内科学病例分析.docx
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内科学病例分析.docx
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内科学病例分析
内科学病例分析及答案解析
患者,男,32岁,建筑工人。
主诉外伤1天后出现呼吸困难。
现病史1天前于工作中从10米高交手架上摔下来,出现呼吸困难并进行性加重。
当时由120急救车送来医院。
当时查体见神志清楚,面色苍白,痛苦面容,四肢凉,脉搏130次/分,血压60/30mmHg,腹胀满,有压痛,试穿抽出血性液体。
诊断腹部外伤,内脏破裂,失血性休克。
急诊外科手术,术中发现脾破裂,行脾切除术,由于失血较多,术中输同型血2500ml。
术中经过顺利,术后血压逐渐回升。
次日清晨,患者出现呼吸困难,进行性加重。
体格检查口唇颜面发绀,呼吸频率45次/分,双肺闻及广泛湿性啰音。
辅助检查血气分析pH7.35,PaO241mmHg,PaCO228mmHg,HCO3-27mmol/L,氧合指数小于200mmHg,急拍胸部X线片(见图5),显示以肺门为中心双肺弥漫斑片状阴影。
问题1该患外伤后合并何种并发症?
根据是什么?
问题2在确诊ARDS之前,如何排除左心功能不全或急性肺水肿?
问题3对于ARDS治疗应采取哪些措施?
其中关键措施是哪一项?
问题4ARDS行机械通气的指征上什么?
问题1解说诊断:
失血性休克合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。
依据:
外伤失血性休克,术中大量输血;进行性呼吸困难,呼吸频率45次/分,用一般氧疗不能纠正低氧血症,氧合指数<200mmHg,胸片显示双肺弥漫浸润影。
问题2解说除根据病史和临床表现外,排除左心功能不全的主要措施是心内漂浮导管检查,测定肺毛细血管楔压(PCWP),如PCWP≤18mmHg基本可排除心源性因素。
问题3解说①积极治疗原发病,控制肺部感染;②严格控制入液量,酌情使用利尿剂,以达到轻度负平衡;③肾上腺皮质激素的应用,可减轻过敏、炎症和中毒反应,缓解支气管痉挛;④纠正严重低氧血症,机械辅助通气治疗。
治疗ARDS关键措施是机械通气。
由于广泛肺泡萎陷和肺水肿,肺顺应性下降,肺的通气、换气功能严重障碍,致机体严重缺氧。
机械通气能纠正缺氧,特别是使用压力支持和呼气末正压(PEEP)通气。
问题4解说①如吸氧浓度已大于50%而PaO2仍低于60mmHg,动脉血氧饱和度(SaO2)小于90%,则为行机械通气的绝对指征;②若肺内大量分流,提高吸氧流量(FiO2)后,PaO2升高不明显或PaO2尚属正常,但呼吸功明显增加,则为机械通气相对指征。
对于ARDS有效的通气模式是PEEP,PEEP能使萎陷的肺泡扩大和不张的肺泡复张,因而能纠正通气/灌注(V/Q)比例失调,增加功能残气量和肺顺应性。
由于肺容积增大,使肺水重新分布,减少了氧弥散距离,使氧易于通过呼吸膜弥散。
常用PEEP的压力为5~10cmH2O。
案例短评通过本例的诊断依据,提出ARDS诊断标准,在普遍叙述ARDS治疗原则的基础上,强调机械通气是治疗本病的关键措施,提出机械通气的指征和通气方式选择。
1.咳嗽、气喘、浮肿、神志不清
张××,男性,71岁,农民。
主诉因咳嗽、喘息30余年,心悸活动后气短10年,近期出现周身浮肿,神志不清。
现病史患者有慢性咳嗽,咳痰病史30余年。
每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作,以冬春季节为甚,且逐年加重。
近十年来,犯病时上述症状加重,并出现心悸气短,双下肢浮肿。
入院前2周,因受凉感冒后上述症状明显加重,痰量加多,呈粘液脓性痰,不易咳出,出现明显呼吸困难、发绀,不能平卧。
入院前1天因为头痛、烦燥谵妄,夜间不能睡觉,家属给其2片安定片,服后即入睡不醒。
既往史吸烟40年,40支/日。
无其他慢性病史。
问题1根据病史首先考虑本病是呼吸系统的哪一类疾病?
