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误操作事故
南方电网电气误操作事故
发生机理的研究及预防
据统计在2003年-2007年期间,南方电网系统共发生了100起电气误操作事件,其中属恶性误操作事故39起,主要一般性误操作事故61起。
在所发生的电气恶性误操作事故中,有带地线或接地刀闸送电引发事故的,有带负荷误拉、合隔离刀闸引发事故的,有带电挂地线或合接地刀闸引发事故的。
而在所发生的电气一般性误操作事故中,有因调度人员误调度或运行人员误操作引发事故的,有因检修维护人员误碰、误接线、误整定引发事故的,也有因施工人员违章操作引发事故的,这些行为对南网系统的安全生产和人身设备安全造成了较大的影响。
3.3.2人员原因分类统计
(1)恶性电气误操作事故人员行为原因分类统计
2003年~2007年南方电网恶性电气误操作事故人员行为原因分类统计表
统计项目
擅自解锁
单人或无票操作
操作票错误
走错间隔或位置
误调度
跳项或漏项操作
误判断或误听
误碰或误动
人员疲劳作业
整定值整定错误
误漏投退压板
误漏投停继保或自动
擅自变更工作范围
野蛮作业
业务水平低下
事故次数
7
13
7
8
3
7
3
1
0
0
0
0
1
8
4
根据以上的统计数据,造成这39起恶性电气误操作事故的人员原因是多因素的,因单人或无票操作造成事故的数量是最多的,为21%,其次是走错间隔或位置及野蛮施工,均为13%,擅自解锁、跳项或漏项操作、操作票错误均为11%,因运行人员业务水平不高,对运行方式或设备不熟悉而造成误操作事故的为6%,因误调度、误判断或误听的为5%,误碰或误动、擅自变更工作范围的为2%,这39起恶性电气误操作事故的人员原因均无涉及到人员疲劳作业、整定值错误、误漏投退压板、误漏投停继保或自动装置等因素。
(2)一般性电气误操作事故人员行为原因分类统计
2003年~2007年南方电网一般性电气误操作事故人员原因分类统计表
统计项目
擅自解锁
单人或无票操作
操作票错误
走错间隔或位置
误调度
跳项或漏项操作
误判断或误听
误碰或误动
人员疲劳作业
整定值整定错误
误漏投退压板
误漏投停继保或自动
擅自变更工作范围
野蛮作业
业务水平低下
事故次数
1
12
3
5
2
4
12
8
1
7
13
5
3
0
18
根据以上的统计数据,造成这61起一般性电气误操作事故的人员原因中,因工作人员业务水平素质不高造成事故的数量是最多的,为20%,其次是误漏投退压板,为14%,单人或无票操作、误判断或误听均为13%,误碰或误动为9%,整定值错误为7%,走错间隔或位置和误漏投停继保或自动装置均为5%,跳项或漏项操作为4%,操作票错误和擅自变更工作范围均为3%,因误调度的为5%,擅自解锁、人员疲劳作业均为1%,在这61起一般性电气误操作事故的人员原因无涉及野蛮作业等因素。
(3)电气误操作事故人员行为原因分类统计数据结果分析
从以上的统计数据分析,造成电气误操作事故的人员原因中单人或无票操作在恶性误操作事故统计中最多,而在一般性误操作事故统计中排在第3位,都占有较高的比例,是造成误操作事故的主要原因;工作人员业务水平素质不高在一般误操作事故统计中最多,而在恶性性误操作事故统计中排在第3位,也占有较高的比例,该项也是造成误操作事故的主要原因;误判断或误听、擅自解锁、操作票错误、走错间隔或位置、误调度、跳项或漏项操作、误碰或误动、擅自变更工作范围这些都是造成恶性误操作事故和一般性误操作事故的重要原因;而野蛮作业虽然在恶性误操作事故中占了较大的比重,但在一般性误操作事故的统计中无案例涉及该项原因,因此认为其仅是造成恶性误操作事故的重要原因之一;人员疲劳作业、误漏投退压板、误漏投停继保或自动装置、整定值错误4项因素仅是造成一般性误操作事故的重要原因之一。
