第十章肝胆疾病的实验室检查doc.docx
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第十章 肝胆疾病的实验室检查
本章考点:
1.肝胆生化
(1)肝脏的代谢
(2)肝脏的生物转化功能
(3)胆汁酸代谢紊乱与疾病
(4)胆红素代谢与黄疸
2.肝胆疾病的检查
(1)酶学检查方法学评价、参考值及临床意义
(2)胆红素代谢产物和胆汁酸测定的方法学评价及临床意义
(3)肝纤维化标志物的测定及其临床意义
(4)肝昏迷时的生化变化及血氨测定
3.肝细胞损伤时的其他有关检查及临床意义
(1)蛋白质代谢异常的检查
(2)糖代谢异常的检查
(3)脂代谢异常的检查
(4)各种急、慢性肝病时综合考虑应选择的试验及其临床意义
肝是人体重要的代谢器官,对维持机体内外其环境的稳定起着十分重要的作用.
其主要功能有:
1.代谢功能,参与糖、脂类、蛋白质、维生素的合成、分解和储存;核酸代谢;激素的生物转化;胆红素和胆酸的代谢。
2.排泄功能,如胆红素、胆酸、药物、某些阴离子染料等的运输和排泄。
3.解毒功能,参与对药物、毒物等化合物的氧化、还原、水解、结合等。
4.凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及对活性凝血因子的清除等。
在正常情况下,肝脏各种功能有条不紊地进行,当肝脏受到各种致病因素侵袭时,其功能状态和组织结构必然受到影响。
肝的病理状态大致可分为肝细胞损伤,间质反应,胆汁淤积,局限性肝损害及肝血管系统损害五种。
以上病理改变往往合并存在,但有所侧重,从而出现各种肝病的实验室检查特征,导致有关的试验结果异常。
第一节 肝胆生化
一、肝脏的代谢功能
1.糖代谢:
肝脏是维持血糖浓度相对稳定的重要器官。
肝脏通过肝糖原的合成分解及糖异生作用维持血糖浓度的恒定。
2.蛋白质代谢:
(1)合成与分泌90%以上的血浆蛋白质,其中合成量最多的是白蛋白。
(2)肝脏合成的许多凝血因子和纤维蛋白原等,在血液凝固功能上起重要作用。
(3)转化和分解氨基酸
(4)合成尿素。
3.脂类代谢:
肝脏在脂类的消化、吸收、分解、合成及运输等代谢过程中均起重要作用。
(1)肝分解甘油三酯和脂肪酸的能力很强,参与脂肪酸的β氧化,并且进行酮体合成
(2)肝细胞是合成胆固醇、甘油三酯和磷脂的最重要的器官.
(3)合成某些脂蛋白和载脂蛋白及脂蛋白代谢的酶类,参与脂蛋白的代谢和脂类的运输。
(二)维生素及激素代谢
1.维生素
(1)肝脏能储存多种维生素,如维生素A、B、D、E、K及B12等。
(2)肝脏是维生素转化的场所
胡萝卜素转变成维生素A,维生素D3在25位上羟化,维生素PP合成NAD+和NADP+,维生素B1合成TPP等过程均在肝内进行。
2.激素
激素的灭活主要在肝脏进行。
血浆中的类固醇激素进入肝脏,被肝细胞摄取后,进行一系列转化反应,改变了活性,最后生成易于排泄的代谢终末产物。
许多蛋白质及多肽激素的灭活和氨基酸衍生的激素(肾上腺素及甲状腺素等)分解代谢主要是在肝脏。
二、肝脏的生物转化功能
(一)概念:
机体对非营养物质进行代谢的过程
生物转化主要在肝脏进行。
肺、肠、肾等组织也具有一定的生物转化能力。
(二)意义:
肝脏的生物转化过程,常在肝细胞的微粒体、线粒体及胞质等处有关酶的催化下,使非极性化合物转化为极性基团,使脂溶性极强的物质增加水溶性,有利于代谢产物、药物、毒物等从肾脏和胆道排出。
(三)反应:
两相反应。
第一相反应:
氧化、还原、水解反应。
这些反应直接改变物质的基团或使之分解
第二相反应:
结合反应
有些物质经过第一相反应即可充分代谢或迅速排出体外,但还有许多物质经过第一相反应后,极性的改变仍不大,必须与某些极性更强的物质(如葡萄糖醛酸、硫酸、氨基酸等)结合,增加溶解度,或者甲基化、乙酰化等改变了反应,才能最终排出体外。
这种肝内的结合反应称为第二相反应。
三、胆汁酸代谢
胆汁酸是胆汁的主要成份,在肝细胞内由胆固醇转化生成。
成年人每日合成400~600mg,均存在胆汁中。
(一)分类:
(二)胆汁酸的功能
胆汁酸在脂肪的吸收、转运、分泌和调节胆固醇代谢方面起重要作用。
胆汁酸是脂类消化吸收的乳化剂,也是脂肪酶的激活剂。
(三)胆汁酸的肝肠循环
肝细胞分泌的初级胆汁酸大部分以结合形式分泌人胆汁,再排入小肠,约95%的胆汁酸在回肠末端被重吸收经门静脉至肝,经过肝细胞变为结合胆汁酸后,连同新合成的初级胆汁酸一起再分泌至胆汁中,上述这种由肠至肝的过程,称为肠肝循环。
肝肠循环使有限的胆汁酸发挥最大的作用。
四、胆红素代谢与黄疸(肝对胆红素的摄取、转化及排泄)
(一)胆红素代谢
1.生成:
体内的胆红素主要来自衰老红细胞中血红蛋白分解产生的血红素。
2.血中运输
主要以胆红素白蛋白复合物的形式存在和运输。
(不能被肾小球滤过)
3.肝内代谢:
肝脏对胆红素有摄取、转化、排泄的功能。
(1)摄取:
胆红素随血运输到肝后,在膜上与白蛋白解离,并被肝细胞摄取。
肝细胞内有Y蛋白和Z蛋白的两种色素受体蛋白。
Y蛋白是肝细胞主要的胆红素转运蛋白,Z蛋白对长链脂肪酸具有很强的亲和力。
Y、Z蛋白与进入胞质的胆红素结合,并将它运至内质网。
(2)转化:
肝细胞对胆红素的转化在滑面内质网上进行,在胆红素-尿嘧啶核苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶的催化下,胆红素被转化为单、双葡萄糖醛酸结合胆红素,形成水溶性的结合胆红素(可通过肾脏)。
(3)排泄:
结合胆红素随胆汁排泄至肠道。
4.肠内变化:
在回肠末端至结肠部位,在肠道菌的作用下大部分被水解而脱下葡萄糖醛酸,还原成无色的胆素原。
正常人每天从粪便排出40~280mg胆素原,它在肠管下段接触空气后被氧化成为棕黄色胆素,随粪便排出,成为粪便的主要色素。
一部分胆素原可被肠黏膜重吸收进入肝门静脉,其中大部分以原形再排入胆道,小部分(0.4~4mg)经体循环随尿排出。
(二)黄疸
正常人血清总胆红素<10mg/L
当各种原因导致血液中游离胆红素或结合胆红素升高时,可导致黄疸。
根据机制分成三类
1.溶血性黄疸来源增多
血中游离胆红素浓度明显升高,尿胆原升高,尿中胆红素阴性.