病情加重原因是什么?
问题1解说患者有咳嗽、咳痰30年病史,近十年出现活动后气短伴心悸。
结合有长期吸烟史,该患者应属于呼吸系统疾病的慢性阻塞性肺疾病(COPD)。
本次出现病情加重的主要原因是呼吸道感染,由于感染呼吸道分泌物增多,加重气道阻塞,进一步造成缺氧和二氧化碳潴留,使病情加重。
使病情加重的另一个原因,也是一种医源性原因,在呼吸不畅的情况下又给患者服了镇静睡眠药,使呼吸中枢受到抑制,进一步加重了缺氧和二氧化碳潴留。
患者昏迷是处于二氧化碳麻醉状态,又称为肺性脑病。
值得提醒注意的是COPD患者在应用镇静剂,特别是有抑制呼吸作用的镇静剂应慎重。
否则导致肺性脑病的发生。
问题2从上述病史及症状,估计患者可能出现哪些并发症?
在体检时应侧重哪几方面的检查?
问题2解说从上述病史及临床症状,考虑患者在COPD基础上,由呼吸道感染诱发肺心病右心功能不全和肺性脑病。
在体格检查方面,除一般的生命指标外,应重点侧重在神经系统和循环系统。
如患者的神志状态,昏迷的程度,瞳孔大小,球结膜水肿状态以及病理反射情况。
循环方面应注意检查心界大小,心脏搏动,心瓣膜杂音以及腹部肝脾肿大、浮肿等情况。
体格检查神志不清,压眶有反应,慢性病容,体温37.2℃,脉搏112次/分,律齐,呼吸24次/分,血压140/90mmHg,皮肤潮红,湿润,巩膜无黄染,瞳孔等大,球结膜轻度水肿,充血。
唇指明显发绀,颈静脉怒张。
桶状胸,叩诊过清音,心浊音界缩小,剑突下可见明显心脏收缩期搏动,肺动脉瓣区第二心音亢进,三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。
两肺广泛存在干湿啰音及散在喘鸣音。
腹软,肝大肋下4cm,质地中等,触痛阳性,肝颈静脉回流征阳性,脾不大。
双下肢轻度浮肿。
病理反射未引出。
问题3通过上述病史及体格检查,为确定某些诊断或排除某些诊断,应做哪些实验室辅助检查?
问题3解说除血、尿、便常规检查外,为确诊肺心病,首先应拍摄X线胸片,心电图检查,是否存在肺动脉高压,右心室肥大。
为进一步确诊肺性脑病及酸碱紊乱,应做动脉血气分析是必要的。
此外,为了排除由离子紊乱(如低钠血症)引起的种种精神症状,需做血离子检查,如血清钾、钠、氯和钙、磷、镁离子。
本例辅助检查结果:
血常规血红蛋白(Hb)18.0g/L,红细胞(RBC)6.2×1012/L,白细胞(WBC)12.3×109/L,中性粒细胞(N)86%;血清钾离子(K+)4.2mmol/L,钠离子(Na+)139mmol/L,氯化物(Cl-)102mmol/L;血pH7.39,动脉血氧分压(PaO2)46mmHg,二氧化碳分压(PaCO2)71.3mmHg,碳酸氢根离子(HCO3-)42mmol/L,碱剩余(BE)12.2mmol/L;心电图窦性心动过速,肺性P波,重度顺钟向转位,心肌劳损;X线胸片(见图1):
两肺透过度增强,肺动脉段突出,右肺下动脉干横径17毫米,右心室增大。
问题4根据上述病史,体格检查及辅助检查,本例应做出哪些诊断?
依据是什么?
