清洁、干燥；灭菌包体积不超标

1

一项未做到扣0.5分

10.一次性注射器、输液器等拆除外包装后进入无菌物品储存室

1

未做到扣1分

十、一次性使用无菌医疗用品的管理

10

1.一次性使用无菌医疗用品必须有省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》，盖有红章

6

抽检3个产品，每个2分

2.进口的一次性使用无菌医疗用品必须有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械注册证》及灭菌日期、失效日期等中文标识

2

抽检1个产品2分

3.物品存放符合要求：

2

（1）物品置于阴凉干燥，通风良好的物架上

1

房间潮湿或渗漏扣1分

（2）物架应离地面>20cm,离墙壁>5cm,离顶>50cm

1

不符合标准扣1分

十一、消毒药械的管理

10

1.药品消毒液必须符合国家药品管理要求

2

有1不符合扣2分

2.消字消毒液必须有卫生部消毒许可批件，并严格按照批件上的使用说明进行使用

2

有1不符合扣2分

3.医院自配药剂，配置环境清洁，严格执行无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按照要求登记配制浓度、日期、有效期等

2

不符合标准扣2分，部分符合扣1分

4.使用部门应准确掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项：

掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒、灭菌效果因素等

2

抽查病房掌握情况，有1错误扣0.5分

5.具有消毒功能的机械需要有卫生部消毒许可证件

2

有1不符合扣2分

注：

（1）基层医院是指二乙以下医院（不包括二乙医院）及未评级的县以下医院；

（2）医院级别是指一级、二丙等，性质是指民营医院、个体、专科医院等；

（3）每项分数扣完为止，不倒扣；

（4）此考核标准为省医院感染管理质控中心为各级分中心对基层医院进行质控检查使用非等级评审要求。