质控各种制度修改.docx

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质控各种制度修改

质控科工作制度

1、在院长和业务院长的领导下、组织医疗质量的控制和提高，拟定全院医疗质控工作制度、方案和措施。

2.组织开展医疗质控管理各项工作，指导监督质控人员的检查质量方案执行情况，定期进行质量评估、考核。

3.指导监督医疗纠纷的防范与处理，配合医务科对纠纷病例进行调查分析、改进。

4、组织开展全院病历质控工作。

5、组织调查分析研究全院医疗质控工作的存在问题并拟定改进措施，不断完善质控方案，持续改进质控管理，提高医疗质量。

6，督促全院医务人员认真贯彻执行各项医疗卫生法律、法规、规章、诊疗规范，积极提高医疗质量，检查医疗缺陷，防范医疗事故。

7，协调有关部门做好临床人员的考核、晋升、奖惩与聘用工作。

8，医院领导交办的其他医疗管理工作。

医疗质量管理委员会职责

一、全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量管理。

二、负责制定全院医疗、护理和医技工作质量管理的年度工作计划。

三、审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。

对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。

四、对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。

五、决定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。

六、讨论、决定全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。

七、提出全院医、护、技人员质量教育、培训的要求，并检查其落实情况。

八、质量管理委员会秘书负责委员会会议记录。

质控科主任职责

一、在院长和医院医疗质量管理委员会的领导下，负责全院医疗、护理、医院感染、医技等方面质量管理的监督和考评工作。

二、结合本院各科专业特点和医疗工作实际情况和具体条件，制订全院临床、护理、医技医疗质量控制方案，主要内容包括：

医疗质量管理目标、计划、措施、效果、评价及信息反馈。

三、配合相关职能部门对全院医务人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观点。

指导和检查科室质量控制小组的工作。

四、带领全科同志定期对各科医疗文件的书写和医疗环节进行检查（病历、处方、申请单、报告单等文书），对检查中发现的问题及时提出整改意见，并向有关部门反馈。

五、做好质量管理书面材料记录及汇总，定期向医院医疗质量管理委员会汇报工作。

六、与医务科、感染科、护理部、临床、医技科室密切配合，团结协作，把医疗质量管理工作落到实处。

七、团结全科同志努力工作，坚持不断学习，不断提高管理水平。

医疗质量管理委员会办公室职责：

一、负责医疗质量管理年度计划的起草工作。

二、收集全院医疗、护理和医技工作中有关的质量信息资料，并加以记录归类。

三、负责召集医疗质量管理委员会会议，提供会议讨论资料。

四、起草会议决议和会议讨论的有关处理意见。

科室质量控制小组职责

科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。

科室质控小组职责如下：

1、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

2、在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控小组成员负责质控达标。

3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

4、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

5、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。

6、对执行十三项核心制度情况进行检查。

对各项护理制度执行情况进行检查。

7、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

8、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。

9、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

10、对住院病历进行归档前自查，各病区在不影响病历按时归档的前提下，根据《病历书写基本规范》和《灵武市人民医院住院病历书写质量评估标准》中的项目内容进行自查，及时发现缺陷及时补充纠正。

11、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。

收集与本科室有关的问题，提出整改措施并组织实施。

单病种临床路径管理制度

一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。

二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。

三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。

四、设立组织，加强督导，在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。

医院成立临床路径管理委员会，主要负责制订我院单病种临床路径开发与实施的规划和相关制度，协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题，组织临床路径相关的培训工作，审核临床路径的评价结果与改进措施。

临床路径指导评价小组工作由我院医疗质量管理委员会承担，主要负责制订单病种临床路径的评价指标和评价程序，对我院单病种质量及临床路径管理质量实施过程和效果进行评价和分析，根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，个案管理员负责与实施小组、管理委员会、指导评价小组的日常联络，指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。

五、质量控制，评估改进

（一）进入路径病历的选择要求：

1．诊断明确；2．无其他合并症、并发症和伴发病；3．病人自愿（签署知情同意书）4．诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。

（二）实施过程控制与变异分析

（三）单病种临床路径质量控制指标1．诊断质量指标：

出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。

2．治疗质量指标：

治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。

3．住院日指标：

平均住院日、术前平均住院日。

4．费用指标：

平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。

（四）单病种临床路径质量控制的主要措施1．按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；2．健全落实诊断、治疗、护理各项制度；3．合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；4．合理用药、控制院内感染；5．加强危重病人和围手术期病人管理；6．调整医技科室服务流程，控制无效住院日。