问题4解说关于诊断
(1)慢性支气管炎根据慢性支气管炎的诊断标准,咳嗽、咳痰两年以上,并排除其他心、肺疾患时,可作出诊断,如每年发病持续不足三个月,而有明显的客观检查依据亦可诊断。
该患者病史中有慢性咳嗽,喘30年,冬春季节加重,符合诊断标准,慢性支气管炎诊断成立。
(2)慢性阻塞性肺气肿①有慢性支气管炎病史,逐年加重的呼吸困难症状;②查体:
两胸呈桶状,叩诊过清音,心浊音界缩小等肺过多含气体征;③X线显示两肺透过度增强,心电图有肺性P波;④患者应作肺功能检查,一秒率(FEV1.0%)<70%,残气量/肺总量(RV/TLC)>40%,但病人因病情关系未做此项检查。
(3)慢性肺源性心脏病(肺心病)、右心衰竭①慢性咳嗽、咳痰30余年,气短伴下肢浮肿10年;②查体:
肺动脉瓣区第二心音亢进,剑突下心脏搏动阳性,三尖瓣闻及2/6级收缩期杂音;③心电图肺性P波,电轴右偏,重度顺钟向转位;④X线胸片显示肺动脉段突出,右肺下动脉横径增宽(大于15毫米),右室增大;⑤有颈静脉怒张,肝大,肝颈静脉回流征阳性,下肢水肿等体循环瘀血的体征。
据此,诊断慢性肺源性心脏病,右心衰竭。
(4)Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病①COPD病史,明显呼吸困难症状,神志不清;②血气分析示PaO246mmHg,PaCO271.3mmHg;严重低氧和二氧化碳潴留。
(5)呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒患者有明显二氧化碳潴留,高碳酸血症,PaCO271.3mmHg,呼吸性酸中毒。
HCO3‾42mmol/L,明显高于正常值,由于二氧化碳分压增高,机体通过代偿机制可使碳酸氢根增加,其增加的预计公式ΔHCO3-=ΔPaCO2×0.35±5.58,故碳酸氢根预计值为29.38~40.54mmol/L,结合BE值考虑诊断代谢性碱中毒。
问题5如何治疗本例的并发症?
问题5解说本例COPD患者其主要并发症为肺心病、右心衰竭;慢性呼吸衰竭、肺性脑病;呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。
(1)肺心病、右心衰竭经积极控制支气管肺感染,保持呼吸道通畅,纠正缺氧和二氧化碳潴留等综合处理后,随着呼吸功能的改善,肺动脉压的降低,右心功能不全亦随之缓解。
部分患者除上述处理外尚需使用适量的利尿剂和强心剂。
利尿剂:
小剂量、短疗程、间歇给药,排钾和保钾利尿剂同时应用。
常用药物有:
双氢克尿塞25~50mg,氨苯喋啶50~100mg,一日3次口服。
一般用四天停三天。
如效果不好可给速尿20~40mg肌肉或静脉注射。
同时注意补充氯化钾。
强心剂:
选用作用短,小剂量,排泄快,一般为洋地黄化常规量1/2~2/3。
常用制剂为西地兰0.2~0.4mg/次,或者毒毛旋花子甙K0.125~0.25mg/次,加于5%葡萄糖20毫升静脉缓注。
(2)呼吸衰竭、肺性脑病①强调抗感染,解除支气管痉挛,保持呼吸道通畅和控制右心衰竭,纠正酸碱失衡及离子紊乱综合治疗;②重点治疗危及生命的低氧血症和造成肺性脑病的二氧化碳潴留。
合理的氧疗:
COPD引起的呼吸衰竭多属于Π型呼吸衰竭。
主张低流量、低浓度和持续给氧。
即给氧浓度25%~35%,流量1~3L/分,24小时不间断吸氧,或至少保持在15小时以上。
建立人工气道和机械辅助通气:
机械通气是纠正缺氧和二氧化碳潴留的有效措施。
方法有采用面罩、气管插管和气管切开三种方法。
神志清楚的病人多采用面罩,昏迷或分泌物堵塞病人宜采用气道插管或气管切开;③出现脑水肿时,可给20%甘露醇250毫升,降低颅内压,减轻水肿。