12、广西送变电建设公司“4·10”带电合500kV来宾站溯来Ⅰ线505167开关侧接地刀闸恶性误操作事故
事故经过:
事故前,500kV来宾变电站500kV溯来Ⅰ回线路间隔5051、5052断路器在合闸位置,串内相应刀闸在合位,串内相应地刀在分位,出线隔离刀闸50516在分位、505167接地刀在分位、5051617接地刀在合位。
500kV溯来Ⅱ回线路间隔5041、5042断路器在分位,串内相应刀闸在分位,串内相应地刀在合位,出线504167接地刀分位。
500kV溯来Ⅰ、Ⅱ回线路尚未移交运行。
4月10日上午10时左右,广西送变电建设公司变电安装分公司梁××、覃××、黄××、黎××、莫××等五位施工人员在来宾500kV变电站,顶替“来宾变500kV第四串新增溯来Ⅱ回线间隔的安装、调试及验收”工作票上所列工作人员,在站内溯来Ⅱ回线PT侧,配合对侧(溯河变)进行溯来Ⅱ回线路参数测试工作。
站班会上,工作负责人梁××对作业人员进行安全技术交底,明确现场监护人黎××对溯河Ⅱ回线路参数测试和引下线接线工作进行过程监护,交待周围的带电部分及工作过程中的安全注意事项。
原溯来Ⅰ回线的5051617线路侧接地刀处在合位状态,由于测试需要,工作前,施工人员要求值班人员把溯来Ⅰ回线路5051617线路侧接地刀拉开。
因在测试过程中需要做互感,施工人员在没有请示值班人员的情况下,擅自合上溯来Ⅰ回线路的5051617线路侧接地刀。
18时左右,完成溯来Ⅱ回线路参数的测试后,因为要恢复溯来Ⅱ回线引下线的接线,为防止感应电,覃××安排黄××把溯来Ⅱ回线504167接地刀合上,又叫他到溯来Ⅰ回线的5051617线路侧接地刀用手柄摇下,以恢复到原值班员操作的位置。
黄××没听清楚覃××交待的任务,到溯来Ⅰ回线的50516线路刀闸处后,发现溯来Ⅰ回线5051617线路侧接地刀闸在合闸位置,便进入运行隔离区,到溯来Ⅰ回线505167开关侧接地刀闸B相控制箱处,用手柄合上B相接地刀,当黄××用手柄摇到一定的距离时,B相接地刀闸放电,造成5051短引线保护动作,5051、5052断路器跳闸。
开关跳后,覃××叫黄××立即把溯来Ⅰ回线505167B相开关侧接地刀摇到原分闸位置。
事故发生后不久,站内值班人员到现场询问施工人员误动了哪些设备,施工人员隐瞒误操作行为,直到11日下午,线路参数测试总协调负责人宁××追问黄××时,黄××才承认自己误操作一事。
这是一起带电合接地刀接地刀闸的恶性误操作事故。
原因分析及暴露问题:
1)现场施工作业管理混乱,职责不清,任务不明,工作人员安全意识十分淡薄,严重违章,擅自进入运行隔离区操作变电站运行设备,并隐瞒误操作行为。
2)施工作业人员严重习惯性违章,不认真履行监护制度,不进行唱票操作。
3)不严格执行现场安全教育及安全技术措施交底工作,工作负责人及工作人员安全意识淡薄,思想麻痹,责任心不强。
4)施工单位安全管理混乱,工作票所列工作人员名单与实际不符。
5)施工单位疏于管理,没有认真贯彻落实广西公司关于完成安全目标的各项措施和要求,没有认真吸取以往事故教训,安全生产工作不细、不实,在制度的执行和落实上存在漏洞,操作人员技术业务不精、不熟悉运行规程,习惯性违章屡禁不止,恶性误操作事故重复发生。
5)在改、扩建工程中,运行单位对施工现场安全监督工作不到位,管理上仍存在着漏洞,不严格把关,对施工人员的违章行为不及时制止。
防范措施:
1)加强线路施工和检修工作的安全管理和监督工作,严格执行工作票制度,加强对工作票签发人、工作负责人和工作许可人的培训考核;
2)要认真审查施工、检修、试验方案,加强作业过程的安全监督,严禁施工单位人员自行操作运行单位的各类运行设备。
认真履行工作票终结手续,把好送电前最后一道安全关;
3)进一步完善开关和刀闸控制箱的防误闭锁装置,防止类似误操作事故发生;