六、各临床科室要高度重视单病种临床路径管理工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种临床路径每例诊疗后要对病例进行登记，填写质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临单病种临床路径管理工作顺利开展。

凉州三院单病种住院管理规定

1.临床医师要熟悉各专科单病种，并按科室制定的单病种治疗方案

实施治疗，如不按标准方案治疗的，其超标准费用由当事人负责承担。

2.医师在开处“单病种”住院证时，要严格把关，住院证应由科主任签名，并在住院证上注明“单病种”到医保办审核登记、盖章后→再到住院科办理入院手续。

3.住院科在办理入院手续时，应盖上“医保单病种”印章，病人应交30%的预付金，出院时多退少补。

4.凡本院未中标单病种患者来我院就诊时，应告知参保人员到中标定点医院住院治疗（抢救患者除外）；若参保人员不同意到中标医院住院治疗，应立即报告医保办，并签定自费同意书，住院期间所发生医疗费用由参保人员自付，医保中心不予支付。

5.参保患者因单病种住院时，合并该病种以外的其他疾病需同时治疗的，要填写医保包干病种特殊情况审批表→到医保办审核通过后，其发生的医疗费用按普通医保结算办法执行（审批表与病历一起存档），合并症的处理措施一定要体现在医嘱和病历上；如合并其他疾病又不需要治疗的，其发生费用应按单病种费用进行结算。

6.单病种参保人员在住院过程中出现正常并发症造成的费用超支，应在及时告知家属，并在发生后的第二天书面报告医保办进行核准。

7.医师不得拒收符合单病种入院指征的参保人员，不得将未达到出院标准或治疗尚未完成的参保人员催赶出院，若有投诉一经查实医院将对其医师给于相对应的处罚。

8.单病种患者住院达到出院标准时，应立即办理出院手续；对拒绝出院者，从出院后第二天起，按全自费处理。

9.如单病种费用超标，医师要向病人或家属说明清楚，其超标基本医疗范围之外的包干费用，由病人全自费支付并在病历上履行签字手续，如病人不同意支付包干费用之外的费用，则建议病人到其它单病种定点医院就诊治疗。

10.如科室管理不善，收治的单病种病人未按单病种处理或超出定额费用，医院一经查实，则按相对应的超出金额，医院按其比例处罚到科室及主管医师。

凉州区第三人民医院

抗菌素药物分级管理制度（补充改进）

我院于2009年制定了凉州区第三人民医院抗菌素药物分级管理制度，在近几年的临床工作中，随着我院抗菌素药物调整，发现存在一定的问题，为进一步提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，预防和纠正不合理应用抗菌药现象，根据

《抗菌药物临床应用指导原则》，补充改进抗菌素药物的分级管理制度：

一、分级原则

1、非限制使用——处方医师开具

2、限制使用——主治以上医师开具

3、特殊使用——副主任或主任医师开具

二、分级管理办法

1、非限制使用的抗菌药物：

指经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

如青霉素、先锋V号等；

2、限制性使用的抗菌药物：

是相对于非限制抗菌药物来说的。

在疗效、安全、对细菌耐药性影响等方面存在一定的局限性，药品价格也相对较高，这类抗菌药物应控制使用。

如头孢哌酮舒巴坦钠等三代的头孢类抗生素。

3、特殊性使用的抗菌药物：

是指不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药性而导致严重后果的；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；价格昂贵的药品。

特殊使用抗菌药物须经由医院药事管理委员会认定，具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由院长审核签字，具有高级专业技术职务任职资格的医师或科主任开具处方后方可使用。

