小儿外科专业12个病种临床路径.docx
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小儿外科专业12个病种临床路径
先天性肠旋转不良临床路径
(2010年版)
一、先天性肠旋转不良临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为先天性肠旋转不良(ICD-10:
Q43.3)。
行Ladd术(ICD-9CM-3:
54.95)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《小儿外科学》(施诚仁等主编,人民卫生出版社,2009年,第4版)。
1.临床表现:
多发于新生儿期,以胆汁性呕吐最为突出,并发肠扭转时可以出现完全性便秘,进而出现血便、腹胀等。
婴幼儿病程较长,呈间歇发作的中上腹疼痛,并发肠扭转时产生急性腹痛和剧烈呕吐。
2.体格检查:
早期腹部无特殊体征,并发肠扭转时可出现腹部膨胀、肠鸣音减弱或消失、腹膜刺激征和休克。
3.腹部平片:
胃及十二指肠扩大,有液平,并发肠扭转时小肠内无气体。
4.上消化道造影:
十二指肠C状弯曲消失,呈部分梗阻,十二指肠空肠交界部位于脊柱右侧,并发肠扭转时十二指肠和空肠上端呈螺旋状走向。
5.钡剂灌肠造影:
盲肠位于上腹部或左侧腹部。
6.腹部超声或CT(必要时):
肠扭转病例,可显示肠系膜呈螺旋状排列(漩涡征),肠系膜上动、静脉位置异常。
(三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《小儿外科学》(施诚仁等主编,人民卫生出版社,2009年,第4版)。
行Ladd术(ICD-9CM-3:
54.95)。
(四)标准住院日为10天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
Q43.3先天性肠旋转不良疾病编码。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
3.因肠扭转发生肠坏死,需行肠切除、肠吻合或肠造瘘者不进入路径。
(六)术前准备1–2天。
1.必需的检查项目:
(1)实验室检查:
血常规、C反应蛋白、血型、尿常规、大便常规+隐血试验、肝肾功能、血电解质、血气分析、凝血功能、感染性疾病筛查;
(2)胸片(正位)、心电图、上消化道造影或钡剂灌肠造影。
2.消化道造影不明确时可选择超声或CT检查。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号),并结合患儿病情决定选择。
2.推荐药物治疗方案(使用《国家基本药物》的药物)。
3.肠壁因血供障碍出现水肿增厚和紫色瘀斑者不在此列。
(八)手术日为入院后1–2天。
1.麻醉方式:
气管插管全身麻醉。
2.预防性抗菌药物的给药方法:
可选择二代头孢类(如头孢呋辛)等静脉输入,切开皮肤前30min开始给药,如有明显感染高危因素,可再用一次或数次,一般不超过2天。
3.手术方式:
Ladd术。
4.手术内置物:
无。
5.输血:
必要时。
(九)术后住院恢复7–8天。
1.必须复查的检查项目:
血常规、尿常规、大便常规。
2.术后用药:
抗菌药物的使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。
(十)出院标准。
1.伤口愈合好:
局部无红肿、无皮下积液。
2.胃纳好,排便正常。
3.没有需要处理的并发症。
(十一)变异及原因分析。
1.有影响手术的合并症,需要进行相关的诊断和治疗。
2.存在其他系统的先天畸形,不能耐受手术的患儿,转入相应的路径治疗。
二、先天性肠旋转不良临床治疗路径
适用对象:
第一诊断为先天性肠旋转不良(ICD-10:
Q43.3)
行Ladd术(ICD-9CM-3:
54.95)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
____年____月____日,出院日期:
____年____月____日,标准住院日:
10天
日期
住院第1天
住院第2天
(手术日)
主
要
诊
疗
工
作
询问病史与体格检查
完成首次病程录和大病史
开出常规检查、化验单
上级医师查房
完成上级医师查房记录
完成腹部平片(正侧位)
完成上消化道造影或钡灌肠造影
必要时多普勒超声检查
维持水电解质平衡
确定诊断和手术时间
患儿家长签署“手术麻醉知情同意书”和“输血知情同意书”
向患儿家长交待手术前注意事项
手术(Ladd术)
术者完成手术记录
完成手术日病程记录
上级医师查房
向患儿家长交待病情
重
点
医
嘱
长期医嘱:
一级护理
禁食
胃肠减压
临时医嘱:
血常规+CRP、血型、尿常规、便常规+隐血试验、肝功能、肾功能
凝血常规、输血前常规
血电解质、血气分析
□感染性疾病筛查
心电图、胸片(正位),超声心动(必要时)
用血申请书
腹部平片(正侧位)
上消化道造影(或钡剂灌肠造影)
肠系膜血管多普勒超声(必要时)
行Ladd术(必要时)
长期医嘱:
一级护理
禁食
胃肠减压
心电、经皮氧监护
头罩吸氧(4小时)
急查血常规、血气分析、血电解质(必要时)
补充液体和电解质
行Ladd术
抗菌药物:
头孢二代(术前30分钟用)
主要护理工作
介绍病房环境、设施和设备
入院护理评估
护理计划
静脉采血
指导病人家长带病人到相关科室进行心电图、胸片等检查
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
病情变异记录
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
日期
住院第3天
(术后第1天)
住院第4天
(术后第2天)
住院第5天
(术后第3天)
主
要
诊
疗
工
作
上级医师查房,对手术及切口进行评估
完成日常病程记录
确认胃肠减压引流液性质及肠蠕动恢复情况
评估营养状况,应用肠外营养
向家长交待病情
上级医师查房,对手术及切口进行评估
完成日常病程记录
确认胃肠减压引流液性质及肠蠕动恢复情况
向家长交待病情
上级医师查房,确认是否可转入普通病房
完成日常病程记录
确认胃肠减压引流液性质及肠蠕动恢复情况
向家长交待病情
重
点
医
嘱
长期医嘱:
一级护理
禁食、胃肠减压
心电、血压、血氧饱和度监护
抗菌药物:
头孢二代等
临时医嘱:
补充液体和电解质
肠外营养全合一制剂(必要时)
长期医嘱:
一级护理
禁食、胃肠减压
心电、血压、血氧饱和度监护
补充液体和电解质,必要时肠外营养全合一制剂
临时医嘱:
乳酸林格氏液补充胃肠减压丧失液量(必要时)
长期医嘱:
二级护理
禁食、胃肠减压
补充液体和电解质,必要时肠外营养全合一制剂
临时医嘱:
乳酸林格氏液补充胃肠减压丧失液量(必要时)
伤口换敷料
主要护理工作
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
病情变异记录
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
日期
住院第6天
(术后第4天)
住院第7天
(术后第5天)
主
要
诊
疗
工
作
上级医师查房,对手术及切口进行评估
完成日常病程录
确认胃肠减压引流液性质及肠蠕动恢复情况,允许时可停用胃肠减压
向家长交待病情
上级医师查房
完成日常病程录
确认肠蠕动恢复情况,允许时可予半量饮食
向家长交待病情
重
点
医
嘱
长期医嘱:
二级护理
少量饮水
补充液体和电解质,必要时肠外营养全合一制剂
临时医嘱:
乳酸林格氏液补充胃肠减压丧失液量(必要时)
长期医嘱:
二级护理
母乳或婴奶
酌情补液
主要护理
工作
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
病情变异记录
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
日期
住院第8天
(术后第6天)
住院第9天
(术后第7天)
第10天
(术后第8天,出院日)
主
要
诊
疗
工
作
上级医师查房
完成日常病程录
确认肠蠕动恢复情况,允许时可予全量饮食
复查血尿便常规,了解术后感染情况
向家长交待病情
上级医师查房
完成日常病程录
了解所有化验报告
确认肠蠕动恢复情况,确认奶量完成情况
确认伤口恢复情况,酌情拆线
决定患儿是否可以出院
如果可以出院:
完成“出院小结”、病史首页
通知家长明天出院
向家长交待出院的注意事项,预约复诊日期
如果该患儿可以出院:
向家长交待出院的注意事项,预约复诊日期
将出院小结交于家长
如果该患儿需继续住院:
上级医师查房,确定进食及排便情况,作相应处理
完成日常病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
二级护理
母乳或婴奶
长期医嘱:
二级护理
母乳或婴奶
临时医嘱:
明日出院
出院医嘱:
定期复查
在院医嘱:
二级护理
母乳或婴奶
主要护理
工作
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
如果该患儿可以出院:
帮助办理出院手续
将出院小结交给家长
如果该患儿需继续住院:
随时观察患儿情况
手术后生活护理
夜间巡视
病情变异记录
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
无有,原因:
1.
