鞍山市二级医院复核评审方案.docx
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鞍山市二级医院复核评审方案
鞍山市二级医院复核评审方案
鞍山市卫生局
二00五年八月
序 言
为加强医院管理,科学、客观、准确地评价医院,指导医院坚持正确的办院宗旨和方向,以社会效益为最高准则,遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律,加强医院内涵建设,提高医院管理水平,把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为管理的核心内容,为人民群众提供优质、高效、安全、便捷的医疗服务,不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求,切实实现、维护、发展人民群众的利益,创办人民满意医院,依卫生法律、法规、规章制度,制定本复核评审方案。
2005年8月
评审说明
(一)评价办法
二级医院管理评价标准实施细则,实行计分评价,标准分值为1000分。
≥850分为优秀;849~750分为良好;≤749分为合格。
(二)达标要求
实际分值,质量管理、医疗安全管理、护理管理不低于分配分值的85%。
质量管理≥365分;
医疗安全管理≥43分;护理管理≥128分。
(三)不合格医院的判定
对存在下列严重问题之一的医院,列为不合格医院:
1、医德医风问题严重,群众意见较大,反映强烈,经查实而没有切实的改进措施者;
2、评价年内发生一起一级医疗事故者;
3、医院管理有重大违纪问题,受同级或上级卫生行政部门通报或处罚者;
4、医护人员“三基”考核合格率小于90%者;
5、医院擅自采血者。
列为不合格的医院,由同级卫生行政部门加强管理,可视情况予以整顿、调整直至停业。
一、医院管理(140)
(一)依法执业(20)
(二)医院行政管理机构和管理体制(15)
(三)人力资源管理(15)
(四)医疗与护理质量管理(15)
(五)应急管理(15)
(六)信息管理(10)
(七)教学与科研管理(15)
(八)财务管理(10)
(九)设备管理(10)
(十)后勤保障管理(15)
二、质量管理、安全保障与改进(580)
(一)、建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组织系统(15)
(二)实施全过程质量管理与持续改进评价标准(20)
(三)新技术、新业务的管理与评价标准(15)
(四)主要专业部门质量管理与持续改进(530)
1.1、非手术科室质量管理与持续改进(30)
1.2、血液静化质量管理与持续发展(10)
2.1、手术科室质量管理与持续改进(40)
2.2、麻醉科质量管理与持续改进(10)
3、门诊质量管理与持续改进(20)
4、急诊质量管理与持续改进(30)
5、重症监护病房质量与持续改进(20)
6、传染病管理(30)
7、护理质量管理与持续质量改进(150)
8、临床检验质量管理与持续发展(30)
9、病理专业质量管理与持续改进(20)
10、医学影像质量管理与持续改进(20)
11、药学专业质量管理与持续改进(20)
12、输血管理与持续改进(30)
13、医院感染管理检查标准(50)
14、病案质量管理与持续改进(20)
三医疗安全(50)
(一)医疗服务安全(25)
(二)设备、设施安全(15)
(三)危险物品及要害部门安全(10)
四、医院服务(80)
(一)维护患者合法权益(10)
(二)服务行为和医德医风(60)
(三)服务流程(10)
五、技术水平(50)
六、医院绩效(50)
七、主要统计指标(50)
附件:
1、说明
2、医院主要工作制度
3、医、药、护、技配置比例
4、医院规模和建筑标准
5、医院急诊科设置标准
6、感染性疾病科建设标准
7、护理工作制度目录
8、检验专业技术标准
9、病理专业技术标准
10、放射专业技术标准
11、、电诊专业技术标准
12、二级医院临床科室技术标准要求
二级医院管理评价标准实施细则
一、医院管理
(一)依法执业(20)
序号
标准要求
基础分值
考评要点
考评方法
扣分标准
1
严格遵守医疗卫生法律法规,部门规章和诊疗护理规范和常规
4
有健全的各项规章制度和岗位责任制(医、药、护、技),开展法规、制度培训
考查管理制度、查相关资料
