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医院病历模板范本模板

入院记录

******

性别：

单位：

年龄：

入院日期:

婚否：

记录日期：

民族：

病史叙述者：

职业：

可靠程度:

住址及联系电话:

主诉:

现病史：

既往史

系统回顾

头颈五官：

无视力障碍,无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑.

呼吸系统：

无咳嗽、咯痰，无呼吸困难,无咽痛，无胸痛,无咯血、无低热、盗汗、消瘦。

循环系统:

无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。

消化系统：

无食欲减退、反酸、腹痛,无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血,无黑便史。

泌尿系统：

无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常,无排尿困难，无颜面水肿,无水肿。

内分泌与代谢系统:

无口渴、多饮,多尿,消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊,无食欲减退,无头痛、心悸，无水肿,无显著肥胖史.无双手震颤、性格改变。

无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

造血系统:

无头晕，无眼花、耳鸣,无齿龈出血、鼻出血,无皮肤淤点及淤斑,无肝脾大，无自发性骨骼痛.

肌肉骨关节系统:

无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。

神经系统：

无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠,无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。

精神状态：

无幻觉、妄想、情绪异常史.

否认“高血压、冠心病"病史。

否认有“肝炎、结核"等传染病史。

预防接种史不详。

无外伤及手术史。

磺胺药过敏。

个人史:

生于原籍，无疫区及疫地久居史。

无化学性、放射性物质接触史。

无其他不良嗜好。

婚育史：

适龄结婚，育2女1子。

爱人及子女均体健.

家族史:

父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史.否认家族遗传病史。

体格检查

体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg

一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位,神志清楚,查体合作。

身高cm，腰围cm，体重kg，体重指数kg/m2

皮肤粘膜皮肤色泽正常,无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。

皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部头形正常,头部无疤痕。

眼：

眼睑无水肿，睑结合膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明,瞳孔等大等圆，左右瞳孔均为3.5mm,对光反射存在，调节及辐辏反射存在。

耳：

听力佳，无流脓及乳突压痛。

鼻：

中隔无弯曲，无流涕,鼻窦区压痛。

口腔：

颜面及口唇无发绀,牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。

咽部无红肿，扁桃体无肿大，声音无嘶哑.

颈部无抵抗，两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动.肝颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺无肿大。

胸部胸廓对称。

腹式呼吸为主，呼吸平稳,节律规整。

肺脏：

视诊呼吸运动对称.

触诊肋间隙无增宽及缩窄，呼吸动度均等，双肺语音震颤无明显差别,无胸膜摩擦感。

叩诊呈清音,肺下缘位于右侧锁骨中线第6肋间，肩胛下角线上第10肋间,移动度为8cm。

听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音。

语音传导正常，无胸膜摩擦音。

心脏：

视诊心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。

触诊心尖部无震颤、摩擦感，无抬举性搏动，心尖搏动位置同上.

叩诊胸骨扣击痛阴性，心界不大。

心脏相对浊音界如下:

右侧（cm）肋间左侧（cm）

2。

5Ⅱ2.0

2。

5Ⅲ4。

0

3。

0Ⅳ6.0

Ⅴ8.0

注：

锁骨中线与前正中线之间距离为8.5cm。

听诊心率80次/分，心律规整，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

无心包摩擦音。

桡动脉搏动有力,节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常,脉率80次/分。

周围血管征无毛细血管搏动及枪击音。

腹部

视诊腹平坦、对称.腹壁静脉无怒张，无皮疹,下腹部脐与耻股联合之间可见10cm手术瘢痕，无胃型、肠型、蠕动波及肿物隆起。

触诊腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张、无振水音及液波震颤，膀胱不胀，肝、脾和肾肋下未触及。

叩诊无移动性浊音，肝浊音界存在.肝上界在右侧锁骨中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。

听诊肠鸣音2－3次/分，无血管杂音。

肛门与直肠未查.

外生殖器未查。

脊柱弯曲正常，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛.