2.阻塞性黄疸排泄受阻
血中结合胆红素明显升高,尿胆原降低,尿胆红素阳性。
3.肝细胞性黄疸处理障碍
血中两种胆红素都升高,尿胆原正常或升高,尿胆红素阳性。
习题
1.有关生物转化叙述错误的是
A.主要在肝脏进行
B.主要在肾脏进行
C.第一相反应包括氧化、还原、水解
D.第二相反应是结合反应
E.使脂溶性极强的物质增加水溶性有利于排出
[答疑编号500727100101]
『正确答案』B
2.共用备选答案
A.血中结合胆红素和未结合胆红素均升高,尿胆原正常或升高,尿胆红素阳性
B.血中结合胆红素正常,未结合胆红素升高,尿胆原正常或升高,尿胆红素阳性
C.血中结合胆红素高度升高,未结合胆红素轻度升高或正常,尿胆原降低,尿胆红素阳性
D.血中结合胆红素正常,未结合胆红素明显升高,尿胆原升高,尿胆红素阴性
E.血中结合胆红素升高,未结合胆红素正常,尿胆原升高,尿胆红素阴性
(1)溶血性黄疸时,何种结果正确
[答疑编号500727100102]
『正确答案』D
(2)肝细胞性黄疸时,何种结果正确
[答疑编号500727100103]
『正确答案』A
(3)梗阻性黄疸时,何种结果正确
[答疑编号500727100104]
『正确答案』C
第二节 肝胆疾病的检查
肝脏疾病的生化改变包括胆红素代谢障碍、胆汁酸代谢障碍、血浆酶异常、血浆蛋白异常。
一、酶学检查方法学评价及临床意义
(一)血清转氨酶及其同工酶测定
氨基转移酶是催化α-氨基酸和α-酮酸之间氨基转移的酶。
用于检测肝细胞损伤程度的主要是丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天门冬氨酸氨基转移酶(AST)。
两种酶的检测现采用酶动力学方法,诊断酶学一章已作介绍
1.概况
(1)ALT
ALT广泛存在于多种器官中,按含量多少顺序为肝脏、肾脏、心脏、骨骼肌等。
肝细胞的ALT主要存在于细胞质中,只有少量在线粒体中。
由于肝细胞中ALT活性约比血清高2850倍,故有1%的肝细胞损伤,就足以使血液中ALT活性升高1倍。
(2)AST
AST也广泛存在于多种器官中,按含量多少顺序为心脏、肝脏、骨骼肌和肾脏等。
肝细胞中AST大部分(60%)存在于线粒体中,少部分存在于胞质中。
AST有两种同工酶,存在于胞质中的称为胞质AST(cAST);
存在于线粒体中的称为线粒体AST(m-AST)。
正常血清中大部分为c-AST,m-AST仅占l0%以下。
2.参考值:
ALT:
<40u/L(37℃)(酶速率法)
AST:
<45U/L(37℃)(酶速率法)
AST/ALT:
1.15左右
3.临床意义:
ALT和AST均属于肝细胞内非特异性功能酶,生理情况下血清转氨酶活性很低.
(1)急性病毒性肝炎:
ALT虽不特异,但是最敏感的指标。
在急性肝炎过程中,血清ALT活性高低多与临床病情轻重相平行。
肝炎患者血清ALT变化规律一般为三种:
①急性病毒性肝炎,早期ALT升高,出现黄疸后ALT急剧升高,高峰可达正常人的10倍以上,至黄疸极期,ALT迅速下降。
某些无黄疽患者早期ALT也可急剧升高,达高峰后迅速下降至100~200U/L时,常常持续一段时间后恢复正常;
②部分无黄疸型肝炎患者早期ALT升高不明显,长期留于较高水平,持续数月或数年而转为慢性肝炎;
③轻型无黄疸型肝炎常常只有一过型ALT升高,很快恢复正常。
ALT的半寿期为47±10小时,AST的半寿期为17±5小时,急性肝炎恢复期AST先于ALT恢复正常。
急性肝炎和亚急性重症肝炎早期,ALT明显增高,随病情恶化,大量肝细胞坏死,致血中ALT下降,甚至在正常范围内,与此同时胆红素却进行性升高,呈现“酶胆分离”现象,此为重症肝炎临终期的表现,预后极差。
在急性肝炎时肝细胞轻度损害,线粒体未受破坏,血中ALT升高程度大于AST,AST/ALT比值降低,而且血清中AST大部分为c-AST,如损害严重,线粒体受到破坏,血清m-AST才升高,故m-AST升高是肝细胞坏死的指征。
(2)慢性肝炎和脂肪肝:
慢性迁延型肝炎ALT、AST轻度上升,一般不超过参考值的3倍,有时可降至正常,其他肝功能试验正常。
当病变累及线粒体时AST升高程度可超过ALT。
慢性活动型肝炎,ALT多数升高至参考值3~5倍以上,且长期维持在较高水平。
如伴有肝坏死时ALT可升高到参考值10倍以上。
脂肪肝,ALT可持续轻度升高并伴有高脂血症。
(3)肝硬化:
肝硬化代偿期患者血清ALT可轻度增高或正常,失代偿期ALT可持续升高。
胆汁淤积性肝硬化ALT活性较高可与黄疸平行,AST升高不及ALT显著。
肝硬化病变累及线粒体时,多数AST升高程度超过ALT。
(4)原发性肝癌:
ALT可正常或轻中度升高,
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