培训记录、考核成绩登记
制度责任制不健全
扣4分
无培训记录及成绩
扣2分
2
严格按照《医疗机构管理条例》依法执业
6
按执业许可证的诊疗项目执业
查证、核对诊疗项目
超范围执业
扣6分
3
严格按照《执业医师法》、《护士管理办法》的规定执行技术人员准入制。
6
卫生人员依据执业资格和注册范围执业,有“准入”管理制度,相关专业人员持证上岗。
卫生人员配置登记,相关医务人员持证上岗情况。
非医疗技术人员执业扣3分
发现一例跨专业执业扣2分
发现一例无证上岗
扣2分
4
依法管理医院国有资产
4
依法评估资资产
依法报废、报损资产
无对外投资、无出租诊室及出租床位情况
查评估文件或审计文件
查国有资产办公室的批文。
查财会帐目、审计文件
无证明文件
扣2分
无审批文件
扣2分
出租诊室、床位
扣2分
资产损失扣4分
(二)医院行政管理机构和管理体制(15)
序号
标准要求
基础分值
考评要点
考评方法
扣分标准
1
医院组织机构设置合理、高效。
3
医院有健全的组织机构,设置合理、高效。
认真履行职责,分工协作,齐抓共管,胜任本职。
行政管理组织结构图
主管质量安全职能部门的设置情况
有各种计划、措施、总结、检查
参加上级培训的记录
要害部门无主要领导分管扣1分
职能部门设置不合理扣2分
无相关资料、无相关记录分别扣1分
2
有中长期发展规划,年度工作计划切实可行、执行良好。
3
年度工作计划的文件及执行与完成情况,健全各种工作制度。
1、年度计划的文件
2季度工作、半年工作、全年工作总结及相关的文件记录
3医疗质量安全的强化措施
4、医院有各项行政管理制度并组织实施,各项会议记录、总值班制度、医疗行政查房制度、文书档案管理制度、消防安全制度、信访工作制度、考勤制度、奖惩制度、现金管理制度等
文件不完整扣2分
质量安全不突出
扣1分
行政管理制度不健全扣2分
3
院长任期目标责任制落实。
3
1、院长任期目标责任制的文件。
2、院长任期目标责任制中,医疗质量与医疗安全改进措施的落实情况
1、院长任期目标责任制文件,责任状的完成情况。
2、医疗质量安全的改进措施相关文件记录。
无目标责任制文件
扣2分
无重点改进措施
扣1分
4
院领导把主要精力用于从事医院的管理工作。
3
1、院领导从事管理与其原专业工作的情况。
2、院领导深入科室,尤其是深入一线的工作制度
3、院科两级管理责任制落实
1、院领导深入科室“查房”的查房记录。
2、召开科主任会的记录
3、查院长与中层负责人责任状
4、群众来信解答情况
5、医院有大事记的记录
无故不参加查房
扣1分
各种记录不规范
扣1分
无责任状扣2分
5、
职工对领导的满意度>85%
3
1、院领导管理水平
2、职代会与院务公开的情况
3、是否奉公守法,保持党员的先进性
1、医院工作计划的完成情况
2、职代会与院务公开的评价
3、廉洁情况和党员先进性的发挥情况
满意度每低于5%
扣1分
(三)人力资源管理(15)
序号
标准要求
基础分值
考评要点
考评方法
扣分标准
1
人员结构配置合理,满足医疗质量管理工作需要。
3
医、护、医技人员配置合理。
体现质量安全第一的需要,三级医师结构合理。
查配置现状及改进方案
配置不合理扣1分
比例严重失调扣2分
2
管理部门负责人实际水平,工作能力胜任现职。
2
医务、护理、院感部门负责人胜任本职,受过专业培训。
查述职报告
一人不称职扣1分
3
医技专业人员具备相应的任职资格。
2
科室业务能力考核达标
查考核表
一例不符合任职资格扣1分
4
实现岗位与职务聘任制度
3
制度明确,手续齐备
查聘书
一例违规配备扣 2分
5
加强院级主要专科人才培养,学科带头人满足建设需要,专业人才梯队配置合理。
人员替代制度和程序规范
3
专科人员学历达本科要求,受过专门培训,学科带头人副高以上职称,
人员紧急替代制度落实,保持医疗工作连贯
考评1—2个院级重点专科
一项不达标扣1分
6
医务人员继续教育制度落实
2
继续教育管理达上级要求
实施新员工上岗前培训
一人未落实扣0.5分
(四)医疗与护理质量管理(15)
序号
标准要求
基础分值
考评要点
考评方法
扣分标准
1
建立质量管理体系,各项工作有专人负责。
4
(1)医疗质量、护理质量、医院感染控制、输血管理组织落实、制度落实。
(2)职能科室对临床、医技科室有质量管理、评价、监督。
查看组织机构表、制度文件、检查记录、缺陷整改措施及收效。
