中医诊断学 八纲辨证.docx
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中医诊断学八纲辨证
第六章八纲辨证
第一节八纲辨证的概念与源流
一、八纲辨证的概念:
八纲:
表、里、寒、热、虚、实、阴、阳。
八纲辨证:
运用八纲分析综合病位深浅——表里各种辨证的总纲领,
四诊所获的病情病理性质——寒热最基本的辨证方法。
资料,以辨别邪正盛衰——虚实辨别归类
病证类别——阴阳执简驭繁
二、八纲辨证源流
《内经》无“八纲”之名,但已见散在内容,基本确定了其相互间的辨证关系,
《伤寒杂病论》具体运用八纲对疾病进行辨证论治,
王执中《伤寒正脉》
张三锡《医学六要》
明代为诸多医家重视接受,张景岳《景岳全书》提出“二纲六变”,
近人祝味菊《伤寒质难》中正式提出“八纲”名称,
解放后二版《中医诊断学》教材中,正式将八纲列为专章进行讨论,使八纲得到普及。
第二节八纲基本证候
一、表里辨证:
(一)何谓表里:
表——皮毛,肌腠,经络
里——脏腑、骨髓、气血阴阳
(二)何谓表里辨证:
辨别病位内外深浅的一对纲领。
(三)表里辨证的意义:
1.辨别病位表证——病较轻浅
外内浅深里证——病较深重
2.辨别病势的进退——外感病病邪由表入里——病渐深重,为势进;
病邪由里出表——病势减轻,为势退。
(四)表证:
1.定义:
六淫皮毛正气
疫毒口鼻(卫气)
所表现出表证证候的概括,主要见于外感病初期阶段。
2.临床表现:
(1)主要表现:
恶寒(恶风),发热(①体温升高,②体温虽无升高,但自觉发热)头身疼痛,苔薄白,脉浮。
(2)伴有症状:
鼻塞,流清涕,喷嚏,咽喉痒痛,微咳。
3.病机要点:
卫气受遏,不得宣发——恶寒
卫气郁而化热
外邪客于正气奋起抗邪
皮毛肌腠邪阻经络,气血不行——头身疼痛
正气抗邪,脉气鼓动于外——脉浮
卫气内通于肺—肺失宣发肺气上逆—咳嗽
肺窍不利—鼻塞,喷嚏,咽痒痛。
病未入里——苔薄白
4.表证特点:
(1)起病急,病程较短,病情较轻,有感受外邪的因素可查;
(2)症状共同特征为新起恶寒发热并见,内部脏腑病状不明显;
(3)病位在表,主要侵及皮毛,肌腠、经络,但可累及相应脏腑;
(4)病多属实,较易治愈。
如外邪不解,可内传而成半表半里证或里证;
(5)表证是正气抗邪于外的表现,故表证出现相对浅层的病理反应,不能理解为发生在皮毛的病变就是表证,如疔疮疖肿。
5.常见证型:
(1)风寒束表证(表寒证,风寒表证):
恶寒重、发热轻,头身疼痛,无汗,苔薄白,脉浮紧。
(2)风热犯表证(表热证,风热表证):
发热重,恶寒轻,头咽疼痛,有汗,苔薄白(黄),脉浮数。
(3)风湿遏表证(风湿表证):
恶寒微热,头重如裹,肢体困重,酸痛,舌苔滑腻,脉濡缓。
(4)燥邪犯表证(外燥证):
恶寒发热、口鼻咽干燥、干咳、痰少而粘、苔干、脉浮。
(5)暑湿袭表证:
恶热汗出,口渴喜饮,气短神疲,肢体困倦,小便短赤、舌红苔黄或白,脉虚数。
(6)风袭表疏证(太阳中风证、表虚证):
发热恶风,汗出,鼻塞喷嚏,咳嗽,苔薄白,脉浮缓。
(五)里证:
1.定义:
泛指病变部位在内,由脏腑、气血、骨髓等受病所表现的证候。
2.成因:
(1)外邪袭表,表证不解,病邪传里;
(2)外邪直接入里,侵犯脏腑等部位——“直中”;
(3)情志内伤损伤脏腑气血(虚)
饮食劳倦脏腑气血功能紊乱(实)
3.里证特点:
(1)多见于外感病中后期阶段或内伤病中。
(2)凡不是表证、半表半里证的特定证候,均属里证范围。
(3)里证范围广泛,同属里证,但有浅深之别。