2.
护士签名
医师签名
甲状舌管囊肿或鳃源性囊肿临床路径
(2010年版)
一、甲状舌管囊肿或鳃源性囊肿临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为甲状舌管囊肿(ICD-10:
Q89.202)或鳃源性囊肿(ICD-10:
Q18.0)。
用对象:
___________________________________________________________________________________________________________________________行甲状舌管囊肿切除术(ICD-9-CM-3:
06.7)或鳃源性囊肿切除术(ICD-9-CM-3:
29.2)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《小儿外科学》(施诚仁等主编,人民卫生出版社,2009年,第4版)。
1.临床表现:
颈中线或侧部囊性肿块;如囊肿继发感染可自发破溃或被切开引流,可反复发作,形成瘘管。
2.体格检查:
为圆形囊性肿块,边缘清楚,光滑,较固定,无压痛,可有大小变化;如形成瘘管则在颈中线或侧部见瘘管开口,时有分泌物或脓液溢出。
3.辅助检查:
超声、CT(必要时),了解肿块与甲状腺的关系。
4.当肿块不能与甲状腺特别是异位甲状腺鉴别时,应当进行甲状腺核素扫描和T3、T4等检查。
(三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《小儿外科学》(施诚仁等主编,人民卫生出版社,2009年,第4版)。
用对象:
___________________________________________________________________________________________________________________________行甲状舌管囊肿切除术(ICD-9-CM-3:
06.7)或鳃源性囊肿切除术(ICD-9-CM-3:
29.2)。
(四)标准住院日为5–7天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
Q89.202甲状舌管囊肿疾病编码或ICD-10:
Q18.0鳃源性囊肿疾病编码。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
3.如囊肿或瘘存在明显感染,不进入路径,需抗菌药物控制感染后2–3个月后再行手术。
(六)术前准备(术前评估)1–2天。
必需的检查项目:
1.实验室检查:
血常规、C反应蛋白、血型、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查;
2.影像学检查:
超声、胸片(正位)、心电图。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号),并结合患儿病情决定选择。
2.推荐药物治疗方案(使用《国家基本药物》的药物)。
3.预防性用药时间为1天,术前因感染已应用抗菌药物或术中发现有明显炎症者不在此列。
(八)手术日为入院第2–3天。
1.麻醉方式:
气管插管全身麻醉。
2.预防性抗菌药物的给药方法:
半合成青霉素、一代或二代头孢抗生素静脉输入,切开皮肤前30min开始给药,手术延长到3h以上时补充一个剂量。
3.手术方式:
甲状舌管囊肿切除术或鳃源性囊肿切除术。
4.手术内置物:
切口皮片引流(必要时)。
(九)术后住院恢复2–5天。
1.根据当时病儿情况而定:
血常规。
2.术后抗菌药物:
用于术中发现局部有炎症者,按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,用药时间一般为3–5天。
(十)出院标准。
1.一般情况良好。
2.伤口愈合良好,无出血、感染或瘘。
3.无其他需要住院处理的并发症。
(十一)变异及原因分析。
1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。
2.术后切口感染、瘘复发等并发症,进入其他路径。
二、甲状舌管囊肿或鳃源性囊肿临床路径表单
适用对象:
第一诊断为甲状舌管囊肿(ICD-10:
Q89.202)或鳃源性囊肿(ICD-10:
Q18.0)