4)施工单要切实加强安全生产教育培训,提高施工人员遵章守纪和安全施工意识,严肃查处违章行为。
14、贵阳市南供电局220kV站街变电站“6·21”220kVI母带接地线合闸送电恶性误操作事故
事故经过:
事故前,220kV站街变电站220kV站鸡I回201、站鸡II回202、清站I回205、清站II回206、站东207、1号主变211、2号主变212共7个间隔在220kVII组母线上运行,站普I回203在II母热备用。
220kV旁路母线、I组母线、母联210间隔及站普II回204线路均在检修状态。
站内当日工作有:
220kV母联2101隔离开关更换;220kV旁母至旁路、站普双回间隔引流线压接线夹;220kV旁路间隔设备更换;220kV站普双回间旁路母线更换;220kV洪站双回断路器间隔安装调试。
已合上的接地刀闸及已装设的接地线有:
21019地刀、2041隔离开关靠I母侧#9接地线一组、2021隔离开关靠I母侧#8接地线一组、母联电流互感器靠2101隔离开关侧#4接地线一组、2579乙地刀、2047隔离开关靠旁路母线侧#5接地线一组、2043隔离开关靠线路侧#1接地线一组,共7个接地点。
6月18日8时00分至20日18时00分为“站街变220kV母联2101隔离开关更换”计划工作时间,工作票延期到21日18时00分。
21日16时25分,220kV母联2101隔离开关更换工作结束,并经验收合格。
汇报省调。
17时15分省调令站街变:
将220kVⅠ组母线由检修转为运行状态,所有负荷倒正常方式运行。
17时20分站街变开始执行4007850号操作票,操作任务“220kVI组母线由检修转为运行”,监护人于××,操作人罗××。
操作中拆除2021隔离开关靠I组母线侧#8接地线一组、拆除2041隔离开关靠I组母线侧#9接地线一组,拉开21019接地刀闸,监护人于××,操作人罗××共同检查220kVI组母线并确认I组母线上所有接地线已拆除、接地刀闸已拉开。
18时27分,操作至第20项“合上母联210断路器”时,220kV母线充电保护动作,母联210断路器跳闸,220kV故障录波器启动,220kV母线保护屏上出口跳闸灯亮。
事故后值班员立即对220kVI组母线进行反复检查,当进一步检查到母联210断路器间隔时,发现母联电流互感器靠2101隔离开关侧#4接地线未拆除,且三相均已烧断,电流互感器三相金属底座有电弧灼伤痕迹;故障持续时间120ms,220kV母线充电保护动作行为正确,站内其他设备无异常。
事故时,贵州铝厂三电解分厂侧低压保护动作甩负荷约150MW(由500kV贵阳变220kV干铝Ⅰ回线供电),10分钟后恢复。
原因分析及暴露问题:
1)操作票漏项。
填写操作票前,未认真对照值班记录、工作票,对现场实际安全措施没有全面掌握,操作票中漏填“拆除母联电流互感器靠2101隔离开关侧#4接地线一组”项目。
2)现场设备检查不到位。
在进行倒闸操作前,只对220kVI组母线上安全措施进行了检查,而未对母联210间隔设备的安全措施进行检查。
3)操作票审核把关不严。
值班负责人对操作票的审核不认真,导致操作票中出现漏项未及时发现。
4)变电值班人员安全意识淡薄,在工作中存在“违章、麻痹、不负责任”行为,严重违反“两票三制”,未认真执行安规、标准和制度的有关规定,未对省调所下达的综合令结合现场设备状态做认真分析,盲目操作。
5)企业生产现场的安全管理和安全监督不到位,安全管理、班组管理、运行管理上存在差距。
6)用户(三电解分厂)低电压保护整定值未按照系统要求(要求整定到2s)进行整定。
防范措施:
1)贵州省电力公司系统各单位要从此次事故中吸取教训,举一反三,杜绝发生恶性电气误操作事故。
按照“三不放过”原则对本起事故责任人员严肃处理,并做好相关措施防止类似事故再次发生。