轻浅——在腑、在上、在气
深重——在脏、在下、在血
(4)基本证候特点:
无新起恶寒发热并见,以脏腑症状为主要表现。
(5)起病可急可缓,病位较深,一般病情相对于表证较重,病程较长。
(6)治法复杂,不如表证易取效。
4.里证证型:
见“病性辨证”、“脏腑辨证”。
(六)半表半里证(少阳病证)
1.定义:
指外感病邪在由表入里的过程中,邪正分争,少阳枢机不利,病位处于表里进退变化之中所表现的证候。
2.临床表现:
寒热往来,胸胁苦满,心烦喜呕,默默不欲饮食。
口苦咽干,目眩,脉弦。
(七)表里证鉴别要点
表证
里证
半表半里证
寒热
恶寒发热同时并见
但寒不热,但热不寒
寒热往来
常见症状
头身疼痛,鼻塞喷嚏
内腑证候不明显
内脏证候为主
胸胁苦满
舌脉
舌象变化不明显,脉浮
舌象多有变化,脉象沉等多种病理脉
舌象变化不明显(或有变化),脉弦
其他
起病急,病情较
轻,病程短
起病可急可缓,病情较重,病程较长
起病急,病程较短
二、寒热辨证
(一)何谓寒热:
寒——病理性质具有“阴”的属性特征“寒热者,阴阳之化也。
”
热——病理性质具有“阳”的属性特征(张景岳)
(二)何谓寒热辨证:
辨别疾病性质的纲领。
(三)寒热辩证的意义:
1.分析病邪属阴属阳,
2.分析机体阴阳盛衰,
3.为“热者寒之”、“寒者热之”的治法提供依据。
(四)寒证:
1.定义:
感受寒邪或阳虚阴盛,导致机体功能活动衰退所表现的具有冷、凉特点的证候。
2.成因:
表寒证感受寒邪起病急骤表寒证
过服生冷寒凉体质壮实里实寒证
虚寒证内伤久病阴寒偏盛
(阳虚证)阳气虚弱病程长,体质虚弱
3.临床表现:
各类寒证的常见症状:
恶寒、畏冷、冷痛,喜暖,口淡不渴,肢冷蜷卧,痰、诞、涕清稀,小便清长,大便稀溏,面色白,舌淡,苔白而润,脉紧或迟。
4.病机要点:
实——阻遏阳气形体失于温煦——恶寒畏冷,肢冷蜷卧,
虚——温煦无能冷痛,舌淡,
寒性凝滞,气血凝滞头身脘腹肢节冷痛,筋脉拘挛作痛,
主痛主收引经脉不通屈伸不利,冷厥不仁,脉紧或迟,舌青,
机体温运温化功能减退——分泌物、排泄物清稀淡冷,苔白润,
寒不消水,津液不伤——口不渴,
寒得温则行——喜暖。
5.寒证证型:
(1)表寒证(寒邪侵袭肌表)
(2)里实寒证:
畏寒喜暖,面色苍白,四肢不温,腹痛拒按,肠鸣泄泻,或痰鸣喘嗽,口淡多涎,小便清,舌淡(青)苔白润,脉迟或紧。
如寒邪客肺证,胃寒证,寒滞肝脉证,寒凝心脉证。
(3)里虚寒证:
(阳虚证):
侧重正虚
精神不振(重者精神萎靡),面色苍白,畏寒肢冷,腹痛喜温喜按,大便溏薄(完谷不化,下利清谷,五更泄),小便清长,少气乏力,舌淡胖嫩,苔白润滑,脉微或沉迟无力。
如心阳虚证,脾阳虚证,肾阳虚证,胃阳虚证。
(五)热证:
1.定义:
是感受热邪或脏腑阳气亢盛,或阴虚阳亢,导致机体机能活动亢进所表现的具有温、热特点的证候。
2.成因:
火热阳邪侵袭(六淫)表热证
实热证过服辛辣温热病势急骤
体内阳热之气过盛形体壮实里实热证
虚热证阴液耗损,虚阳偏盛
(阴虚证)病势缓,形体虚弱
3.临床表现:
发热,恶热喜冷,口渴欲饮,面赤,烦躁不宁,痰、涕黄稠,小便短黄,大便干结,舌红苔黄,干燥少津,脉数等各类热证的常见症状。
4.病机要点:
热为阳邪,其性炎上——面红目赤,舌红苔黄,火性燔灼,内扰脏腑——烦燥不宁;
易伤津耗气消烁津液——口渴欲饮,小溲短黄,大便干结;
迫津外泄——出汗;
气随津伤——日久可见少气懒言,肢体乏力,神疲;
津液损伤,筋脉失养而动风实:
(高热神昏谵语)抽搐,角弓反张;