适当应用呼吸兴奋剂,可有利于二氧化碳的排除。
(3)酸碱失衡①呼吸性酸中毒:
主要是由于二氧化碳潴留引起的高碳酸血症,治疗以改善通气为主。
但对二氧化碳排出不宜过快、过低。
PaCO2一般在50~60mmHg左右为宜,允许轻度高碳酸血症。
这对氧代谢有利;②呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒:
当pH小于7.2以下时可考虑补充小剂量碱性药物,5%碳酸氢钠250毫升静脉滴注;③呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒:
此类型酸碱紊乱对机体影响最大,必须给予纠正。
主要经静脉补充氯化钾。
静脉滴注精氨酸对纠正代谢性碱中毒亦有一定作用。
案例短评本例从症状入手,应用程序诊断法,提出基础疾病后,着重叙述并发症及其治疗原则。
阅读本例应掌握右心功能不全,肺性脑病以及酸碱紊乱的治疗。
姜××,男,70岁,2000年2月4日入院。
主诉反复心前区疼痛13年,加重1天。
现病史病人于13年前突发心前区疼痛,为持续性闷痛,阵发性加重,持续数小时,在某医院诊断为“急性前壁心肌梗死”,经治疗一个月好转出院。
此后间歇出现心前区疼痛,长期口服消心痛、心痛定、阿司匹林。
于入院前一天,洗澡后出现心前区疼痛,向左肩背部放散,伴恶心、呕吐一次。
急诊检测,心电图显示阵发性室性心动过速(图32),积极治疗病情好转后入院。
病来无晕厥,无气短及浮肿。
体格检查神志清楚,呼吸平稳,血压140/80mmHg,口唇无发绀,双肺无啰音,心率100次/分,律齐,未闻及病理性杂音。
腹软,肝脾肋下未触及。
双下肢无浮肿。
辅助检查心电图见图33。
问题1在急诊室病人出现室性心动过速是否需要治疗?
当时医生如何抢救最为合理?
解说需要积极抢救治疗。
因为对于室性心动过速的治疗一般遵循的原则是:
无器质性心脏病者发生非持续性室性心动过速,如无症状及晕厥发作,无需进行治疗;持续性室性心动过速发作,无论有无器质性心脏病,均应给予治疗;有器质性心脏病的非持续性室性心动过速也应考虑治疗。
该病人为一冠心病,陈旧性心肌梗死患者,即使出现非持续性室性心动过速,也应立即处理。
对于室性心动过速病人的处理原则是如无显著的血液动力学障碍,首先给予药物治疗,如病人已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足的症状,应迅速行直流电复律。
该病人当时出现明显的心绞痛症状,因此,最合理的处理是立即直流电复律,同时给予利多卡因静脉滴注。
问题2该病人13年前“急性前壁心肌梗死”之诊断是否成立?
目前诊断是什么?
进一步还可以做什么检查证实?
解说该病人为一70岁老年男性,13年前发病时57岁,发作当时心前区持续性闷痛,虽然现已没有当时心电图及心肌酶谱资料,但本次发病入院后心电图(图33)V1~4有病理性Q波,I、aVL及V4~6ST段下移0.1~0.2mv,T波倒置。
因此,13年前的诊断是可靠的,目前可诊断为①冠心病,陈旧性前壁心肌梗死;②心律失常,阵发性室性心动过速。
进一步做超声心动图、放射性核素心肌显像及冠脉造影检查可得到证实。
病人入院后当天晚上出现心前区疼痛,持续约15分钟,难以忍受,伴大汗、面色苍白,当时血压100/70mmHg,脉搏58次/分,心界略大,可闻及期前收缩。
做心电图示II、III、aVF的ST段抬高0.1~0.2mv,I、aVL的ST段下移0.1mv,V3~6的T波倒置。
问题3入院当天晚上的病情变化应考虑什么诊断?