2)强化和规范变电运行工作,结合实际学习《电业安全工作规程》,《电气操作导则》、《电气工作票技术规范》和《贵州省变电运行管理标准》,查找执行中存在的问题。
3)强化班组的安全基础管理工作,加强职工的安全知识和技能的培训,提高人员的安全意识及责任感,切实与“违章、麻痹、不负责任”三大安全敌人作斗争。
4)完善微机“五防”功能。
各单位对微机“五防”系统进行检查,研究将临时接地线的使用纳入“五防”系统,增加对临时接地线的防误功
24.东莞供电局220kV元江站“8·13”带地线合刀闸恶性电气误操作事故
事故前运行方式:
220kV元江变电站#1主变变低带10kV1M母线运行;#2主变变低带10kV2甲M、2乙M母线运行;#3主变变低带10kV3M母线运行;#4主变变低带10kV5M母线运行。
10kV1M、2甲M、2乙M、3M、5M母线分裂运行,10kV1M、2甲M母线母联#500开关及2乙M、3M母线母联#550开关处于热备用状态。
事故经过:
2005年8月13日,施工单位淮南力达电气安装总公司东莞分公司(以下简称淮南力达分公司)按计划在220kV元江变电站进行10kVF21备用开关柜#7214刀闸更换及保护校验工作。
7时20分,220kV元江变电站运行人员收到工作票传真件,8时30分审核工作票无误后,按工作票要求填写操作票。
在完成有关操作和安全措施(10kV#7212刀闸开关侧装设接地线一组;在#7214刀闸线路侧装设接地线一组;在#721开关柜间隔与带电间隔间装设了安全遮栏及在#7214、#7212刀闸的操作把手上悬挂“禁止合闸,有人工作”标示牌)后,值班人员在施工现场向工作负责人施×交待了安全措施、工作地点带电部位及工作注意事项,还特别强调母线带电,禁止操作#7212刀闸和未经许可不能擅自变更安全措施等,于10时15分许可工作。
淮南力达分公司工作班人员因在安装新#7214刀闸前,需找准原#7214刀闸合闸状态下的拐臂角度,以便于准确安装新刀闸。
工作负责人施×和工作人员程×就如何找准刀闸合闸状态下的拐臂角度进行了商量,认为需要合上#7214刀闸。
10时43分,施工人员程×在未征得值班人员的同意下,擅自取下悬挂在#7212、#7214刀闸把手上的“禁止合闸,有人工作”标示牌并解除#7212、#7214刀闸的机械闭锁装置,用自带的工具对#7214刀闸进行合闸操作,但因#7212与#7214刀闸间存在机械联锁,即在#7212刀闸处于分闸状态下,不能对#7214刀闸进行合闸操作。
10时45分,施工人员程×擅自用自带的工具合上#7212刀闸,造成带地线合刀闸事故,10kV2甲M母线三相接地短路,开关柜冒出大量浓烟,此时,现场人员立即跑到主控室将情况报告值班负责人。
值班负责人接报后,于10时45分49秒手动切开#2主变变低#502乙开关,并随即手动切开10kV2甲M、2乙M母线上所有未跳闸开关,#2主变10kV侧后备保护动作、10kV2甲M母线接地等光字牌亮。
经检查,本次事故造成220kV元江站10kV2甲M母线上F16、F17、F18、F19、F20、F21间隔设备不同程度损坏,损失负荷约1.9万千瓦。
26、东莞供电局110kV河畔变电站“10·21”带电合接地小车恶性误操作事故
事故经过:
2005年10月21日9时0分,110kV河畔站收到汇安电气安装公司工作任务为“110kV河畔站10kVF25三江线油榨村分线#10塔改线”的线路第一种工作票,须将10kVF25三江线线路由运行转检修。
9时08分,经地调集控中心同意,下沙中心站运行人员在河畔站执行10kVF25三江线线路停电操作任务,将10kVF25三江线线路由运行转检修。
9时29分,操作人员将10kVF25三江线手车开关(开关柜型号:
kYN28A-12