组织不健全
扣2分
制度不完善扣2分
无检查记录
扣2分
无整改意见扣1分
2
院长、职能科室负责人参加系统管理和法律知识培训。
3
有制度、有计划、有落实
查看制度、计划文件及相关人员接受培训的证明文件。
制度不健全扣2分
未参加培训扣1分
3
认真贯彻执行《医疗事故处理条例》,积极预防医疗事故、及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和事故,保证医疗安全、构建和谐的医患关系。
5
1、有贯彻《医疗事故处理条例》措施。
2、有教育制度、监督检查制度、医疗投诉处理等制度。
3、有防范和处理医疗事故的预案
4、对差错、纠纷和事故及时妥善处理。
5、对出现差错、纠纷和事故的科室及时整改。
查制度、方案(或计划)各种工作记录。
召开医务人员、患者座谈会。
预案不规范
扣3分
工作记录不详细
扣1分
出现差错扣2分
出现纠纷扣1分
处理不及时扣1分
发现事故扣5分
无整改措施扣2分
4
医务、护理部门对医疗活动中出现的异常信息及时做出应急反应。
3
1、有信息收集、分析、处理的相关制度和工作流程。
2、有专门对危重患者访视、手术输血质量、院感控制、护理质量信息的监控预警机制。
查看登记本、记录本、查看处理结果及改进措施实施后的效果。
。
制度流程及工作记录不完备扣2分
无改进措施扣1分
(五)应急管理(15)
序号
标准要求
基础分值
考评要点
考评方法
扣分标准
1
建立相应组织,有较强的适时反应能力和医疗救治能力。
6
业务院长分管,人员、技术、药品、器材落实,
积极开展急救技术训练。
查组织、药品、器材、资料和训练考核登记
项目不落实每一项扣1分
一例考核不合格扣1分
2
突发公共卫生事件应急预案,演练方案完善
3
预案、方案流程规范
查预案、方案
不完善扣2分
3
承担本地区突发公共卫生事件,灾害事故的医疗紧急救援任务。
4
领导坚强、措施得力,高质量、高标准完成任务。
查主管领导汇报材料
资料不完备
扣2分
4
及时、准确处理医院内部突发事件
2
预警机制健全
处理规范
查资料
机制不建全
扣2分
处理不规范
扣1分
(六)信息管理(10)
序号
标准要求
基础分值
考评要点
考评方法
扣分标准
1
信息系统能满足医院管理和临床工作需要,能系统、准确收集、整理、分析和反馈质量、安全、服务、绩效信息。
3
1、信息管理组织和相关工作制度健全。
2、有医院信息系统发展规划与年度计划并付诸实施。
3、对医疗、药品、财务、病案管理等信息实现计算机管理、各项信息真实、完整、准确。
查阅文字材料与现场考评。
实施的记录、合同等
查各部门统计表,听取工作人员意见
组织制度不完善
扣2分
无持续性发展内容扣2分
2
HIS系统符合医院信息系统基本功能规范和医院的要求。
3
1、计算机网络建设适应医院各部门需求
2、计算机网络运行情况及管理文件的实施。
网络结构图,各部门计算机配备情况
HIS系统符合《规范》要求的证明文件。
临床员工、各项职能部门、统计部门的反馈意见。
不能完全满足工作需求扣1分
3
信息系统运行稳定、安全。
3
硬件设备的保障
安全制度及落实。
员工教育计划及实施。
后备电源,备用服务器,备用计算机,防火墙的配备情况。
数据备份情况
保障措施及相关制度。
应急预案与故障记录。
安全制度及保障措施不落实扣3分
4
维护病人权利
1
病人信息查阅授权制度。
现场考评
制度不落实
扣1分
序号
标准要求
基础分值
考评要点
考评方法
扣分标准
1
医院教学管理组织健全,管理制度完善
2
有院领导分管工作,组织设置合理,有专门机构管理制度落实
查组织表、制度
设置不合理扣2分
制度不完善扣1分
2
能够承担大中专院校学生的生产实习任务,为基层医院培训业务骨干
4
1、有联合意向书和上级批准文件
2、有兼职教授、教员,资格主治医以上,高级职称不低于20%,师资队伍稳定,有实际教学经验、能力。
3、有教学计划,严格按计划、教学大纲施教
4、重点培养贫困地区的医务人员
查资料
查名册
查计划
查登记册
无批文扣1分
师资不达标扣 2分
计划不落实扣2分
实习生进修生不满意扣1分
3
教学设施,设备完善
2
有教室、声像资料、投影仪、微机等必需设施设备
实地考查
不达标扣1分
4
能够承担本地区的医学继续教育工作
2
能承担省、市继续教育项目,每人每年省级(Ⅰ)学分≥5分,市级(Ⅱ)≥20分,合格人员90%以上