抗菌药物分级管理目录

分类

非限制使用

限制使用

特殊使用

青霉素类

青霉素

阿洛西林

哌拉西林/舒巴坦

苯唑西林

美洛西林

氨苄西林/氯唑西林

阿莫西林

氨苄西林/舒巴坦

美洛西林/舒巴坦

氨苄西林

阿莫西林/舒巴坦

哌拉西林

美洛西林/他唑巴坦

阿莫西林/克拉维酸

苄星青霉素

普鲁卡因青霉素

青霉素V

氯唑西林

头孢菌素类

非限制使用

限制使用

特殊使用

头孢氨苄

头孢噻肟

头孢匹罗

头孢唑林

头孢他啶

头孢吡肟

头孢拉定

头孢西丁

头孢呋辛/舒巴坦

头孢曲松（国产）

头孢呋辛钠（西力欣）

头孢噻肟/舒巴坦

头孢羟氨苄

头孢哌酮/舒巴坦

头孢他啶/舒巴坦

头孢呋辛钠（国产）

罗氏芬

头孢哌酮钠（国产）

其他β-内

非限制使用

限制使用

特殊使用

酰胺类

氨曲南

舒巴坦

碳青霉烯类

非限制使用

限制使用

特殊使用

亚胺培南/西司他丁

氨基糖苷类

非限制使用

限制使用

特殊使用

阿米卡星

新霉素

庆大霉素

妥布霉素

链霉素

卡那霉素

酰胺醇类

非限制使用

限制使用

特殊使用

氯霉素

四环素类

非限制使用

限制使用

特殊使用

四环素

土霉素

大环内酯类

非限制使用

限制使用

特殊使用

红霉素

阿奇霉素

琥乙红霉素

克拉霉素

乙酰螺旋霉素

罗红霉素

麦迪霉素

糖肽类

非限制使用

限制使用

特殊使用

万古霉素

去甲万古霉素

林可胺类

非限制使用

限制使用

特殊使用

克林霉素

林可霉素

喹诺酮类

非限制使用

限制使用

特殊使用

诺氟沙星

左氧氟沙星

氟罗沙星

环丙沙星

加替沙星

氧氟沙星

吡哌酸

硝基呋喃类

非限制使用

限制使用

特殊使用

呋喃妥因

呋喃唑酮

硝基咪唑类

非限制使用

限制使用

特殊使用

甲硝唑

奥硝唑

替硝唑

磺胺类

非限制使用

限制使用

特殊使用

复方磺胺甲恶唑

磺胺嘧啶

甲氧苄啶

其他类

非限制使用

限制使用

特殊使用

磷霉素

多粘菌素B

抗真菌药

非限制使用

限制使用

特殊使用

制霉菌素

酮康唑

两性霉素B

氟康唑

克霉唑

咪康唑

三、分级管理临床应用

临床上轻度或局部感染患者，应首选非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下合并感染者或己明确病原菌，只对限制性或特殊抗菌药品敏感的患者，可使用限制性或特殊的抗菌药物。

患者若需要使用限制性抗菌药物，应经具有中级以上专业技术任职资格的医师同意并签名。

若需要使用特殊抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，处方需经具有高级专业技术职务任职资格的医师同意并签名。

若科室上述级别的医师不在，则需要科主任签名。

紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药品，但仅限于1天的用量，要做好相关的病历记录。

门诊患者若需要抗菌药物治疗，原则上只能选择非限制性药物。

若病情需要使用限制性、特殊抗菌药物，分别需具有中级、高级以上专业技术职称任职资格的医师同意并在处方上签名。

另外，门诊抗菌药物的使用时间原则上不得超过3-5天，肺结核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外。

注：

我院新近的抗菌药物分类随时更新分类。

凉州区第三人民医院

住院时间超过30天的患者管理与评价制度

患者

科别

住院号

入院时间

入院诊断

病情分析

长时间住院原因分析

过度诊疗现象

存在不存在

服务流程

合理不合理

此表一式两份，一份留存科室

凉州区第三人民医院危急值报告制度

一、“危急值”的定义

“危急值”（CriticalValues）是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

二、“危急值”报告制度的目的

（一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。

（二）“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。

（三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。

三、“危急值”报告程序和登记制度

（一）患者“危急值”报告程序

1、医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，详细、规范登记后，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果。

2、相关医护人员接到“危急值”报告电话后，详细、规范登记，立即派人取回报告，并及时将报告交负责或值班医生。

负责或值班医生接报告后，应立即结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任甚至医务科。

事后及时记录处置细节。

3、管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。

登记制度

四、“危急值”报告与接收遵循“谁报告，谁登记。

谁接收，谁记录”的原则。

各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

五、质控与考核

临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。

科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。

文件下发之日起，“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。

医务科、护理部等职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。

临床路径的审核、评价与改进制度

一、实施小组每季度常规统计病种相关评价指标的数据，并上报指导评价小组。

指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行审核、评价、分析，并提出质量改进。

临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案并及时上报指导评价小组。

二、开展临床路径实施的过程和效果评价，内容包括：

相关制度的制订，临床路径表单的制订修改，临床路径实施记录，临床路径表的填写，临床路径变异、退出记录等。

三、手术患者临床路径实施效果评价内容应包括：

预防性抗菌药物应用类型，抗菌药物应用天数，非计划重返手术室次数，手术后并发症，住院天数，术前住院天数，住院费用，药品费用，医用耗材费用，患者转归情况，健康教育知晓情况，患者满意度等。

