英文病历模版.docx
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英文病历模版
Name:
______________Sex:
__________Age:
___________Nation:
___________
BirthPlace:
________________________________MaritalStatus:
____________
Work—organization&Occupation:
_______________________________________
LivingAddress&Tel:
_________________________________________________
Dateofadmission:
_______Dateofhistorytaken:
_______Informant:
__________
ChiefComplaint:
___________________________________________________
HistoryofPresentIllness:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PastHistory:
GeneralHealthStatus:
1.good2.moderate3。
poor
Diseasehistory:
(ifany,pleasewritedownthedateofonset,briefdiagnosticandtherapeuticcourse,andtheresults。
)
Respiratorysystem:
1.None2.Repeatedpharyngealpain3.chroniccough4。
expectoration:
5.Hemoptysis6.asthma7。
dyspnea8。
chestpain
_______________________________________________________________
Circulatorysystem:
1。
None2.Palpitation3。
exertionaldyspnea4.。
cyanosis5.hemoptysis
6.Edemaoflowerextremities7.chestpain8。
syncope9。
hypertension
_______________________________________________________________
Digestivesystem:
1.None2.Anorexia3。
dysphagia4。
sourregurgitation5.eructation6。
nausea7。
Emesis8.melena9。
abdominalpain10。
diarrhea11.hematemesis12。
Hematochezia13。
jaundice
_______________________________________________________________
Urinarysystem:
1.None2.Lumbarpain3.urinaryfrequency4。
urinaryurgency5.dysuria6.oliguria7.polyuria8。
retentionofurine9。
incontinenceofurine10。
hematuria11.Pyuria12.nocturia13.puffyface
_______________________________________________________________
Hematopoieticsystem:
1。
None2。
Fatigue3.dizziness4.gingivalhemorrhage5.epistaxis6.subcutaneoushemorrhage
_______________________________________________________________
Metabolicandendocrinesystem:
1。
None2.Bulimia3。
anorexia4.hotintolerance5.coldintolerance
6。
hyperhidrosis7。
Polydipsia8。
amenorrhea
9。
tremorofhands10。
characterchange11。
Markedobesity12.markedemaciation13.hirsutism14。
alopecia
15.Hyperpigmentation16.sexualfunctionchange
_______________________________________________________________
Neurologicalsystem:
1。
None2。
Dizziness3。
headache4.paresthesia5.hypomnesis6。
Visualdisturbance7.Insomnia8。
somnolence9.syncope10。
convulsion11.Disturbanceofconsciousness12。
paralysis13.vertigo
_______________________________________________________________
Reproductivesystem:
1.None2.others
_______________________________________________________________
Musculoskeletalsystem:
1。
None2。
Migratingarthralgia3.arthralgia4.artrcocele5.arthremia
6。
Dysarthrosis7。
myalgia8。
muscularatrophy
_______________________________________________________________
InfectiousDisease:
1。
None2.Typhoidfever3.Dysentery4.Malaria4.Schistosomiasis4.Leptospirosis7.Tuberculosis8.Epidemichemorrhagicfever9.others
_______________________________________________________________
Vaccineinoculation:
1.None2。
Yes3。
Notclear
Vaccinedetail__________________________________________
Traumaand/oroperationhistory:
Operations:
1.None2。
Yes
Operationdetails:
_______________________________________
Traumas:
1.None2.Yes
Traumadetails:
_________________________________________
Bloodtransfusionhistory:
1.None2。
Yes(1.Wholeblood2。
Plasma3.Ingredienttransfusion)
Bloodtype:
____________Transfusiontime:
___________
Transfusionreaction
1。
None2。
Yes
Clinicmanifestation:
_____________________________
Allergichistory:
1。
None2。
Yes3。
Notclear
allergen:
________________________________________________
clinicalmanifestation:
_____________________________________
Personalhistory:
Customlivingaddress:
____________________________________________
Residenthistoryinendemicdiseasearea:
_____________________________
Smoking:
1。
No2。
Yes
Average___piecesperday;about___years
Giving—up1。
No2。
Yes(Time:
_______________________)
Drinking:
1.No2.Yes
Average___gramsperday;about___years
Giving-up1。
No2。
Yes(Time:
________________________)
Drugabuse:
1。
No2。
Yes
Drugnames:
_______________________________________
_______________________________________________________________
Maritalandobstetricalhistory:
Marriedage:
__________yearsoldPregnancy___________times
Labor_______________times
(1.Naturallabor:
_______times2。
Operativelabor:
________times
3。
Naturalabortion:
______times4.Artificialabortion:
_______times
5。
Prematurelabor:
__________times6.stillbirth__________times)
HealthstatusoftheMate:
