山西省特种设备检验检测机构核准申请书.docx
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山西省特种设备检验检测机构核准申请书.docx
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山西省特种设备检验检测机构核准申请书
特种设备检验检测机构核准申请书(模板)
特种设备检验检测机构
核准申请书
申请机构:
机构类型:
申请日期:
申请类别:
国家市场监督管理总局制
申请机构基本情况
机构名称
所在国
所在省
所在市(地)
所在区(县)
机构地址
统一社会信用代码
法定代表人
邮政编码
电话
传真
电子邮箱
互联网网址
经济类型
所属行业
批准成立机关
级别
单位性质
营业执照登记机关
事业单位法人
登记管理机关
事业单位法人
证书编号
成立日期
开始工作日期
固定资产(万元)
检验检测(试验)
设备价值(万元)
总人数
检验人员数
无损检测人员数
试验人员数
技术负责人
技术负责人职称
取得相关认证
认证项目
认证机构
认证日期
认证有效期
申请代理机构
机构名称
机构地址
统一社会信用代码
法定代表人
代理负责人
电话
电子邮箱
传真
申请核准项目
序号
检验检测类型
检验检测项目
原有核准
新申请核准
1
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3
4
5
6
7
8
9
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申请人声明与签署
在此,我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定,当前没有对办理特种设备检验检测核准具有影响的法律诉讼等司法纠纷或正在接受有关司法限制与处罚。
现按照规定申请相关项目的检验检测核准,所填写的内容真实,并接受审查。
在取得核准后,严格执行有关规定,保证检验检测质量,接受监督检查。
申请机构法定代表人:
职务:
日期:
机构主管部门意见
主管部门负责人(签字):
单位(公章) 日期:
受理机关意见
负责人:
日期:
(专用章)
受理编号:
检验检测情况
检验检测项目
年
年
年
年
合计
检验检测收入(万元)
申请机构资源
办公
占地
m2
检验检测试验
占地
m2
房屋
m2
房屋
m2
各部门人员组成
部门
部门负责人
部门人员数
派出机构
名称
地址
总人数
负责人
持证检验检测人员情况
序号
姓名
身份证号码
学历
所学专业
职称
持证情况
类别
(方法)
级别
(项目)
证书编号
有效期至
主要检验检测与试验仪器装备情况
序号
设备名称
型号
规格
产地
数量
主要性能
提交的文件资料情况
序号
文件资料名称
页数
备注
特种设备检验责任确认证明
申请机构名称
主管部门
地址
邮政编码
法定代表人
联系电话
申请机构类型
□质量技术监督部门设立的检验检测机构
□特种设备使用部门设立的自检机构
□特定领域、特定范围内从事特种设备定期检验的机构
申请核准项目代码
拟检设备所在地
设备拥有者(生产者)名称
承担检验责任的设备数量
检验检测机构法人登记所在地省级或省级以上质量技术监督部门对检验责任落实与否的确认意见:
(专用章)年月日
注:
(1)“拟检设备所在地”栏填写XX市XX区(县)。
(2)“承担检验责任的设备数量”栏,应注明单位。
对于压力管道,其单位为“km”;对于汽车或铁路罐车以及场(厂)内机动车辆,其单位为“辆”;对于气瓶,其单位为“只”;对于客运架空索道,其单位为“条”;其余为“台”。
附件:
承诺书
山西省市场监督管理局:
本单位于年月日申请办理事项的行政许可,并按照规定要求递交了相关申请材料。
现就有关事宜承诺如下:
1、本单位(人)已认真学习了相关法律法规规章和规范性文件,了解了该项行政许可的有关要求,对有关规定的内容已经知晓和全面理解,承诺自身能够满足办理该事项的条件、标准和技术要求。
2、本单位承诺完全按照公布的申请材料要求和标准,提交了全部申请材料。
3、本单位承诺所提供的申请材料实质内容均真实、合法、有效。
4、本单位承诺所提供的纸质申请材料和电子申请材料内容完全一致。
5、本单位承诺主动接受有关监管部门的监督和管理。
6、本单位承诺在不符合上述行政许可条件或未取得行政机关的许可时,不从事相关的活动。
7、本单位承诺对违反上述承诺的行为或超越行政许可范围进行活动的行为,与审批机关无关,愿意承担相应的法律责任。
因违反有关法律法规及承诺,被撤销行政审批决定所造成的经济和法律后果,愿意自行承担。
8、本单位承诺以上陈述真实、有效,是本单位真实意思的表示。
(本承诺书一式两份,行政机关和申请人各执一份。
)
承诺单位法定代表人(签名):
承诺单位(盖章):
承诺时间:
年月日
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 山西省 特种设备 检验 检测 机构 核准 申请书