查继续教育登记
不开展扣2分
合格率低于要求扣1分
5
科研管理组织、制度落实
3
1、相关组织、制度完善。
2、原始档案资料齐备
3、有与研究项目相适应的技术力量、设备和设施
4、有保证医疗质量和医疗安全的有效措施
5、尊重研究对象的知情权、选择权,禁止收取相关费用
查资料
档案保管不善扣2分
无质量安全措施扣1分
6
有科研成果和公开发表的论文
2
1、发表论文(国内杂志有ISSN编码)数量达标
2、承担科研课题
3、获科研成果奖
查登记
评审前一年内国家级论文<5篇者扣2分
(七)教学与科研管理(15)
(八)财务管理(10)
序号
标准要求
基础分值
考评要点
考评方法
扣分标准
1
正确执行《会计法》、《医院会计制度》设立医院资金使用制度及财会人员的岗位责任制。
2
评价医院执行《会计法》、《医院会计制度》情况
院领导与财务部门对《会计法》、《医院会计制度》基本知识掌握与履行情况。
财会人员统一管理,资金使用审批流程管理,大额资金使用执行到位情况。
财会人员统一管理与岗位纪律教育。
无培训学习制度扣1分
无医院财务管理制度扣1分
无财会人员名录、财会人员岗位责任制扣 1分
2
设立财务分析报告制度。
2
评价医院财务状况
医院评审前一年的财务分析报告。
无财务分析报告扣2分药品收入占业务收入超45%扣1分
3
设立财务报告评审制度
2
考核医院评审前一年之内的财务年报是否经过会计师事务所的审核,财务管理是否符合财务规范的要求。
评审前一年之内的“财务年报”经会计师事务所或上级审计部门审核的证明文件。
对审计中提出的问题的整改措施。
无财务年报的审计报告扣2分
审计中提出问题无整改措施扣1分
4
执行收费政策,标准收费,收费透明化
2
考核医院医疗服务价格公示、医药费用查询和出院清单制度措施落实情况。
是否按标准收费,有无重要违纪行为记录。
上级部门对医疗服务价格检查中提出的意见的整改措施。
病人对服务价格及收费管理与透明度的评价。
有违价项目扣1分
无价格公示扣1分
无费用查询一日清扣1分
5
设立内部效能审计制度
2
考核实行内部效能审计制度情况。
在院长领导下,由专人负责内部效能审计制度的实施,并对院长负责。
无内部效能审计制度扣2分,无运行纪录扣1分
序号
标准要求
基础分值
考评要点
考评方法
扣分标准
1
设备管理组织健全,实行计划管理
2
1、有院领导分管工作
2、有相应的管理组织
3、工作制度,管理制度健全
4、有购置、更新计划
查资料
每项不达标
扣1分
2
大中型设备购置有适宜性,可行性的论证,合理使用大中型设备
2
1、设备档案齐全,有准入证明资料,无盲目购置现象
2、设备调试后当季度运行
3、有维修记录(CT、MRI、彩超、大生化分析仪)
4、专科设备档案齐全
查资料
每项不合格扣1分
3
医疗器械、设备与设施有定期保养、维修与更新制度,保证正常运行,保证临床需要
4
1、制度健全、定期保养、及时维修
2、设备维修实行下修,下送、下收
3、医技部门及所属医务人员对维修服务满意
4、保证医疗质量和安全
查工作记录
调查医技科室
维修不及时每次扣1分
医技科室不满意扣2分
4
一次性卫生材料,消耗材料严格监管
2
购入实行集中招标采购,把握质量,证书齐全。
废弃物处理符合防感染要求,按规定使用消毁
查招标书,采购证明,废弃物处理登记
一项不符要求扣2分
(九)设备管理(设备管理10)
(十)后勤保障管理(后勤保障15)
序号
标准要求
基础分值
考评要点
考评方法
扣分标准
1
有健全的总务管理机构、岗位职责和工作制度
2
1、有院领导分管总务工作
2、有总务保障的各项工作制度、职责、操作规程
3、明确责任、任务、监督检查
查制度、资料、工作记录
制度不完善
扣1分
无工作记录
扣1分
2
物资实行定额管理、有健全的购入、验收、入审、发放、报废等制度
2
1、有健全的管理制度、物资必须定量、定位保管,做到物、帐、卡相符
2、有采购、验收、入审、发放、报废登记制度
3、一般物资实行定额管理
查制度、帐目
制度不完善
扣1分
帐物不符
扣2分
3
主动、及时为全院各临床科室服务,做到三下(下收、下送、下修)保证三通(水通、电通、气通),不发生漏水、漏电现象,做到医患人员的满意。
4
1、定时下临床各科室查房,广泛听取各科室意见,查找房屋、电、水、暖、卫生洁具等使用情况,保证临床工作的顺利开展。
2、做到“三下”、“三通”、“两不漏”、“两满意”
