神经系统查体.ppt
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神经系统查体.ppt
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神经系统查体,当你面对一位意识障碍的病人当你面对一位突发恶心、呕吐的病人,需要的器具,叩诊锤眼底镜棉签,128Hz音叉电筒大头针等等,脑的高级功能(Higherfunctions)颅神经(Cranialnerves)运动系统(Motorsystem)感觉系统(Sensorysystem)神经反射(Reflexes)自主神经系统(Autonomicnervoussystem),神经系统检查内容,意识障碍,嗜睡(somnolence)昏睡(stupor)昏迷(coma):
轻度昏迷中度昏迷重度昏迷,患者处于睡眠状态唤醒后定向力基本完整,能配合检查意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人,嗜睡(somnolence),昏睡(stupor),较深的睡眠状态较重的疼痛或言语刺激方可唤醒简单模糊作答,旋即熟睡,患者起病状态症状、体征可能提示昏迷病因可分为浅中深昏迷,意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应,不能被唤醒能睁眼的患者不是昏迷,昏迷(coma),意识障碍的分级及鉴别要点,GCS评分,轻度昏迷:
13分到14分。
中度昏迷:
9分到12分重度昏迷:
3分到8分。
低于3分:
因插管气切无法发声的重度昏迷者会有2T的评分。
*将三类得分相加,即得到GCS评分。
(最低3分,最高15分)。
选评判时的最好反应计分。
注意运动评分左侧右侧可能不同,用较高的分数进行评分。
改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。
特殊类型的的意识障碍,谵妄状态去皮质综合征无动性缄默闭锁综合症,谵妄状态:
注意力、定向力等极大紊乱,不能与外界正常接触,易激惹,形象生动的错觉可引起焦虑、恐惧、外逃或伤人行为。
常见于额叶损伤。
去皮质综合征:
患者无意识地睁眼闭眼,光反射及角膜反射存在,对外界刺激无意识反应,无自发言语及有目的动作,呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮质强直姿势、常有病理征。
因脑干上行性网状结构未受损,故保持觉醒-睡眠周期,可无意识地咀嚼和吞咽。
见于缺氧性脑病、脑血管病以及外伤等导致的大脑皮质广泛损害。
无动性缄默:
又称去传入状态或者醒状昏迷,主要为脑桥背盖部或丘脑病变导致网状上行激活系统及前额叶-边缘系统损害所致。
表现对外界刺激无意识反应,四肢不能动,可有无目的的睁眼或者眼球运动,睡眠觉醒周期可保留或有改变,如睡眠过度状态,常有自主神经功能紊乱如多汗、体温高等,无椎体束征。
闭锁综合征:
又称去传出状态,为脑桥腹侧面病变导致椎体束受损,除3对颅神经外其余颅神经功能障碍(四肢及桥脑以下脑神经均瘫痪),患者意识清楚,但仅能通过眼球运动和外界交流。
是否有认知、情感、意志、行为等方面异常,如错觉、幻觉、妄想、情绪不稳、情感淡漠等。
是否有智能障碍,可根据定向力、记忆力、计算力、理解力、判断力等予以判定。
高级神经活动,定向力:
时间、地点、人物注意力:
正数6位数倒数4位数(538792)计算力:
100-7=?
、93-7=?
、86-7=?
近记忆:
首先告诉患者3个东西,3-5分钟后让他回忆(如天空、旗杆、绵羊)远记忆:
询问他个人重大生活事件的发生时间(如结婚时间、大儿子出生日期),语言功能,自发性语言:
注意患者语言的流利性、用词准确性、语句的长短、速度和丰富程度。
理解力:
患者是否能理解简单的问题和命令?
命名能力:
让患者叫出常见物体的名字,自发性语言:
注意患者语言的流利性、用词准确性、语句的长短、速度和丰富程度。
理解力:
患者是否能理解简单的问题和命令?
