锁骨下静脉穿刺.docx

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锁骨下静脉穿刺

锁骨下静脉穿刺

锁骨下静脉穿刺适用于需持续补液的病人，以使病人免遭频繁穿刺浅静脉之苦，必要时也可作采血化验、插管加压输液或中心静脉压测定。

该静脉口径大，位置恒定表浅，为深静脉穿刺之首选静脉。

（一）解剖学基础：

锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。

近胸骨角约右侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。

锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌；后方则为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开；下方为第1肋；内后方为胸膜顶。

锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm，该静脉的管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓。

在锁骨近心端，锁骨下静脉有一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。

（二）锁骨上入路操作要点：

1.部位选择

穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向外0.5~1.0cm处，以右侧锁骨下静脉穿刺为宜。

2.体姿

一般情况较好的病人取仰卧位，肩部垫枕，头后仰15°并偏向对侧。

穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利于穿刺。

大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。

3.穿经层次

经过皮肤、浅筋膜即达锁骨下静脉。

由于静脉壁是扩张的，故易于穿入。

4.穿刺技术

①针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方向，即指向胸锁关节处；②进针的深度通常为2.5~4.0cm，应随病人胖瘦而定，操作者要边进针边抽吸，见回血后再稍插入少许即可。

5.失误防范

（1）穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺；

（2）与颈内静脉相同，锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入发生气栓。

（三）锁骨下入路操作要点：

1.部位选择

选择锁骨下方，锁骨中点内侧1~2cm处为穿刺点，也有在锁骨上入路穿刺点向下作垂线与锁骨下缘相交，交点处作为穿刺点，多选右侧。

2.体姿

采取肩垫枕的仰卧头后垂位，头偏向对侧，也可将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气进入静脉发生气栓。

穿刺侧的上肢外展45°，后伸30°位以向后牵拉锁骨。

锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易损伤胸膜，操作方便，易穿刺，故锁骨下入路较上入路成功率高。

3.穿经层次

经过皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为3~4cm。

4.进针技术

针头与胸部纵轴角度为45°，与胸壁平面角度呈15°进针，导管欲达上腔静脉左侧需插入15cm，右侧则插入12cm。

5.失误防范

（1）针尖不可过度向上向后，以免伤及胸膜；

（2）锁骨下静脉与颈内静脉相会处恰为针尖所对，继续进针的安全幅度不如锁骨上入路大，故不可大幅度进针；

（3）防止空气进入。

三中点法锁骨下静脉穿刺

方法：

患者取舒适体位，锁骨中点缘为A点，胸壁和上臂形成的腋窝皱褶为B点，A和B点的联线中点为穿刺进针点为C点，如腋窝皱褶点因皮下脂肪多而难以确定者可以用该处胸大肌肌腱定位，与胸壁呈30~40。

角，朝锁骨中点方向进针，浅可在2~3CM，深可在4~5CM处即可刺入锁骨下静脉。

此法称为“三中点法”。

附图：

常规锁骨下静脉穿刺

锁骨下静脉穿刺后插管困难原因分析及处理

郑春华刘启明周胜华祁述善沈向前李旭平

（中南大学湘雅二医院心导管室，湖南长沙410011）

【摘要】目的分析我院心导管术中锁骨下静脉穿刺成功后插入导丝或导管困难的原因，总结其处理经验。

方法我院心导管术中锁骨下静脉穿刺1400例次，其中6例穿刺成功后插入导丝或导管困难，静脉造影发现3例为静脉嵴存在，3例为静脉畸形，分别采用锁骨下静脉远端穿刺、锁骨上静脉穿刺、导丝导管塑形和更改穿刺血管后处理成功。

结果6例患者均插管成功，手术顺利，未见并发症。

结论锁骨下静脉穿刺后插管困难者行静脉造影可帮助判断其原因，采取相应措施可处理成功。

[关键词]锁骨下静脉；穿刺；处理

[中国图书分类号]R540.4+6[文献标识码]A

Analysisandtreatmentofthetroublesforintubationafterthepunctureofsubclavianvein

ZHENGChunhua，LiuQimin，ZHOUShenghua，etal.ThesecondXiangyahospital,CentralSouthUniversity,Changsha,410011,china

【Abstract】objectiveToanalysethecausesofthedifficultiesofinsertingtheguidefilaorthecatheterafterthepunctureofsubclavianveinduringthecardiaccatheteroperationinourhospitalandthensummarizetheexperiencesoftreatment.Method1400casesweregiventhepunctureofsubclavianveinduringthecardiaccatheterintervention,ofwhich6caseshaddifficultiesininsertingtheguidefilaorthecatheter.Phlebographyfoundthat3caseshadCrests，3hadVenousmalformation.Afterpuncturingatthedistantofthesubclavianveinortheveinabovetheclavicle,themouldingoftheguidefilaorthecatheterandredirectingthepuncturevein,theoperationsweresucceeded.Result6patientswereallintubatedsuccessfully,andtheoperationswereperformedsmoothly,withoutanycomplications.ConclusionPhlebographymaybehelpfulatjudgingthecausesforthosewhohavethedifficultiesinintubatingafterthepunctureofsubclavianvein,takingcorrespondingmethodsmaybesuccessfulfortheirtreatment.