四肢无畸形，杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，活动正常,无红肿、压痛和畸形、关节活动不受限。

神经反射皮肤划纹征（—），腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。

Hoffmann征（-），Babinski征（—），Oppenheim征（—）,Kernig征（-），Brudzinski征（—）。

专科情况无。

辅助检查：

血常规：

尿常规：

随机血糖：

糖化血红蛋白

糖耐量试验+胰岛功能+C肽试验：

0’30’60’120’180’

Glu（mmol/l）：

INS（uIu/l）:

CPT（ng/ml）：

肝功能:

肾功能:

血脂:

离子全项：

抗胰岛素抗体（＊性）、抗胰岛素细胞抗体（＊性）、抗谷氨酸脱羧酶抗体（＊性）

乙肝表面抗原:

＊性。

尿微量白蛋白39。

82mg/L、尿转铁蛋白5.98mg/L、尿a1微球蛋白17.6mg/L、β2微球蛋白0.6mg/L正常范围内。

尿N乙酰βD氨基葡萄糖甘酶23。

5U/L.

凝血五项正常范围内。

心肌酶谱正常范围内。

颈部及双下肢血管彩超：

1、右侧锁骨下动脉斑块形成;2、双侧颈总动脉内斑块形成；3、双侧故总动脉斑块形成；4、双侧腘、胫前及足背米粒样小斑块形成。

颈椎正侧位片:

颈椎各椎体未见明显异常.

心电图：

窦性心律,ST—T改变。

入院诊断

记录者（签字盖章）

审阅者（签字盖章）

记录日期年月日

病史属实患者或家属签字（大病例要求请病人签字确认病情属实）

病程记录

2009—06—17（要求:

当班8小时内完成首次病程记录，24小时内完成大病例）

×××,男，岁,因×××××××××5年,加重1个月入院。

该病历特点:

1、中年男性，起病缓，病史较长。

2、该患5年前无明显诱因出现×××××××××，无×××××××××,就诊于当地医院，检查发现空腹血糖升高,达11.6mmol/L,诊断为“×××，××××××”，口服“二甲双胍”等药物控制血糖，空腹血糖控制在mmol/L－mmol/L之间，餐后2小时血糖在mmol/L－mmol/L之间。

1个月前×××××××××（病情变化情况），今日为系统诊治来我院,门诊以“×××”收入院。

病程中精神状态较好，伴随症状×××，无××××，无××××，无××××，食欲××，饮食睡眠情况，大小便情况.3、既往否认高血压，冠心病病史。

否认肝炎、结核病史及接触史无食物药物过敏史。

4、查体：

体温℃,脉搏次／分，呼吸次／分，血压mmHg，发育正常，营养良好,腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。

身高cm，腰围cm,体重kg，体重指数kg/m2,甲状腺不大，咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清,心率次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛，肝脾肋下未触及.双手平伸震颤阴性.双下肢无指凹性水肿.5、辅助检查：

暂缺。

根据病人特点，诊断分析如下：

1、2型糖尿病：

对支持/不支持的证据进行分析，故可明确此诊断。

2、糖尿病视网膜病变：

此病是糖尿病患者最常见眼睛病变,是糖尿病患者失明的主要原因,表现为视力下降明显.5年前无明显诱因出现视物模糊,当地医院诊断为“糖尿病视网膜病变"，故诊断明确。

3、××××：

××××××××××××。

综上所述，该患初步诊断为：

2型糖尿病、糖尿病视网膜病变。

（要有鉴别诊断的内容，根据病情逐一排除）

诊疗计划：

拟检查项目:

肝功、肾功、血糖、血脂，心肌酶，胰岛素、C-肽分泌功能，胰岛自身抗体，血、尿常规,糖化血红蛋白，尿微量白蛋白，3日回报；胸部正位片1日内完成，腹部彩超3日内完成。

拟住院天数：

10天;拟住院费用:

8000元;拟治疗计划：

糖尿病饮食、胰岛素降糖、改善微循环、眼科会诊及对症治疗.