命名能力:
让患者叫出常见物体的名字,语言功能,运动性失语(motoraphasia):
表现找词困难、语句用词单调和言语纳吃。
构音障碍(dysarthria):
语句丰满,但吐字发音不清。
感觉性失语(sensoryaphasia):
通常不能听懂或无法理解复杂、抽象意义的词语或句子。
(常见损伤部位),十二对脑神经,嗅神经,视神经和听神经为特殊感觉神经动眼神经,滑车神经,展神经,副神经和舌下神经为单纯运动神经三叉神经,面神经,舌咽神经和迷走神经为兼有运动和感觉的混合神经。
颅神经,询问有无嗅幻觉让患者闭目,闭塞一侧鼻孔,用醋香皂牙膏香烟等,置于受检鼻孔,令说出气味。
.嗅神经(Olfactoralnerve),嗅觉减退或丧失:
常见于上呼吸道感染或慢性鼻炎,额叶肿瘤或前颅窝底骨折。
幻嗅:
可见于脑内或嗅传递结构有关的刺激性病变,如颞叶内侧、沟回、海马和杏仁核等部位的炎症、肿瘤或癫痫发作。
.嗅神经(Olfactoralnerve),.视神经(Opticnerve),视力表远视力(Distantvision,5m):
如5/10-病人在5m处仅能看清正常人在10m处看清的视标近视力(Nearvision,30cm):
表示为0.11.5辨认指数眼前手动、光感,
(1)视力(Visualacuity),视野:
向前方正视能看到空间范围反映周边视力常用手动法(对向法)粗测,与检查者正常视野比较(正常视野鼻侧约60,颞侧约100必要时用视野计检查,.视神经(Opticnerve),
(2)视野(visualfield),.视神经(Opticnerve),患者与检查者约相距1米,检查者用食指或试标分别从上内下内上外、下外等方位自周围向中央移动,与检查者正常视野比较,双眼分别测试,视野的手动法检查.病人左眼与检查者右眼成一直线.检查内上象限.检查外上象限.检查内下象限.检查外下象限右眼检查方法相同,.视神经(Opticnerve),
(2)视野(visualfield),.视神经(Opticnerve),正常视盘圆或椭圆形边清楚,色淡红,生理凹陷清晰,动脉色红,静脉色暗,A-V2:
3记录视盘形状大小色泽(视神经萎缩)边缘(视盘水肿),.视神经(Opticnerve),(3)眼底检查:
是否睑裂对称上睑下垂眼球前突或内陷斜视&同向偏斜等,.动眼滑车外展神经,
(1)外观,两眼随检查者手指(上下左右)转动,并检查辐辏有否眼球运动受限复视&眼震,
(2)眼球运动,瞳孔大小形状位置是否对称正常瞳孔:
圆形等大居中边缘整齐直径34mm5mm为扩大儿童瞳孔稍大,老年人稍小,.动眼滑车外展神经,(3)瞳孔,光反射光线刺激引起瞳孔收缩患者注视远处,光从侧方照射瞳孔,观察:
反射是否活跃对称受检侧视神经损害-直接间接光反射均消失,.动眼滑车外展神经,集合反射辐辏反射调节反射两眼注视远处物体再突然注视近物两眼会聚&瞳孔缩小,对光反射(cornealreflex)光从侧方照射受试侧-直接;对侧-间接反射,视神经和动眼神经,反射,反射通路:
视网膜视神经视觉中枢双侧动眼神经核动眼神经瞳孔括约肌,用圆头针棉签盛冷热水试管分别测试面部三叉神经分布区皮肤痛温触觉,两侧、内外对比周围性感觉障碍(眼支上颌支下颌支感觉缺失)核性感觉障碍(葱皮样分离性感觉障碍),.三叉神经(Trigeminalnerve),
(1)面部感觉,观察颞肌咬肌有无萎缩用双手压紧双侧颞肌咬肌,令患者咀嚼,感知肌张力肌力、是否对称嘱张口判定下颌有无偏斜,.三叉神经(Trigeminalnerve),
(2)咀嚼肌运动,角膜反射(cornealreflex)用棉絮轻触角膜外缘,出现瞬目动作受试侧-直接;对侧-间接角膜反射,.三叉神经(Trigeminalnerve),(3)反射,反射通路:
角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核双侧面神经核面神经眼轮匝肌,支配面部表情肌观察额纹眼裂鼻唇沟口角是否对称让患者皱眉瞬目示齿鼓腮吹哨等观察有无瘫痪是否对称,.面神经(Facialnerve),
(1)面肌运动,中枢性面瘫-眼裂以下面瘫,.面神经(Facialnerve),
(1)面肌运动,周围性面瘫-眼裂上下表情肌均瘫痪,舌前2/3味觉伸舌,用棉签蘸少许食糖盐醋奎宁液轻涂舌前一侧不能讲话缩舌吞咽用手指出事先写在纸上甜咸酸苦四字之一先试可疑侧,再试另侧每试一种溶液需用温水漱口,.面神经(Facialnerve),