用对象:
___________________________________________________________________________________________________________________________行甲状舌管囊肿切除术(ICD-9-CM-3:
06.7)或鳃源性囊肿切除术(ICD-9-CM-3:
29.2)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
____年____月____日,出院日期:
____年____月____日,标准住院日:
5–7天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
(手术日)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□上级医师查房与术前评估
□确定诊断、术前准备和手术日期
□向患者监护人交代病情,签署“手术知情同意书”、“手术麻醉知情同意书”
□上级医师查房与术前评估
□评估检查结果符合诊断和手术条件
□分析异常结果,处理后复查
□麻醉科医师探望患者并完
成麻醉前书面评估
□完成手术准备
□手术
□术者完成手术记录
□完成术后医嘱和检查
□上级医师查房
□向患者家属交待手术中情况和术后注意事项
□确定有无手术和麻醉并发症
□麻醉科医师随访和书面评价
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□小儿外科护理常规
□二级护理
□普食
临时医嘱:
□血常规、血型、尿常规、大便常规
□肝肾功能、C反应蛋白、电解质、凝血功能
□感染性疾病筛查
□超声、心电图、胸片
□CT、同位素(必要时)
长期医嘱:
□小儿外科护理常规
□二级护理
□普食
临时医嘱:
□明晨禁食
□拟明日全麻下行甲状舌管囊肿或鳃源性囊肿切除术
□麻醉前用药
长期医嘱:
□小儿外科术后护理常规
□一级护理
□心电监护
□禁食
□记24小时出入量
□抗菌药物
临时医嘱:
□按体重和出入量补充液体和电解质
□切除组织送病理
主要
护理
工作
□入院宣教:
介绍医护人员、病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□静脉取血(明晨取血)
□指导患者到相关科室完成辅助检查
□颈部皮肤准备
□手术前物品准备
□手术前心理护理
□明晨禁食、水
□观察患者生命体征
□手术后心理与生活护理
□观察切口引流情况
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4天
(术后第1天)
住院第5–6天
(术后第2–3天)
住院第7天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□仔细观察患儿颈部切口情况
□对手术进行评估
□上级医师查房
□仔细观察患儿颈部切口情况
□对手术进行评估
□检查患儿的一般情况
□检查伤口换敷料
□完成出院小结
□交代家属注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□小儿外科术后护理常规
□二级护理
□流质
□抗菌药物
临时医嘱:
□血常规
□按体重和出入量补充液体和电解质(必要时)
长期医嘱:
□小儿外科术后护理常规
□二级护理
□普食
□抗菌药物(术后第三天停)
临时医嘱:
□换敷料,拔除引流皮片
临时医嘱:
□今日出院
□带药(必要时)
□出院后门诊拆线(如出院日为术后第5天,可在医院拆线)
主要
护理
工作
□观察患儿情况
□手术后生活护理
□夜间巡视
□观察记录颈部切口情况
□疼痛护理指导
□观察患儿情况
□手术后生活护理
□夜间巡视
□观察记录颈部切口情况
□指导家长办理出院手续等事项
□出院宣教
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
先天性胆管扩张症临床路径
(2010年版)
一、先天性胆管扩张症临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为先天性胆管扩张症(胆总管囊肿)(ICD-10:
Q44.4/Q44.504)。
行扩张胆总管切除、胆道重建术(ICD-9-CM-3:
51.6301)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《小儿外科学》(施诚仁等主编,人民卫生出版社,2009年,第4版)。
1.本病有三个主要临床特征,即腹痛、黄疸和腹部肿块,具体病例可仅有其中的一或两项。
2.影像学检查:
超声可显示肝内外胆管扩张、结石、肝实质损害、胆囊壁增厚、胰管扩张和胰腺水肿等情况,CT或MRI亦可用于检查。
3.实验室检查:
血白细胞升高提示合并感染,血、尿淀粉酶升高提示胰胆管合流伴发胰腺炎,碱性磷酸酶、转氨酶升高提示肝功能不良,胆红素检查呈梗阻性黄疸等。
(三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)、《小儿外科学》(施诚仁等主编,人民卫生出版社,2009年,第4版)。
行扩张胆总管切除、胆道重建术(ICD-9-CM-3:
51.6301)。
(四)标准住院日为10–12天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
Q44.4/Q44.504先天性胆管扩张症(胆总管囊肿)疾病编码。
2.患儿一般情况良好,可耐受手术。
3.当患者合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
4.因本病发生胆管穿孔或严重感染等,已行胆管或胆囊外引流术者不进入路径。
(六)术前准备(术前评估)3天。
1.必需的检查项目:
(1)实验室检查:
血常规、血型、C反应蛋白、尿常规、肝肾功能、血淀粉酶、尿淀粉酶、凝血功能、感染性疾病筛查、血电解质、血气分析;
(2)胸片(正位)、心电图、超声心动图(心电图异常者);
(3)超声。
2.根据患者情况可选择:
CT、MRCP或ERCP检查。
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号),并结合患儿病情决定选择。
2.推荐药物治疗方案(使用《国家基本药物》的药物)。
3.预防性用药时间为1天,术前因感染已应用抗生素或术中发现胆管或胰腺有炎症者不在此列。
(八)手术日为入院第4天。
1.麻醉方式:
气管插管全身麻醉。
2.预防性抗菌药物的给药方法:
二代头孢类(如头孢呋辛)或三代头孢类(如头孢曲松或头孢哌酮)抗菌素静脉输入,切开皮肤前30min开始给药,手术延长到3h以上或大量失血时,补充一个剂量(用头孢曲松时无须追加剂量)。
3.手术方式:
开放经腹或腹腔镜辅助下扩张胆总管切除、肝总管空肠Roux-Y吻合。
4.输血:
视术中和术后情况而定。
(九)术后住院恢复6–8天。
1.必须复查的检查项目:
血常规、C反应蛋白、血电解质、肝肾功能、淀粉酶。
2.术后抗菌药物:
二代头孢类(如头孢呋辛)、三代头孢类(如头孢曲松或头孢哌酮)及甲硝唑,用药时间一般为3–5天。
3.出院前超声检查:
吻合口情况,有无胰腺水肿,腹水等。
(十)出院标准。
1.一般情况好,无发热,消化道功能恢复好。
2.切口愈合良好,引流管拔除后愈合良好,无瘘形成。
3.无其他需要住院处理的并发症。
(十一)变异及原因分析。
1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者,需要进行相关的诊断和治疗。
2.为进一步明确诊断,术中须常规抽取胆囊或扩张胆管内胆汁,检测淀粉酶水平、细菌培养加药敏;可行术中胆管造影显示胰胆合流情况和肝内胆管畸形,以利手术具体方式和抗生素的选择。
3.有并发症(有严重肝功能损害及黄疸、胆管穿孔、急性胰腺炎、胆管出血或恶变等)的先天性胆管扩张症,则转入相应临床路径。
二、先天性胆管扩张症临床路径表单
适用对象:
第一诊断为先天性胆管扩张症(胆总管囊肿)(ICD-10:
Q44.4/Q44.504)
行扩张胆总管切除、胆道重建术(ICD-9-CM-3:
51.6301)
患者姓名:
________性别:
________年龄:
______门诊号:
_____住院号:
________
住院日期:
____年____月____日出院日期:
___年___月___日标准住院日:
10–12天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与
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