(2)-002,中山市明阳电器有限公司2003年9月生产)拉出开关柜后,当操作至在10kVF25三江线线路侧进行验电时,本应将验电小车推入10kVF25开关柜进行验电操作,但误将母线接地小车当作验电小车推入开关柜内,造成10kVⅢ乙母线接地短路,电弧灼伤正在操作的操作人李××、监护人丁××,同时#3主变低压侧复合电压闭锁方向过流保护动作,跳开#3变低#503乙开关,10kVⅢ乙母线失压,10kVF25小车开关柜母线侧触头烧损,损失负荷约8MW。
9.中山供电分公司110kV民众站“3·8”检修人员误碰电动合闸按钮造成带电合接地刀闸导致3个110kV变电站失压恶性误操作事故
事故经过:
事故发生前,220kV浪网站通过110kV浪民甲线(141)、浪民乙线(142)向110kV民众站供电,民众站110kV港民线(129)向中港站供电,中港站110kV港西甲线(126)、港西乙线(127)向西桠站供电,中山站110kV中港甲线(128)向沙边站供电、同时中港站侧110kV中港甲线(128)开关热备用。
民众站110kV浪民甲线141开关间隔检修,用110kV旁路190开关代110kV浪民甲线141开关运行。
2004年3月8日按检修、预试工作计划,民众站110kV浪民甲线141开关间隔停电进行一、二次设备预试、定检,110kV旁路190开关代110kV浪民甲线141开关运行,110kV浪民甲线141开关间隔转为检修状态,在1412刀开关侧、1414刀CT侧接临时接地线各一组。
当日14时10分,继保班工作人员李××、刘××在完成110kV浪民甲线141开关间隔二次定检工作后,接到巡检班人员报告:
1412刀存在电动操作机构有时失灵现象的缺陷,并要求检查处理。
继保班工作人员李××经口头汇报工作票签发人,并补办一张继电保护安全措施票,经工作许可人许可,进入现场处理该缺陷。
在处理过程中,发现1412刀闸机构箱内分、合闸接触器的电源线YK2、YK6线头松动,用螺丝刀紧固后,检查其他二次回路正常,将三相马达电源线接回。
14时41分,在检查电源线相序是否正确的过程中,李××手握螺丝刀把误碰到刀闸电动合闸按钮,虽然交流电源刀闸已拉开,但实际上控制回路及交流回路仍带电,导致110kV浪民甲线母线刀(1412)刀闸带地线合闸,110kV母线三相短路,民众站110kV浪民乙线142开关、110kV旁路190开关距离保护I段动作跳闸,使民众站、中港站、西桠站失压。
14时56分,调度切开民众站110kV港民线129开关,将中港站、西桠站转由110kV中港甲线(128)供电。
15时39分,民众站恢复供电。
事故造成少送电量约26MW.h,110kV浪民甲线1412刀闸触头烧花,1412刀闸至141开关导线有散股现象。
现场调查发现民众站110kV浪民甲线141开关端子箱内有三相交流电源刀闸、三相交流控制电源保险各一组,标签分别为“110kV浪民甲线刀闸三相交流操作电源刀闸”、“110kV浪民甲线刀三相交流操作电源保险”。
三相交流电源刀闸已拉开,三相交流控制电源保险未拉开。
经查实,“110kV浪民甲线刀闸三相交流操作电源刀闸”应为“刀闸交流电源联络刀闸”,标签不正确;“110kV浪民甲线刀三相交流操作电源保险”才是断开刀闸间隔交流电源。
由于标签名称不正确,导致运行人员虽已执行工作票安全措施“拉开110kV浪民甲线刀闸三相交流操作电源刀闸”,实际上该刀闸的三相交流电源未断开。
继保班工作人员在检查110kV浪民甲线1412刀闸电动操作回路时,引起1412刀闸带地线电动合闸。
37.广东火电工程总公司“9.12”110kV石龙线漏拆施工接地线,带接地线送电造成线路跳闸
事故经过:
2007年9月12日,广东火电工程总公司进行220kV韶朗线(韶关段)工程跨越110kV石龙(清远供电局管辖线路)线放线施工。