解说当日晚上病人出现了明确的心肌缺血表现,心电图显示下壁导联的ST段抬高。
因此,首先应考虑的诊断有两个,其一是变异性心绞痛,但心绞痛病人在发作时往往伴有血压升高,心率增快,而该病人当时血压较入院时下降,心率也略减慢,因此尤其应注意的另一个诊断是急性下壁心肌梗死伴右室梗死,应加做V3R~V5R导联,并动态观察心电图的变化,进行心肌酶谱检测。
心电图V3R~V5R及下壁改变见图34。
心肌酶谱:
AST68U/L,CPK580U/L,CPK-MB78%,LDH1450U/L。
问题4结合以上检查,该病人目前最确切的诊断是什么?
列出其诊断依据。
解说目前诊断:
①冠心病,陈旧性前壁心肌梗死,再发急性下壁及右室心肌梗死;②心律失常,阵发性室性心动过速。
依据:
①病人有13年前患急性心肌梗死的病史,本次心电图显示陈旧性前壁心肌梗死的改变;②入院当日晚心前区疼痛,持续约15分钟,难以忍受,伴大汗,面色苍白,血压及心率有所下降。
下壁ST段抬高、下壁异常Q波及V3R~V5R导联ST段抬高。
心肌酶谱升高;③图32示典型室性心动过速改变。
问题5急性右室梗死的特点及治疗原则有哪些?
解说急性右室梗死很少单独发生,往往与下壁、后壁心肌梗死同时出现,临床上主要为体循环瘀血、右心衰竭及血压下降,心电图表现为V3R~V5R导联ST段水平或弓背向上抬高≥0.1mv,以V4R最敏感和特异,持续时间较短,因此,应及早做心电图。
此外,伴发急性下壁心肌梗死时如STIII抬高大于STII亦提示有右室心肌梗死的可能,心肌酶学改变与一般心肌梗死相似。
治疗上与左心室梗死略有不同,如右室梗死引起右心衰竭伴低血压,而无左心衰竭的表现时,应扩张血容量。
在24小时内可静脉滴注输液3~6L,直到低血压得到纠正或肺毛细血管楔压达15~18mmHg。
如此时低血压未能纠正可用强心剂,不宜用利尿剂。
伴有房室传导阻滞者可予以临时人工心脏起搏。
问题6该病人下一步应如何处理?
解说该病人应择期做冠脉造影检查。
结果发现左前降支和右冠脉病变,即双支病变。
成功地置入两枚支架后康复出院。
案例短评该案例阐明两个问题,一是再梗死的诊断原则仍是临床表现、心电图、酶学和其它生化指标改变的实验室检查及核素心肌显像等综合判定。
二是当临床上怀疑急性心肌梗死,伴血压下降时应及时加做V3R~V5R导联心电图,以免遗漏对右室梗死的诊断证据。
王××,男,28岁。
主诉上腹隐痛2年,晕厥半小时。
现病史患者上腹隐痛、胀饱、嗳气2年,在消化病房住院已2天。
今日早餐后自觉上腹疼痛缓解,但出现乏力、头晕,有便意去厕所排出黄色软便,排便后起身时,突然晕倒在地,医务人员发现患者面色苍白,周身冷汗,无二便失禁,神志很快恢复,被抬至床上。
既往史无同样发作史。
体格检查体温36.5℃,脉搏120次/分,血压85/65mmHg,神志清楚,精神萎糜。
结膜苍白,四肢湿冷。
左锁骨上淋巴结未触及。
心界不大,心律整,无杂音。
肺无啰音。
腹平软,上腹部轻压痛,肝、脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音13次/分,未听到气过水声。
膝反射正常,巴宾斯基征阴性。
问题1本例的临床特点是什么?
可能的病因有哪些?
如何根据可能的病因追问病史?
问题2从临床诊断思维角度考虑本例发生休克的原因是什么?
问题3患者被抬到病床后,首先应怎样处置?
问题5为确定原发疾病,应首选哪种检查?
应在出血后什么时间检查?
为什么?