3、严格执行《食品卫生法》搞好食品卫生
1、检查维修记录,查房记录
2、贯彻《食品卫生法》的措施
记录不完整
扣1分
措施不得力
扣1分
医患不满意
扣2分
4
认真执行国家环保法规、设定污水净化站,排放污水达到国家要求标准
2
1、按污水排放量设置污水设备、房屋及配套设施
2、建立岗位制度、职责、操作规程。
3、建立24小时值班制,按时取样、试检,水质达标
检查设施
查制度、职责、规程
水质档案
房屋、设施不达标扣1分
管理不达标
扣1分
水质不达标
扣2分
5
医院建筑适应发展规划,符合建筑规范,新建、改建、扩建有可行性论证。
3
建筑符合功能需要,符合建筑规范和卫生学要求,有论证材料。
无医疗用危房
查资料,实地检查
设计不合理
扣1分
无论证资料
扣2分
有医用危房
扣2分
6
医院各部门的布局及人、物流向合理,采光、色彩符合要求
2
门诊、住院部、医技科室、手术室、急诊科布局合理,人、物流向合理,采光符合要求
实地检查
一项不达标
扣0.5分
二、质量管理、安全保障与改进
(一)、建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改进的组织系统(15)
序号
标准要求
基础分值
考评要点
考评方法
扣分标准
1.
医院质量机构设置能满足质量管理与改进的要求。
5
院领导履行质量管理与持续改进的决策能力。
建立院科两级质量管理与改进组织体系、职能分工明确。
各部门工作人员职责与制度健全。
质量管理与改进方案信息的传达与培训。
院长、副院长对质量安全管理工作的意见,查阅院办公会议记录。
图示组织体系,相关部门工作职责
责任制文件、各质量管理组织成员名单、质控员名单。
无会议记录或记录中无管理意见记载扣2分
科室无质控员
扣2分
无质量培训
扣1分
2.
质量管理与改进的组织认真开展工作(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会)
5
质量管理与改进组织人员组成合理,职责与权限范围清晰。
认真开展工作,定期召开工作会议,有记录。
对权限范围内工作履行监督职责。
工作制度,会议记录,贯彻具体措施的文件资料。
人员不合理
扣2分
工作记录不完整
扣2分
3
质量管理职能部门认真履行监督职能
5
奖惩严明,责任追究制度落实
查院与临床科室责任状
无责任状扣2分
责任追究制度不落实扣2分
(二)实施全过程质量管理与持续改进评价标准(20)
序号
标准要求
基础分值
考评要点
考评方法
扣分标准
1
质量管理组织健全、定期活动,管理方案切实可行,有督查、评价记录和整改意见。
4
院科两级管理组织健全、工作落实。
查资料(方案、年度计划)
组织不健全人员设置不合理扣2分
方案计划可操作性不强扣1分
2
核心制度明确、落实。
5
首诊负责制、三级医师查房制、疑难危重病例会诊、讨论任制,术前讨论制,死亡病例讨论制医疗文件书写制明确,科室认真执行,有效控制医疗风险及时发现隐患。
查资料、抽查住院病历
查科室工作资料
一项不落实
扣2分
成效不明显
扣2分
3
重点部门,主要岗位,重点环节加强管理。
3
医技科室、病案室质量提高明显,疑难重症病例管理落实(围手术期、有创诊疗的管理规范)
实地考查、抽查病志
重点环节管理薄弱每处扣1分
4
以临床诊疗《指南》、《常规》规范和实施工作,试行《临床路径》
质量教育,“三基”考核人人参与,人人达标
4
加强培训,严格落实《指南》《常规》
教育有教案,登记,人员考核有档案
查培训记录
查资料
无培训扣1分
教育考核不落实
扣1分
5
医务文件书写规范
2
执行医疗文件书写制度,严格按规范书写
抽查病志
一处书写不规范
扣1分
6
及时分析质控形势、医疗隐患,医疗安全,病人满意
2
有质控记录,质控形势分析及改进意见
查资料,抽查医院病志
查资料,病人座谈会
医患不和谐
扣1分
措施不得力
扣1分
(三)新技术、新业务的管理与评价标准(15)
序号
标准要求
基础分值
考评要点
考评方法
扣分标准
1
新业务、新技术的开展符合国家有关法律、法规,有准入管理制度,经专门组织审查,
5
新技术、新业务符合法律、法规要求。
审查组织(质量管理委员会、伦理委员会)论
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- 鞍山市 二级 医院 复核 评审 方案