医生签字盖章

2009-06—17（入院/出院分别记录医患沟通记录并签字）

医患沟通记录

*＊＊主治医师与患者及家属交待病情记录：

根据该患临床特征，“2型糖尿病、糖尿病视网膜病变。

"诊断可明确.目前糖尿病的治疗方案是以饮食治疗和合适的体育锻炼为基础，根据不同病情予以药物治疗.饮食治疗有利于改善高血糖，脂代谢紊乱。

主食以粗粮、杂粮为佳，每餐主食二两,少吃油炸、油煎等高热量食品，三餐定时定量比例合理，每餐都应含有碳水化合物、脂肪、蛋白质.有规律的运动可以减少胰岛素的用量，同时达到稳定、持久控制血糖的目的。

同时运动也可降低血糖、血脂、血液粘稠度。

通过运动可增加病人对血糖及血脂的利用，使其血糖血脂有所下降。

运动有利于防止和延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展，可以减轻肥胖病人的体重，增强体质.治疗期间还可能出现低血糖反应，应准备适当含糖食物或饮料备用。

患者及家属表示知情并理解。

患者或家属签字：

医生签字：

/

2009－06－18（每周2次主治医师查房记录,48小时内有第1次主治医师查房，要对疾病作出初步诊断及鉴别诊断，提出具体治疗意见。

病例要求入院3天内下临床诊断）

主治医师查房***主治医师查房：

患者男性，55岁，口渴、消瘦、双眼视物模糊5年,血糖控制不佳1个月入院。

既往体健。

查体:

体温36.0℃，脉搏80次／分,呼吸16次／分,血压120/80mmHg，发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作.身高173cm，腰围90cm，体重75kg，体重指数25。

09kg/m2，甲状腺不大，咽部无红肿,扁桃体无肿大,双肺呼吸音清，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。

双手平伸震颤阴性。

双下肢无指凹性水肿.辅助检查:

空腹血糖8.34mmol/l，餐后2小时血糖10。

1mmol/l，甘油三酯1。

84mmol/l，总胆固醇6.36mmol/l，高密度脂蛋白胆固醇0。

81mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3。

64mmol/L，载脂蛋白A1113。

9mg/dl,载脂蛋白B149.9mg/dl，间接胆红素:

20.60umol/L，尿微量白蛋白100mg/L,糖化血红蛋白8。

1％,尿常规：

尿蛋白1+，肾功正常,心电图:

窦性心律,心电轴不偏，不正常心电图，心肌劳损，胸片：

双肺纹理增强。

体感诱发电位：

双上肢及双下肢末梢各项指标均在正常范围之内。

四肢多普勒：

双侧踝肱比1.0。

腹部彩超:

脂肪肝。

眼科会诊:

右眼虹膜表面新生血管,晶体浑浊，视盘色淡，散在出血渗出大量，左眼晶体浑浊，视盘界限请，散在出血渗出。

双眼B超示双眼玻璃体混浊明显,双眼底渗出、出血,球壁不均匀增厚。

综上所述,该患可明确“2型糖尿病、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病Ⅳ期、血脂代谢紊乱、脂肪肝”诊断。

糖尿病长期高血糖常并发微血管病变,微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为著。

视网膜病是糖尿病患者最常见眼睛病变，主要表现为视力下降明显，是糖尿病患者失明的主要原因，常见于病史超过10年的患者。

按其发生发展分为五期：

Ⅰ期：

糖尿病初期，肾脏体积增大，肾小球滤过率增高，肾小球内压增高；Ⅱ期:

肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率正常或间歇性增高；Ⅲ期：

早期肾病，出现微量白蛋白尿；Ⅳ期：

临床肾病,尿蛋白逐渐增高多,可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退；Ⅴ期：

尿毒症。

目前治疗上暂给予糖尿病饮食、胰岛素降糖、改善微循环、降血脂及对症治疗.继续监测血糖,根据血糖值调整胰岛素剂量，并防止低血糖反应。

眼底病变于眼科预约激光光凝治疗。

临床诊断：

2型糖尿病

糖尿病视网膜病变

糖尿病肾病Ⅳ期

血脂代谢紊乱

脂肪肝

诊断依据：

男,55岁，×××××××××（主诉症状+时间）。

查体：

体温℃，脉搏次／分，呼吸次／分，血压mmHg，发育正常,营养良好,腹型肥胖。

身高cm，腰围cm，体重kg，体重指数kg/m2，双肺呼吸音清，心率次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音.腹软，无压痛，肝脾肋下未触及.双下肢无指凹性水肿。

辅助检查：

（阳性化验，电诊，放射线等检查结果）

眼科会诊情况:

治疗原则:

糖尿病饮食、餐后适当运动，胰岛素降糖、改善微循环、降血脂及对症治疗。

/

2009－06—20（每周一次副教授以上人员或主任查房记录，要求记录疾病的诊断，鉴别诊断，诊治意见，疾病相关诊治现状及最新进展情况等）

教授查房*＊＊教授查房：

患者中年男性，口渴、消瘦、双眼视物模糊5年，血糖控制不佳1个月入院。

病程中始终应用口服降糖药物，发现眼底病变5年,此次视力明显减退。

查体:

血压130/80mmHg，身高173cm,腰围90cm,体重75kg，体重指数25。

09kg/m2，心肺腹无异常,双下肢无水肿。

入院后已给予胰岛素泵强化治疗控制血糖，眼科会诊后见右眼虹膜新生血管，双眼底微血管瘤及出血、渗出性病变,已于眼科急行眼底激光光凝治疗1次。

糖尿病特征性的微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为著.视网膜病是糖尿病患者最常见眼睛病变，表现为视力下降明显，是糖尿病患者失明的主要原因,表现为视力下降明显。

糖尿病病程超过10年,大部分患者合并程度不等的视网膜病变。

其按眼底改变可分为六期，分属两大类。

Ⅰ期：

微血管瘤，出血;Ⅱ期：

微血管瘤，出血，并有硬性渗出；Ⅲ期：

出现棉絮状软性渗出.以上3期为背景性视网膜病变。

Ⅳ期:

新生血管形成，玻璃体出血;Ⅴ期:

机化物增生;Ⅵ期：

继发性视网膜脱离，失明.以上三期为增殖性视网膜病变。

当眼底出现PDR时,常伴有糖尿病肾病及神经病变。

严格控制糖尿病是防治视网膜病变的基本措施,应努力使空腹血糖及餐后血糖均接近正常水平。

若从糖尿病初期就能始终严格控制血糖，可显著推迟视网膜病变的发生与发展。

对进展迅速的慢性病变,应尽早使用胰岛素。

对出血急性期的患者暂不宜活血化瘀，抗血小板，抗凝等治疗。

故停用银杏叶提取物（金纳多）静点，也不宜应用阿司匹林治疗。

于眼科进行的激光光凝治疗可以消除眼底新生血管及微血管瘤，防治大范围的眼底出血发生。

目前患者应用胰岛素泵后，空腹血糖控制在5。

0mmol/L左右，昨日三餐后2小时血糖分别为12。

4mmol/l，7。

2mmol/l，5.0mmol/l，血糖控制尚可，继续降糖，对症治疗。

/

2009-06—23（一级护理随时记录病情，且标注时间；二级护理每2—3天记1次病程记录;三级护理3—5天1次病程记录,内容包括诊断，鉴别诊断，化验检查结果分析，医嘱更改情况，医患病情沟通内容等）

今日查房：

患者一般状态良好，仍双眼视物模糊,无虚汗、心慌等不适感.查体：

血压130/80mmHg，咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清,心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛,肝脾肋下未触及。

双下肢无指凹性水肿.为方便患者出院后长期应用胰岛素，已改为四次胰岛素注射，餐前注射短效胰岛素,模拟近餐后胰岛素脉冲式分泌，降低餐后血糖，睡前注射长效胰岛素,模拟基础胰岛素，控制空腹血糖，注意监测血糖，调整胰岛素剂量。

患者今晨空腹血糖6.1mmol/l，监测血糖，防止低血糖反应.根据血糖情况调整胰岛素剂量。

再次请眼科会诊：

诊断新生血管性青光眼（右）,糖尿病性视网膜病变，继续光凝治疗,肾功能许可给予20％甘露醇250ml静点,该患肾功能正常，故给予甘露醇静点

2009－06－25

主治医师查房*＊＊主治医师查房记录:

患者治疗期间无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。

查体：

体温36。

6℃,血压130/70mmHg,双肺呼吸音清,心率74次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛,肝脾肋下未触及。

双下肢无指凹性水肿.今日空腹血糖5。

6mmol/l,三餐后2小时血糖6。

8mmol/l，11.2mmol/l，11.8mmol/l，早餐及午餐后两小时血糖偏高，患者自述饮食规律，三餐定时定量，餐后血糖偏高，考虑为餐前胰岛素量不足，调整胰岛素剂量，继续监测血糖，根据血糖调整胰岛素剂量，预防低血糖反应。