虚:
手足蠕动,震颤;
迫血妄行——出血,脉数;
火热致气血壅滞血腐肉败——痈疖疮疡。
5.热证证型:
(1)表热证:
发热重,恶寒轻,头咽痛,有汗,咳嗽痰黄而粘,脉浮数。
(2)里实热证:
壮热喜冷,或自觉身热,口渴饮冷,面红目赤,烦燥,神昏谵语(腹胀满痛拒按)便秘,小溲短赤,舌红苔黄而干,脉洪、滑、数、实。
如心火上炎证,肺热壅盛证,肝火上炎证,胃热证
(3)里虚热证(阴虚证):
形体消瘦,两颧红赤,潮热盗汗,五心烦热咽干口燥,溲短赤,便干,舌红少苔或无苔,脉细数。
如心阴虚证、肺阴虚证、肝阴虚证、胃阴虚证、肾阴虚证。
6.寒热证鉴别要点
寒热
四肢
口渴
二便
面色
舌象
脉象
寒证
恶寒喜暖
冷
不渴
大便稀溏
小便清长
白
舌淡
苔白润
迟、紧
热证
恶热喜凉
热
渴喜
冷饮
大便干结
小便短赤
红
舌红苔黄
数
三、虚实辨证
(一)何谓虚实:
实——邪气盛实,“邪气盛则实”,
虚——正气虚弱,“精气夺则虚”。
(二)何谓虚实辨证:
用以概括和辨别邪正盛衰的二个纲领。
(三)虚实辨证的意义:
了解病体邪正盛衰,为“虚则补之,实则泻之”提供治疗依据。
(四)实证:
1.定义:
感受外邪邪气壅盛表现为有余、亢
是对人体阴阳气血失调正气不虚为盛、停聚特征
体内病理产物蓄积基本病理的临床证候
2.病因病机:
(1)六淫邪气
疫疠,虫毒
(2)气化失职痰饮、水、湿、脓壅聚停积
气机阻滞瘀血,宿食于体内
3.实证特点:
(1)症状:
以有余结实的症状为主,如寒热显着,疼痛剧烈,呕吐咳
嗽明显,二便不通,脉实为突出表现;
(2)疾病新起或暴病,病情剧烈,体质壮实;脏腑机能障碍或亢进。
4.实证证型
风证,表寒证,暑病,湿证,表热证,外燥证,疫病,痰证,饮证,水肿(实证),食积,虫积,气滞,血瘀,脓毒等。
(五)虚证:
1.定义:
指人体阴阳、气血、津液、精髓等正气亏虚,而邪气不着,表现为不足、松弛、衰退特征的各种证候。
2.病因病机:
(1)失天禀赋不足
饮食失调→营血生化之源不足
(2)后天失调思虑太过,悲哀卒恐耗伤阴
劳倦过度阳气血
房室不节→耗损肾精元气脏腑功能减退
(3)疾病耗损久病失治,误治→损伤正气减退
汗吐下太过
出血,失精
3.虚证特点:
(1)症状:
以脏腑虚弱证候为主要表现;
(2)病程长,病势缓,体质虚弱,脏腑机能减退。
4.虚证证型:
气虚证;阳虚证;血虚证;阴虚证;津液不足证等。
四、阴阳辨证:
(一)何谓阴阳——同中基阴阳属性划分。
(二)何谓阴阳辨证:
是用阴阳分别代表事物相互对立的两个方面的特点;对疾病的性质,临床证候进行属阴、属阳范畴划分的辨证方法。
(三)阴阳辨证的意义:
1.对各种病情从整体上作出最基本的概括——证候分类的总纲;
2.阴阳可概括其他六纲——是辨证归类的最基本纲领——“二纲六要”。
(四)阴证阳证归类特点:
1.阴证:
不同的疾病,表现出的阴证证候不尽相同,各有侧重。
其特征性表现主要有:
面色苍白或暗淡,精神委靡,身重蜷卧,畏冷肢凉,语声低怯,纳差,口淡不渴,小便清长,或短少,大便溏泄气腥,舌淡胖嫩,脉沉迟、微弱、细。
2.阳证:
不同的疾病,表现出的阳证证候不尽相同,各有侧重。
其特征性表现主要有:
面色赤,恶寒发热,肌肤灼热,烦躁不安,语声高亢,呼吸气粗,喘促痰鸣,口干渴饮,小便短赤涩痛,大便秘结奇臭,舌红降,苔黄黑生芒刺,脉浮数、洪大、滑实。
(五)阴证阳证的鉴别:
四诊阴证阳证
问恶寒畏冷,喜温,食少乏味,不渴或身热,恶热,喜凉,恶食,心烦,
喜热饮,小便清长,大便溏泄气腥口干渴引饮,小便短赤涩痛,大便