上午8时,工作班组办理了110kV石龙线#14塔和#65塔(原韶龙线#53塔)解口作业工作票,接到许可开工命令后,施工班组按工作票要求在110kV石龙线#13塔小号侧,#16塔大号侧,#64塔(原韶龙线#52塔)小号侧,#66塔(原韶龙线#54塔)大号侧安装4组临时接地线,并分别在石龙线#14塔和#65塔(原韶龙线#53塔)进行解口作业。
因两解口点相距十余公里,工作票负责人陶某在#65塔(原韶龙线#53塔)监督,#14塔指定专人顾某某监督。
14时50分左右完成了石龙线#14塔和#65塔(原韶龙线#53塔)解口的施工作业,工作票负责人陶某在14点50分左右检查确认110kV石龙线#65塔(原韶龙线#53塔)解口作业已完成,#64塔(原韶龙线#52塔)小号侧和#66塔(原韶龙线#54塔)大号侧临时接地线已拆除,#65塔(原韶龙线#53塔)解口作业区施工及拆接地人员已经全部撤离。
然后,接到顾某某汇报:
#14塔解口作业和接地线拆除工作任务已完成,人员已撤离现场(事实上,#13塔小号侧接地线并未拆除)。
陶某在未进一步确认#13塔小号侧临时接地线是否拆除的情况下,于15时08分报告清远供电局调度值班员结束工作票。
16时20分,110kV乌石站恢复110kV石龙线送电时,由于石龙线#13塔临时接地线未拆除,造成带地线送电的恶性误操作事故。
19时30分,110kV石龙线由热备用状态转为检修状态,施工人员登塔拆除了#13塔的临时接地线,检查110kV石龙线导线无损伤,于20时恢复110kV石龙线送电。
39、云浮供电局“12.19”110kV天黄线漏拆临时接地线,带地线送电的恶性误操作事故
事故经过:
2007年12月18日至19日,湖南湘中输变电建设公司负责110kV天黄线全线清抹绝缘子工作。
18日,湘中输变电建设公司工作负责人李某某办理了第一种工作票,工作班成员共20人,工作任务是110kV天黄线全线清抹绝缘子,计划工作时间为:
2007年12月18日08时至2007年12月19日18时。
18日09时17分,当值调度员许可工作票。
施工单位按照工作票要求,分别在110kV天黄线#1塔、#86塔装设两组临时接地线(编号分别为1#和2#)然后开始工作。
施工中,工作负责人为了保证现场作业人员的安全,安排工作班人员还在#22和60#塔分别增加了两组临时接地线(但增加的两组接地线未报调度,未经调度同意,也未在工作票中反映)。
19日16时50分,工作负责人李某某派工作人员将#22和60#塔的两组临时接地线拆除,同时认为110kV天黄线20日还有安装避雷器的工作,为了节省挂接地线的时间,就保留了#1塔、#86塔的两组临时接地线。
在未拆除#1塔、#86塔这两组临时接地线情况下,工作负责人李某某向云浮地调报告线路两侧所装设的两组临时接地线已全部拆除,人员已全部撤离,报告结束工作票,可以送电。
经与李某某复核线路两侧所装设的两组临时接地线已全部拆除后,于19时08分,调度员下令220kV天马站恢复对110kV天黄线送电时。
由于110kV天黄线#1塔、#86塔两组临时接地线均未拆除,造成带地线合断路器的恶性电气误操作事故。
调度员立即将110kV天黄线由热备用状态转冷备用状态。
线路跳闸后,输电部相关人员立即询问工作负责人接地线是否全部拆除,工作负责人承认知道#1塔、#86塔这两组临时接地线未拆除。
当晚20时,经输电部巡视确认110kV天黄线#1塔、#86塔两组临时接地线未拆除。
20日上午,施工单位、输电部、安监部、生技部相关人员到现场进行调查,输电部班员办理工作票后登塔检查发现,与铁塔连接的三相临时接地线接地端有烧伤痕迹,线路无异常。
事故未造成人员伤害,未造成负荷损失及设备损坏。
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