问题6本例急诊胃镜检查见图80,试问该患者的临床诊断是什么?
根据如何?
问题7本例的内科治疗原则是什么?
出血后的即时内科治疗措施有哪些?
问题1解说本例的临床特点是住院待诊中突然出现休克的一系列临床表现,体征中除休克外,仅有贫血及肠鸣音亢进。
应围绕休克考虑可能的病因。
休克常见的病因有:
①低血容量性休克;②心源性休克;③感染性休克;④过敏性休克;⑤神经源性休克。
围绕上述病因补充询问病史如下:
发病前无发热及其他感染病史,也无心悸、气短、晕厥、高血压、外伤、剧痛及药物过敏史。
2年来上腹隐痛,有时夜间重,偶有反酸、烧心,服“胃友”可以缓解。
无呕血、黑便史。
复习病例入院时血常规WBC8.4×109/L,N64%,L36%,Hb140g/L。
肝、肾功能及血糖、离子等均在正常范围。
B超提示肝、脾未见异常,心电图正常。
问题2解说本例采用临床诊断思维方法中的除外诊断法。
患者发病前无心悸、气短及高血压史,查体心脏无阳性体征,心电图正常,可除外心源性休克;无发热,体温不高,无其他感染病史,血常规检查白细胞正常,故感染性休克也可以排除;无过敏史及剧痛、外伤史,过敏性休克及少见的神经源性休克也可以不考虑;早餐后不可能出现低血糖性休克。
综上所述本例考虑为低血容量性休克。
低血容量性休克可由大量出血、失水和失血浆等引起,而本例无失水(呕吐、腹泻或肠梗阻)和失血浆(大面积烧伤)等病因,故可排除。
根据患者2年来上腹隐痛,夜间重,偶有反酸、烧心,服制酸药可缓解。
本次腹痛缓解后出现乏力、头晕、晕厥、休克征象和肠鸣音亢进等,应高度怀疑上消化道大出血所致的失血性休克。
直肠指诊可明确有无消化道出血。
直肠指诊:
指套上有柏油样黑便。
指诊后排柏油便约700克,因排便活动,呕吐咖啡样胃内容物约1500ml。
问题3解说本例已出现休克的临床表现,治疗必须优于诊断。
首先一面扩充血容量,以输液、输血为中心进行抗休克;另一方面查找引起上消化道大出血的原发疾病。
问题4解说其病因很多,常见的有消化性溃疡、急性胃粘膜损害(急性糜烂出血性胃炎、应激溃疡)、食管胃底静脉曲张破裂出血及胃癌。
该患者无肝炎病史,肝、脾不大,肝功能正常,B超示肝、脾无异常,故肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血可排除;本例未用过剌激胃粘膜的药物,又无严重疾病存在,不支持急性胃粘膜损害的诊断;病人年轻,上腹痛2年,体力好,左锁骨上淋巴结不大,上腹无包块,不支持胃癌的诊断,故诊断上首先考虑导致上消化道出血的最常见病因—消化性溃疡。
问题5解说首选胃镜检查。
一般应在大出血后24~48小时内进行,因为引起上消化道出血的急性胃粘膜损害或Mallory-Weiss综合征(食管贲门粘膜撕裂综合征)等,病变多在粘膜层,粘膜细胞更新需3~5天,3~5天后粘膜可修复的完好无损,因此,出血3~5天后再进行胃镜检查即找不到由上述病因引起的出血。
故对病因不十分清楚的上消化道出血病例应采取急诊胃镜检查,可尽快查到出血的病因及部位,及时按病因进行治疗。
问题6解说临床诊断:
①十二指肠球部溃疡活动期;②上消化道大出血、失血性休克。
十二指肠球部溃疡活动期的诊断根据:
①病程长达2年;②上腹隐痛,夜间重,为不典型的节律性疼痛;③反酸、烧心,服制酸剂有效;④出血后腹痛缓解;⑤胃镜提示十二指肠球部有一1.0×0.8cm的椭圆型溃疡,表面附有血痂,周围粘膜充血、水肿。