(2)味觉,Rinne试验骨导(boneconduction,BC)与气导(airconduction,AC)比较将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后乳突部,至骨导不能听到声音后,将音叉置于该侧耳旁,是否能听到声音;再检查另侧(气导大于骨导试验阳性),.位听神经(Statoacousticalnerve),
(1)蜗神经(Cochlearverve),传音性耳聋:
气导下降为主感音性耳聋:
气导骨导均下降,Weber试验将振动的音叉置于患者额顶正中,比较双侧骨导,感音性耳聋:
声音偏健侧传音性耳聋:
声音偏患侧,.位听神经(Statoacousticalnerve),受损出现眩晕呕吐眼震平衡障碍等观察患者自发性症状冷热水(Barany)试验转椅试验变温&加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不平衡诱发眼震,.位听神经(Statoacousticalnerve),
(2)前庭神经(Vestibularnerve),冷热水试验患者仰卧,头抬起30灌注热水时眼震快相向同侧,冷水快相向对侧正常时眼震持续1.52s前庭受损反应减弱消失,.位听神经(Statoacousticalnerve),
(2)前庭神经(Vestibularnerve),转椅试验:
患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80向一侧快速旋转后突然停止,令患者睁眼注视远处,正常出现快相与旋转方向相反的眼震,持续约30s,15秒提示前庭功能障碍,.位听神经(Statoacousticalnerve),
(2)前庭神经(Vestibularnerve),发音有否声音嘶哑带鼻音或完全失音嘱患者张口,观察是否悬雍垂居中双侧腭弓对称嘱发“啊”音,观察双侧软腭抬举是否一致,悬雍垂是否偏斜,.迷走神经(Vagalnerve),.舌咽神经(Glossopharyngealnerve),二者解剖与功能关系密切,常同时受累,
(1)运动,一侧麻痹病侧腭弓低垂,软腭上提差,悬雍垂偏向健侧,.舌咽迷走神经,双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受限或不能,双侧软腭正常抬举,舌咽神经-舌后1/3味觉(检查法同三叉神经),.舌咽迷走神经,
(2)感觉,(3)味觉,用棉签压舌板轻触两侧软腭&咽后壁观察有无感觉,咽反射(gagreflex)嘱患者张口,用压舌板分别轻触两侧咽后壁正常咽肌收缩舌后缩(作呕反应)舌咽迷走神经损害:
患侧咽反射减弱或消失,.舌咽迷走神经,(4)反射,颈动脉窦反射(carotidsinusreflex)检查者用食指与中指压迫一侧颈总动脉分叉处,引起心率减慢(舌咽神经传入,迷走神经传出)颈动脉窦过敏患者,按压可引起心率过缓血压下降&晕厥,须谨慎行之,心率减慢,颈动脉窦受压,.舌咽迷走神经,(4)反射,让患者对抗阻力向两侧转颈&耸肩检查胸锁乳突肌斜方肌上部肌力,比较双侧收缩力坚实度,.副神经(Accessorialnerve),副神经损害:
向对侧转颈、同侧耸肩无力不能,同侧胸锁乳突肌斜方肌萎缩垂肩、斜颈,.副神经(Accessorialnerve),核下性病变:
伸舌偏向病侧,伴该侧舌肌萎缩核上性损害:
伸舌偏向病灶对侧核性损害:
可见肌束颤动双侧麻痹:
舌不能伸出口外,.舌下神经(Hypoglossalnerve),运动系统(motorsystem)检查,观察比较双侧对称部肌肉外形体积肌萎缩假肥大、分布范围肌萎缩:
下运动神经元损害、肌肉疾病假肥大(外观肥大触之坚硬,肌力弱):
见于进行性肌营养不良(腓肠肌三角肌常见),1.肌肉形态和营养,肌张力增高被动运动阻力增加关节活动范围缩小锥体系锥体外系病变,运动系统(motorsystem)检查,2.肌张力(musculartension),锥体系:
痉挛性肌张力增高上肢屈肌、下肢伸肌增高明显被动运动开始阻力大,终了时变小(折刀样增高),锥体外系:
强直性肌张力增高伸肌、屈肌
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