2009－06－27

教授查房＊*＊教授查房：

同意目前治疗方案。

2型糖尿病的病理生理学主要表现为胰岛素分泌异常及胰岛素抵抗，主要表现为肝糖输出增加及肌肉摄取葡萄糖减少。

近年来研究还表明：

2型糖尿病的发生还与脂肪组织分解作用增强、肠促胰素分泌减少、胰高糖素分泌增加、肾小管重吸收葡萄糖增加以及下丘脑神经递质调控障碍有关。

2005-2006年我单位参与的全国2型糖尿病住院患者并发症调查发现:

在住院的2型糖尿病患者中约61.8％合并糖尿病神经病变，35。

7％合并视网膜病变，47.1%合并糖尿病肾病，17.1％合并缺血性心脏病，11.1%合并脑血管病，以及约5％左右合并糖尿病足.患者现应用四次胰岛素注射方案，即餐前注射短效胰岛素，模拟进餐后胰岛素脉冲式分泌,降低餐后血糖；晚餐前注射长效胰岛素,模拟基础胰岛素，控制空腹血糖,注意监测血糖，调整胰岛素剂量，余治疗不变。

2009－05－29

今日查房:

患者现一般状态好,近日血糖下降明显，无饥饿、心慌、大汗等低血糖反应.查体：

血压110/70mmHg,心肺腹无异常。

双下肢无水肿。

患者今日空腹血糖5。

3mmol/l以上，昨日三餐后2小时血糖4。

8mmol/l，7.6mmol/l，5.1mmol/l，患者无明显低血糖症状,血糖控制良好，继续监测血糖情况,防止低血糖反应发生。

2009—07—01

主治医师查房***主治医师查房记录:

患者治疗期间无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。

查体:

血压130/70mmHg，双肺呼吸音清，心率78次/分,律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音.腹软，无压痛，双下肢无指凹性水肿。

今日空腹血糖6.6mmol/l，昨日三餐后2小时血糖7.9mmol/l，8。

3mmol/l，10.1mmol/l，血糖控制尚可，继续根据血糖调整胰岛素剂量，预防低血糖反应.患者病情稳定，明日改三级护理。

2009-07—04

今日查房：

患者血糖控制较好，无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。

查体：

血压130/70mmHg,双肺呼吸音清，心率78次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软,无压痛，双下肢无指凹性水肿。

今日空腹血糖5。

7mmol/l，昨日三餐后2小时血糖13.2mmol/l，11。

3mmol/l，8.4mmol/l，早餐及午餐后2小时血糖略高，嘱其控制饮食。

继续根据血糖调整胰岛素剂量，预防低血糖反应。

患者属病情稳定的慢性病患者,从今日起病程记录改为五天一次.

2009-07—07

主治医师查房＊＊＊主治医师查房：

患者血糖控制较好，无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。

查体：

血压120/70mmHg,双肺呼吸音清，心率78次/分,律整，双下肢无指凹性水肿。

为方便患者出院后治疗，要求减少胰岛素注射次数，改为诺和灵30R早14u晚9u餐前30分皮下注射，其中30%为短效胰岛素,主要降低餐后血糖,70％为中效胰岛素，降低第二餐餐后血糖及空腹血糖,同时必须保证中午及时进餐，否则易出现低血糖反应，继续监测血糖，调整胰岛素治疗,并注意防止发生低血糖反应

2009-07-09

今日查房：

患者一般状态良好,双眼视物模糊明显好转,治疗期间无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应.查体：

血压110/70mmHg，双肺呼吸音清,心率80次/分，律整,双下肢无指凹性水肿。

今日空腹血糖6。

9mmol/l，血糖控制尚可,病情明显好转，故准于今日出院。

2009－07—09

出院医患沟通记录

＊＊＊主治医师向患者朱作宽交代出院注意事项：

出院后继续控制饮食，适当运动。

每日主食6两，鸡蛋1枚，瘦肉2两，牛奶半斤，大豆腐2两，青菜1—2斤，油2勺，盐5克。

餐后半小时适当运动，每次运动半小时左右。

规律应用胰岛素，诺和灵R30早16u晚11u餐前30分皮下注射，监测血糖,根据血糖值调整胰岛素剂量，防止低血糖反应.每周至少测2天血糖,包括空腹及餐后2小时血糖,每月复查尿常规。