【Keywords】subclavianvein;puncture;treatment

锁骨下静脉插管是心导管术中常用来植入心脏起搏器、冠状静脉窦电极插入或临床上测量中心静脉压、胃肠外营养快速扩容等治疗的有效途径。

此静脉直径约1～2cm，操作简单，成功率高。

我院自1994年2月心导管术时行锁骨下静脉穿刺术1400例，对其中6例插管困难的原因进行分析并总结其处理经验。

1资料与方法

1.1本组1400例锁骨下静脉穿刺患者，其中男性750例，女性650例，年龄3～94岁，均为心导管术（人工永久性心脏起搏术、临时心脏起搏术、射频消融冠状静脉窦电极插入术、中心静脉压测定等）者，其中左锁骨下静脉穿刺50例次，右锁骨下静脉穿刺1350例。

1.2进针点与体位锁骨中、内1/3交界处，锁骨下方约1cm处为进针点，采用头低25°、仰卧位，上肢置于身体两侧，头部转向穿刺部位对侧，或将枕头放置于背下，使穿刺部位充分暴露。

穿刺采用seldinger法穿刺。

1.3穿刺成功后插管困难的处理方法：

常规方法穿刺成功后插入导丝或导管困难者，均注入造影剂8～10ml行静脉造影，帮助判断其原因，采用锁骨下静脉远端穿刺、锁骨上静脉穿刺、导丝导管塑形等处理措施，穿刺处理，非永久性起搏器植入者改用颈内静脉穿刺处理。

2结果

6例插入导丝导管困难者，3例为锁骨下静脉嵴形成，3例为锁骨下静脉迂曲畸形。

其中2例采用同侧锁骨下静脉远端穿刺成功，1例采用锁骨上静脉穿刺插管，1例导丝导管塑形插管，2例分别采用对侧锁骨下静脉穿刺和颈内静脉穿刺插管成功。

3讨论

锁骨下静脉位于第一肋、锁骨和前斜角肌之间的三角内，成弓形，为腋静脉的直接延续，位于第一肋的外侧缘，在胸锁关节的后方与颈内静脉合成头静脉后汇入上腔静脉。

该静脉双侧均在同侧锁骨的后方，其体表投影为胸锁关节上缘略斜向下外与锁骨中、内1/3交点处之间的连线，且静脉长度和外径无显著性差异。

由于左侧有胸导管注入静脉角，左头臂静脉较长，我院除埋藏式心律转复除颤器（ICD）和抗心衰起搏器植入常规左侧操作外，其他心脏起搏电极插入、冠状静脉窦电极插入等心导管术多采用右侧操作。

1952年Aubaniac首创使用锁骨下静脉穿刺技术。

随着心导管介入治疗技术的迅速发展，锁骨下静脉以其位置恒定，管径粗和离右侧心腔近等优势，为其提供了快速而有效的静脉通路。

导管经锁骨下静脉行经短，而且沿途弯曲少而圆缓，易于电极导管到位，又易于引入双极起搏导管。

由于前斜角肌将该静脉与伴行动脉、神经前后隔开，而且导管受肩、颈关节活动和呼吸的牵拉小，可大大降低血肿、感染和电极脱位的发生率【1】。

锁骨下入路中，针头刺入静脉弓的远侧端，导丝和导管需折过静脉弓的弯曲入头臂静脉。

锁骨下静脉远端穿刺时，由于是从腋静脉向锁骨下静脉移行处插入电极导线，故有作者称之为锁骨下静脉远端穿刺法【2】。

在锁骨上入路时，针头刺入锁骨下静脉弓的近侧部，无需较大弯曲即可进入右侧头臂静脉，直下上腔静脉和右侧心脏。

静脉内膜损伤和静脉穿通伤的可能性很小【3】。

穿刺时，病人头尽量转向对侧显露锁骨上窝，在胸锁乳突肌锁骨头外缘处、锁骨上方1cm处进针，针尖方向朝向前内下，指向胸锁关节，宜贴紧锁骨后行进，约2cm左右即有突破感，进入静脉可见到通畅的回血，此时缓慢导入套管12cm—16cm，使管尖达到上腔静脉末端，拔出针芯，固定套管。

造成导丝导管插入困难的原因有很多，如锁骨下静脉内膜嵴形成，锁骨下静脉迂曲畸形及静脉痉挛等。

静脉内膜嵴是指颈内静脉与锁骨下静脉交界处在静脉腔内出现向头臂静脉入口方向的嵴状内膜突起，其形态大多呈月芽状，游离缘较基底部为薄。

在静脉角内有19%的可见到内膜嵴，28%的颈内静脉出口瓣膜降入静脉角的腔内【4】，这两种情况均可影响颈内静脉和锁骨下静脉的有效出口径及静脉血的回流，也增加了静脉置管时操作损伤瓣膜和内膜嵴的可能。

在向血管内插送导引钢丝时，一旦遇到阻力决不能再往前送，应首先拔出导丝，观察导丝是否有损伤，再抽吸穿刺针验证针头是否在血管里，对弯曲血管应使用小弯或大弯J形导丝。

如果仍有阻力，可通过穿刺针注射少量造影剂在透视下观察，这有助于正确判断血管走向以及血管弯曲的部位和范围。

确定插入导丝或导管困难的原因后，可采用锁骨下静脉远端穿刺、锁骨上静脉穿刺、导丝导管塑形等措施，穿刺处理。

非永久性起搏器植入者改用颈内静脉穿刺处理。

本组6例病人经上述处理后，全部穿刺插管成功，从而为以后处理同类问题积累了经验。

参考文献

1那开宪，刘庆山，杨家声等。

经锁骨下静脉行埋藏式心脏起搏器安置112例的体会。

中级医刊，1995，30（11）：

6~7

2王景峰，伍卫，谭桂明等。

经锁骨下静脉远端穿刺埋置起搏器电极导线103例分析。

中国心脏起搏与心电生理杂志，2000，14（4）：

276~277

3王震寰，陈传好，秦登友。

锁骨下静脉穿刺心脏介入通路的解剖学基础。

蚌埠医学院学报，2000，25

（2）：

79~80

4李富德，王月莲。

静脉角和附近腔内结构的观测及临床意义。

长治医学院学报，1998，12（4）：

246~247