干硬,或秘结不通,或奇臭
望面色苍白或暗淡,身重蜷卧,倦怠无面色潮红或通红,狂躁不安,口唇
力,精神委靡,舌淡胖嫩,舌苔润滑燥裂,舌红降,苔黄燥或黑生芒刺
闻语声低微,静而少言,呼吸怯弱,语声壮厉,烦而多言,呼吸气粗,
气短喘促痰鸣
切腹痛喜按,肢凉,脉沉、细、无力腹痛拒按,肌肤灼热,脉浮、数、
洪、大、滑、有力
阴盛证——实寒证阴虚证
实证阳盛证——实热证虚证阳虚证
阳亢证——本虚标实证虚阳浮越证
第三节八纲证候间的关系
一、证候相兼:
是从病位表里,病性寒热,邪正盛衰虚实
等不同角度对病情进行综合辨别。
广义:
各种证候相兼存在。
狭义:
疾病每一个阶段病位——表里每方面表(实)寒证
证候至少应由病性——寒热一项综表(实)热证
邪正斗争—虚实合而成表虚证
里实寒证
*相兼关系是八纲之间必然关系。
里实热证
里虚寒证
里虚热证
二、证候错杂:
疾病某一阶段,两个以上相兼证候同见,*说明疾病的复杂性。
寒热错杂
虚实夹杂
病位错杂表里同病,寒热虚实单一表里实寒证
表里实热证
表里证候表里同病,寒热错杂,虚实单一——表实寒里实热证
错杂类型表里同病,虚实错杂,寒热单一———表实寒里虚寒证
表实热里虚热证
表里同病,寒热虚实错杂——表实寒里虚热证
脏腑寒热虚实
里证范围广气血阴阳精津证候错杂
骨髓错综复杂
三、证候的转化
八纲相互
对立的相互转化→本质与现象均已改变
证候之间*说明疾病的可变化性
相兼、错杂与转化三者之间的关系:
错杂证候
相兼转化证候
(一)表里出入
1.辨别表里出入的意义:
对预测疾病的发展和转归,及时改变治法,及时截断,扭转病势或因势利导均具重要意义。
2.临床类型:
(1)表证入里:
指先有表证,而后出现里证,同时表证随之消失。
邪盛或正虚
表证病邪入里→里证外感病(初)中期阶段
失治、误治病位由浅入深
病势发展
(2)里邪出表:
指在里的某些病邪有向外透达之势,是邪有出路的趋势,对疾病痊愈有利。
麻毒外透
正气尚强高热汗出,热退身凉
里证热入营血,出斑疹,热退身凉
治疗及时湿郁肌肤而出白pei
护理得当痈疽溃脓
(二)寒热转化
1.寒证化热:
指原为实寒证,后出现实热证,而寒证随之消失的证候。
(1)成因:
①外感寒邪未及时消散,机体阳气偏盛,阳郁内热;
②寒湿之邪郁遏,机体阳气不衰;
③寒证使用温燥之品太过;
(2)临床意义:
人体正气尚强,阳气较为旺盛;提示正气尚能抗御邪气;
2.热证转寒:
原为实热证,后出现实寒证,而热证随之消失的证候。
(1)成因:
邪热毒气严重耗伤正气机能衰败虚寒证——渐变
热证失治、误治正不胜邪阳气散失亡阳证——突变
(2)临床意义:
邪衰正虚,阳气耗伤处于衰惫的状态,
提示正不胜邪,病情险恶。
总之:
寒热转化,是邪正力量对比所决定,关键在于机体阳气盛衰。
(三)虚实转化
1.实证转虚:
失治、误治病邪耗伤正气
实证邪气渐却虚证
病程迁延阳气阴血受伤
2.虚证转实:
新感外邪当前以实证为主
伤食,外伤虚证暂时不显着因虚致实
正气不足表现暂时以实证证候为主
气化失常(属虚实夹杂)
四、证候真假
疾病危重阶段出现与疾病本质相反的假象,掩盖了病情真象(本质)。
寒热真假
虚实真假
(一)寒热真假
寒极有时会出现一些与病的本质寒极似热—真寒假热
热极相反假象(症状,体表体征)热极似寒—真热假寒
1.真寒假热——里虚寒重证
指内有真寒,外见某些假热的证候,实为阳虚阴盛而虚阳浮越的“虚阳浮越证”,
古称“阴盛格阳证”、“戴阳证”。
(1)病因病机:
久病阳气虚衰,阴寒内盛,逼迫虚阳浮游于上,格越于外