3个月检查一次糖化血红蛋白，每年全面检查一次，包括血糖、血脂、肝功、肾功、尿常规、血常规、尿微量白蛋白、眼底、心电。

出院小结

姓名性别年龄出院日期：

2009年07月09日

入院诊断2型糖尿病

出院诊断2型糖尿糖尿病视网膜病变糖尿病肾病Ⅳ期血脂代谢紊乱脂肪肝

治疗结果好转

入院主要病情、检查、治疗过程和出院病情摘要：

该患发现口渴、消瘦、双眼视物模糊5年，血糖控制不佳1个月入院.查体：

体温36。

0℃,脉搏80次／分，呼吸16次／分，血压120/80mmHg，身高173cm,腰围90cm,体重75kg，体重指数25.09kg/m2，甲状腺不大，咽部无红肿，扁桃体无肿大,双肺呼吸音清，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛,肝脾肋下未触及。

双下肢无指凹性水肿.辅助检查:

空腹血糖8。

34mmol/l,餐后2小时血糖10.1mmol/l，甘油三酯1.84mmol/l，总胆固醇6。

36mmol/l,高密度脂蛋白胆固醇0。

81mmol/L，低密度脂蛋白胆固3。

64mmol/L，载脂蛋白A1113。

9mg/dl，载脂蛋白B149。

9mg/dl，间接胆红素：

20。

60umol/L,尿微量白蛋白100mg/L,糖化血红蛋白8。

1%,尿常规：

尿蛋白1+，肾功正常，心电图：

窦性心律,心电轴不偏,不正常心电图，心肌劳损，胸片：

双肺纹理增强。

体感诱发电位：

双上肢及双下肢末梢各项指标均在正常范围之内。

四肢多普勒：

双侧踝肱比1。

0.腹部彩超:

脂肪肝。

眼科会诊：

右眼虹膜表面新生血管,晶体浑浊，视盘色淡,散在出血渗出大量，左眼晶体浑浊，视盘界限请,散在出血渗出。

双眼B超示双眼玻璃体混浊明显，双眼底渗出、出血，球壁不均匀增厚.患者无慢性咳嗽、咳痰病史，肺部听诊未闻及干湿罗音。

综上所述,临床诊断明确。

经胰岛素降糖、营养神经及对症治疗21天，现血糖控制尚可，要求出院，故准予出院.

出院注意事项:

1、控制饮食，适当运动。

2、规律应用胰岛素，监测血糖，根据血糖值调整胰岛素剂量.预防低血糖.

3、定期复查。

主治医师（签字盖章）住院医师（签字盖章）2009年07月09日

出院指导

1、控制饮食,适当运动。

每日主食5－6两，鸡蛋1个，牛奶半斤,大豆腐2两，瘦肉1两,青菜1—2斤，油2勺,盐5克,戒烟酒。

避免受凉，防止感冒。

避免过劳及情绪激动。

2、具体治疗方案

胰岛素方案

口服药物方案

监测血糖，包括空腹及餐后2小时血糖。

空腹血糖＜7mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L。

若血糖高，调整饮食后，连续几天仍高，空腹或餐前血糖高于8mmol/L，餐后2小时高于12mmol/L,将晚餐前胰岛素以2单位为基础上调.空腹血糖不高，餐后血糖高于10mmol/l，调整早餐前胰岛素，以1－2单位为基础上调。

若血糖偏低，除外饮食量少、运动量大等因素后，空腹或餐前血糖低于5mmol/L,将晚餐前胰岛素以2单位为基础下调，若餐后2小时血糖低于5mmol/L,调整早餐前胰岛素以2单位为基础下调；

一般3—5天调整一次。

最好：

空腹血糖4。

4-6。

1mmol/L,餐后血糖4.4-8。

0mmol/L。

较好：

空腹血糖＜7mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L。

若出现饥饿、心慌、大汗、软弱无力等反应时，立即测血糖，若低，立即进食，减少相应胰岛素剂量。

3、每周至少测2天血糖，每月复查尿常规，3个月检查一次糖化血红蛋白，每年全面检查一次，包括血糖、血脂、肝功、肾功、尿常规、血常规、尿微量白蛋白、眼底、心电图.

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