上消化道大出血、失血性休克的诊断根据:
①有十二指肠溃疡病史;②呕血、黑便、肠鸣音亢进;③乏力、头晕、晕厥、面色及结膜苍白等出血后贫血的周身表现;④血压下降、脉快、脉压差小、精神萎糜、四肢湿冷等休克表现。
问题7解说原发病的治疗原则是:
抑酸、保护胃粘膜及杀灭幽门螺杆菌;并发症的治疗原则是:
①注意一般急救措施;②积极补充血容量,包括输液、输血,纠正休克;③止血措施,可用药物止血,也可以进行内镜止血。
出血后的即时内科治疗措施如下:
(1)一般急救措施本例上消化道出血已有休克,应给予紧急处置。
①首先应使病人安静;②绝对卧床,下肢抬高;③禁食;④保温;⑤加强护理,防止呕吐物吸入呼吸道;⑥密切观察生命指标;⑦观察呕血、便血情况;⑧注意皮肤、神志状况及尿量;⑨定期复查血象及血尿素氮等指标,以判断出血继续还是停止,并立即着手配血及输液。
(2)积极补充血容量为保证足够的组织灌注,必须补充血容量和恢复周围血管的血液动力学状态。
上消化道出血出现休克时,不应只依靠使用升压药物提高血压或纠正休克,最主要的是输全血。
在配血过程中应先输注生理盐水、复方生理盐水或右旋糖酐(24小时内不超过1000ml)。
遵循休克扩容的原则,即先晶体后胶体,开始输液速度应快,1~3小时内输入丢失量的1/3~1/4,然后输血400~800ml,此后输液速度和输液量应根据失血量、每小时尿量来决定,如有中心静脉压监控则更可靠。
(3)止血措施①H2受体拮抗剂:
法莫替丁40mg静脉滴注(加入生理盐水中)或西米替丁、泰胃美等,通过阻断壁细胞膜上H2受体抑酸止血;②必要时也可应用Omeprazole40mg,日1~2次,严重时可80mg静脉注射,通过阻断壁细胞泌酸的最终环节,抑制胃酸分泌,达到止血目的;③凝血酶(400U)与去甲基肾上腺素8mg加生理盐水100ml混合液40ml交替口服或胃管注入止血;④也可口服或经胃管注入制酸剂,最好为氢氧化铝凝胶,中合胃酸,提高胃内pH至4,使胃蛋白酶活性降低,达到止血目的;⑤如果上述措施仍不能止血,可持续静脉滴注生长抑素,如奥曲肽(善得定)或施他宁,其机制仍为抑制胃酸分泌;⑥内镜治疗:
喷洒凝血酶或电凝、激光及微波治疗等。
案例短评本案例意在希望读者对急重病例,处理好“诊断与治疗”的关系。
诊断要迅速、简捷,不追求完美,应立即根据可能的方向采用趋向性治疗,边治疗边进一步完善诊断。
王××,男,56岁。
主诉周身浮肿1个月,加重并少尿、气短2天。
现病史一个月来无诱因眼睑及双下肢浮肿,曾就诊于某医院,化验尿蛋白(+++),按“肾病综合征”给予泼尼松60mg,日1次口服,雷公藤多甙20mg,日3次口服及利尿等对症治疗,水肿有所消退。
两天前尿量减少,每天200~300ml,水肿加重,于当地医院扩容、利尿效果不佳,且出现气短而来诊。
发病以来无发热,食欲下降,大便正常。
既往无高血压、心脏病、糖尿病、肝炎等病史,无药物过敏史。
体格检查体温36.6℃,脉搏126次/分,呼吸24次/分,血压120/90mmHg。
皮肤无皮疹、出血点及瘀斑,浅表淋巴结未触及。
颜面水肿,轻度贫血貌,结膜略苍白,巩膜无黄染。
颈静脉无怒张,胸骨无压痛,双肺下野叩诊略浊,听诊闻及中小水泡音。
心界不大,心率126次/分,心律规整,心音低钝,
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