1.Well2.Notfine
Details:
_______________________________________________
Menstrualhistory:
Menarchalage:
_______Duration______dayInterval____days
Lastmenstrualperiod:
____________Menopausalage:
____yearsold
Amountofflow:
1.small2.moderate3。
large
Dysmenorrheal:
1.presence2。
absenceMenstrualirregularity1.No2。
Yes
Familyhistory:
(especiallypayattentiontotheinfectiousandhereditarydiseaserelatedtothepresentillness)
Father:
1。
healthy2。
ill:
________3。
deceasedcause:
___________________
Mother:
1。
healthy2.ill:
________3.deceasedcause:
___________________
Others:
________________________________________________________
Theanteriorstatementwasagreedbytheinformant。
Signatureofinformant:
Datetime:
PhysicalExamination
Vitalsigns:
Temperature:
______0CBloodpressure:
_______/_______mmHg
Pulse:
_____bpm(1。
regular2。
irregular_____________________________)
Respiration:
___bpm(1。
regular2.irregular____________________________)
Generalconditions:
Development:
1.Normal2。
Hypoplasia3.Hyperplasia
Nutrition:
1。
good2。
moderate3.poor4。
cachexia
Facialexpression:
1.normal2。
acute3.chronicother_____________________
Habitus:
1。
asthenictype2.sthenictype3.ortho—thenictype
Position:
1。
active2。
positive3。
compulsive4。
other_______________________
Consciousness:
1.clear2.somnolence3.confusion4.stupor5。
slightcoma6.mediatecoma7。
deepcoma8。
delirium
Cooperation:
1Yes2.NoGait:
1。
normal2。
abnormal______
Skinandmucosa:
Color:
1.normal2。
pale3。
redness4.cyanosis5.jaundice6.pigmentation
Skineruption:
1.No2.Yes(type:
__________distribution:
__________________)
Subcutaneousbleeding:
1。
no2.yes(type:
_______distribution:
______________)
Edema:
1。
no2。
yes(locationanddegree________________________________)
Hair:
1。
normal2.abnormal(details_____________________________________)
Temperatureandmoisture:
normalcoldwarmdrymoistdehydration
Liverpalmar:
1。
no2.yesSpiderangioma(location:
________________)
Others:
__________________________________________________________
Lymphnodes:
enlargementofsuperficiallymphnode:
1.no2。
yes
Description:
________________________________________________
Head:
Skullsize:
1。
normal2。
abnormal(description:
____________________________)
Skullshape:
1.normal2.abnormal(description:
___________________________)
Hairdistribution:
1。
normal2.abnormal(description:
______________________)
Others:
___________________________________________________________
Eye:
exophthalmos:
___________eyelid:
____________conjunctiva:
__________sclera:
________________Cornea:
_______________________
Pupil:
1.equallyroundandinsize2.unequal(R______mmL_______mm)
Pupilreflex:
1。
normal2。
delayed(R___sL___s)3.absent(R___L___)others:
______________________________________________________
Ear:
Auricle1.normal2.desformation(description:
_______________________)
Dischargeofexternalauditorycanal:
1.no2。
yes(1。
left2。
rightquality:
_____)
Mastoidtenderness1.no2。
yes(1。
left2。
rightquality:
__________________)Disturbanceofauditoryacuity:
1。
no2.yes(1。
left2。
rightdescription:
_______)
Nose:
Flaringofalaenasi:
1。
no2。
yesStuffydischarge1.no2.yes(quality______)
Tendernessoverparanasalsinuses:
1。
no2。
yes(location:
_______________)
Mouth:
Lip______________Mucosa_____________Tongue________________
Teeth:
1。
normal2.Agomphiasis3.Eurodontia4。
others:
____________________
Gum:
1。
normal2。
abnormal(Description____________________________)Tonsil:
___________________________Pharynx:
_____________________
Sound:
1.normal2.hoarseness3。
others:
_____________________________
Neck:
Neckrigidity1。
no2。
yes(______________transversfingers)
Carotidartery:
1.normalpulsation2.increasedpulsation3。
markeddistention
Trachealocation:
1.middle2.deviation(1。
leftward_______2.rightward______)
Hepatojugularveinreflux:
1.negative2.positive
Thyroid:
1.normal2.enlarged_______3.bruit(1。
no2。
yes________________)
Chest:
Chestwall:
1。
normal2.barrelchest3.prominenceorretraction:
(left________right_________Precordialprominence__________)
Percussionpainoversternum1。
No2.Yes
Breast:
1.Normal2。
abnormal_______________________________________
Lung:
Inspection:
respiratorymovement1。
normal2。
abnormal_____________
Palpation:
vocaltactilefremitus:
1.normal2。
abnormal_______________pleuralrubbingsensation:
1.no2.yes______________________
Subcutaneouscrepitussensation:
1。
no2。
yes_______________
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