四、非手术患者的临床路径实施效果评价内容包括：

病情严重程度，主要药物选择，并发症发生情况，住院天数，住院费用，药品费用，医疗耗材费用，患者转归情况，健康知晓情况，患者满意度等。

五、尽快完善临床路径管理与医疗机构信息系统的衔接。

临床路径工作实施方案

一、组织原则1、我院临床路径工作实施方案在临床路径与单病种管理委员会领导下开展工作。

2、临床路径管理委员会下设临床路径与单病种指导评价小组结合我院实际情况指定医疗质量管理委员会成员承担指导评价小组的工作。

3、各临床科室成立临床路径实施小组组长为实施临床路径的临床科室主任或负责人成员为该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员4、实施小组设立个案管理员由临床科室主任指定本科室医师担任原则上要求为主治医师以上。

二、工作职责

（一）临床路径管理委员会履行以下职责1、制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度2、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题3、确定实施临床路径的病种4、审核临床路径文本5、组织临床路径相关的培训工作6、审核临床路径的评价结果与改进措施。

（二）临床路径指导评价小组履行以下职责1、对临床路径的开发、实施进行技术指导2、制订临床路径的评价指标和评价程序3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

（三）临床路径实施小组履行以下职责1、负责临床路径相关资料的收集、记录和整理2、负责提出科室临床路径病种选择建议会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本3、结合临床路径实施情况提出临床路径文本的修订建议4、参与临床路径的实施过程和效果评价与分析并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

（四）个案管理员履行以下职责1、负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络2、牵头临床路径文本的起草工作3、指导每日临床路径诊疗项目的实施指导经治医师分析、处理患者变异加强与患者的沟通4、根据临床路径实施情况定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议并向实施小组报告。

三、临床路径的开发与制订

（一）选择实施临床路径的病种1、常见病、多发病2、治疗方案相对明确技术相对成熟诊疗费用相对稳定疾病诊疗过程中变异相对较少3、优先选择卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。

（二）临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目医嘱类项目应当遵循循证医学原则同时参考卫生部发布或相关专业学会协会和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。

非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

（三）临床路径文本一般应当包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。

1、医师版临床路径表。

医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。

各医疗机构可根据本机构实际情况制订医师版临床路径表。

2、患者版临床路径告知单。

患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。

各医疗机构可根据本机构实际情况制订患者版临床路径告知单。

四、临床路径的实施

（一）临床路径实施流程1、科室医疗小组和个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估报告科主任对符合准入标准的在长期医嘱中下达“病种质控”医嘱并将该评估结果通知责任护士。

2、责任医师、责任护士向患者及家属沟通其住院期间的诊疗计划、住院天数、术前注意事项以及需要给予配合的相关内容并发放患者版临床路径单。

3、按照医师版临床路径单中的服务项目进行诊疗在项目完成后逐项填写临床路径单不能空项执行者在相应的签名栏签名。

医师版临床路径单的规范填写纳入医疗护理文书管理。

4、个案管理员对当日有变异病历的情况记录在《科室质控活动记录》本上并指导本医疗组医师分析病人变异的原因及提出解决或修正变异的方法。

5、出院时管床医师在病案首页“限价病种”中标记该病历信息以便进行数量统计及质控数据采集责任护士在打印的病案首页加盖“病种质控专用章”同时收回患者版临床路径单做出患者满意度调查结果。

6、医务处、护理部每月根据检查结果对科室临床路径实施效果进行评价和分析向分管院长汇报并向相关科室反馈。

7、临床路径评价指导小组每季度对临床路径管理开展相关经济学数据和质量控制监测的分析和总结并向省卫生厅和卫生部报告。

（二）、进入临床路径的患者应当满足的条件诊断明确没有严重的合并症能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。

进入临床路径的患者出现以下情况之一时应当退出临床路径1、在实施临床路径的过程中患者出现了严重的并发症需要改变原治疗方案的2、在实施临床路径的过程中患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径3、发现患者因诊断有误而进入临床路径的4、其他严重影响临床路径实施的情况。

（三）临床路径的变异的处理1、临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。

变异的处理应当遵循以下步骤2、变异的分类1以变异来源分类根据变异来源的不同将其分为3类①与患者相关的变异变异的发生常常与患者的需求、个体差异、心理状态、病情的严重程度相关②与医务人员相关的变异是指与医务人员的工作态度、技术水平、医患沟通技巧等相关的变异③与医院系统相关的变异变异是因为医院系统的各个部门之间沟通、协调障碍或者设备不足等问题产生的。

2以变异性质分类按照变异发生