——虚阳浮越
(2)临床表现:
外有假热症状
内有真寒症状(里虚寒证)
其他真寒症状
发热或欲脱衣揭被
面色泛红如妆
神志躁扰不安
口渴
咽痛
脉浮大或数
胸腹无灼热
底色苍白
必疲乏无力
但不欲饮,
但不红肿
重按无力
下肢厥冷
小便清长
或尿少浮肿
下利清谷
舌淡胖嫩、齿痕
2.真热假寒证——里实热重证
指内有真热而外见某些假寒的“热极似寒”证候,常有“热深厥亦深”的特点,也称“热极肢厥证”,古称“阳盛格阴证”。
(1)病因病机:
邪热内盛,阳气郁闭于内而不能布达于外所致。
(2)临床表现:
外有假寒症状
内有真热症状(里实热证)
其他真热症状体征
恶寒或寒战
四肢凉甚至厥冷
神识昏沉,面色紫暗
脉沉迟(或细数)
身发高热
胸腹灼热
口鼻气灼,口臭息粗
脉搏有力
口渴引饮
小便短黄
舌红苔黄而干
3.寒热真假的鉴别
①假象的出现多在四肢皮肤面色,而脏腑气血津液等方面的内在表现则多是如实反映疾病本质,故应以里证、舌象、脉象综合判断。
②假象的出现都有与之相反的真象的存在。
③简要辨别法:
真寒假热证小便清白,真热假寒证小便红赤。
(二)虚实真假:
1.真实假虚证:
指本质为实证,反见某些虚羸(现象)症状(“大实有嬴状”)。
①病因病机:
热结胃肠
痰食壅积
湿热内蕴
瘀血停蓄
②临床表现:
假虚
真实
神情默默
倦怠懒言
身体羸瘦
脉象沉细
语时声高、气粗
动之觉舒(动则气机流通)
胸腹硬满拒按
按之有力
2.真虚假实证:
指本质为虚证,反见某些盛实现象。
“至虚有盛候”
(1)病因病机:
脏腑虚衰,气血不足,运化无力,气机不畅。
(2)临床表现:
假实
真虚
其他虚证
腹部胀满
呼吸喘促
二便闭涩
有时缓解,喜按
气短息弱
腹部不硬满
舌体淡胖
脉虚无力
疲乏,面色萎黄或苍白
3.虚实真假的鉴别:
(1)病人整个体质状况,病之新久、治疗经过等;
(2)言语,呼吸的高亢粗壮与低怯微弱;
(3)舌质的嫩胖与苍老(前者虚,后者实);
(4)脉象有力无力,有神无神,尤以沉取之象为真谛。
4.虚实真假与虚实夹杂的区别:
(1)虚实真假可兼有虚实夹杂,但以前者为主,临证时,以“塞因塞用”、“通因通用”之法可取效。
(2)虚实夹杂则应视虚实二者孰轻孰重而采用扶正祛邪法方可取效。
第四节八纲辨证的意义
一、用八纲辨别归纳证候,是分析疾病共性的辨证方法。
二、八纲是对辨证诊断提出的最基本的原则性要求。
三、八纲辨证是辨证的基础,有执简驭繁,提纲挚领的作用,其他辨证分类方法则是八纲辨证的具体深化。
四、八纲概念的确立,标志着中医辨证逻辑思维的完善。
复习思考题:
一、名词解释:
真寒假热,真热假寒(阴盛格阳,阳盛格阴),大实有赢状,至虚有盛候
二、简答题:
1、何谓八纲,八纲辨证?
2、表证的临床表现如何?
3、表证有何特点?
4、里证的成因有哪些?
5、半表半里证的临床表现如何?
6、如何从症状上鉴别表证、里证、半表半里证?
7、热证的临床表现如何?
如何区别里实热证与里虚热证?
8、寒证的临床表现如何?
如何区别里实寒证与里虚寒证?
9、如何区别寒证与热证?
10、实证与虚证的病因病机要点是什么?
11、八纲之间的关系有哪几种?
各自的意义如何?
12、八纲相兼证候有哪些?
13、八纲错杂证候有哪些?
14、八纲的转化证候有哪些?
15、八纲的真假证候有哪些?
16、如何鉴别寒热真假?
17、如何鉴别虚实真假?
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- 中医诊断学 八纲辨证 中医 诊断 辨证