三级医院临床科室医疗质量管理考核标准9.docx
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三级医院临床科室医疗质量管理考核标准9.docx
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三级医院临床科室医疗质量管理考核标准9
医疗质量管理目标考核标准
(非手术科室100分手术科室120分)
项目
分值
基本要求
缺陷内容及扣分标准
扣分
得分
质
量
管
理
25
分
5
1、科主任负责质量管理与持续改进工作,建立科室质量管理小组及工作制度,体现全面质量管理与持续改进工作
1、缺科室质量管理小组及制度扣1分
2、科室质量存在问题改进力度不够,相同质量问题重复出现无改进扣1分
2
2、每月底召开科室质控小组会议,内容要体现全面、全过程质量管理,有记录
1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣0.5分
2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分
4
3、严格执行医师法、在未取得执业医师资格,不能独立值班、手术、有创操作
1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分
2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分
3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分
4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣0.5分
4、积极引进新技术、新业务,有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目
1、有开展新技术、新业务工作培训加5分
2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加5分
3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分
5
5、有“三基”培训计划
有“三基”培训落实记录
有“三基”操作考核记录
1、无“三基”培训计划扣0.5分
2、无“三基”培训落实记录扣1分
3、无“三基”操作考核记录扣0.5分
5
6、临床路径落实规范
1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣1.0分
2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣1.0分
3、发生变异病历要进行登记,病程记录中要详细记录并与医嘱相符,其中一项未做到扣0.5分
4
7、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实
1、未按时限要求修订诊疗常规扣0.5分
2、未按时限要求制定各种手术操作扣0.5分
3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分
医疗文书
4
1、有运行病历自查情况记录(每月至少5份)
2、有终末病历自查情况记录(每月至少5份)
1、无运行病历自查情况记录扣1分
2、记录不完善扣1分
3、无终末病历自查情况记录扣1分
4、记录不完善扣1分
医疗文书15分
6
3、住院病历书写规范
1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室,每出科一份病历扣0.5分
2、病历中的缺陷内容要在3至7日内,到病案室进行修正,超期一例扣0.5分。
5
4、门诊病历书写规范
5、门诊处方书写规范
1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历没发生一例扣0.5分
2、门诊病历书写不规范没发生一次扣0.5分
3、门诊处方开具不规范,发现一次扣0.5分
医
疗
规
范
20
分
4
1、有医疗规章制度
有诊疗常规
有技术操作规范
有患者入、出重症监护室标准及规范
1、无医疗规章制度扣1分
2、无诊疗常规扣1分
3、无技术操作规范扣1分
4、无患者入、出重症监护室标准及规范扣1分
6
2、有合理使用抗生素的规范,使用抗生素要有用药指征。
按分级原则用药,无越级用药,治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持,预防用药要符合规范
1、缺合理使用抗生素的规范扣1分
2、无用药指征扣1分
3、未按分级原则用药,有越级用药扣1分
4、住院患者抗菌药物使用率不超过60%;门诊患者抗菌药物使用率不超过20%,每增一个点扣0.5分
5、治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣0.5分
6、预防用药不规范扣1分
5
3、合理检查、合理用药、合理治疗。
检查、治疗、用药要符合临床诊断,病程记录中应体现因果关系,医嘱与病程相符。
用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定,病程中有记录
1、检查、治疗、用药与临床诊断不符,病程记录中未体现因果关系,医嘱与病程不相符1份病历扣1分
2、超药品说明书适应症,剂量、疗程
一份病历扣0.5分
5
4、严格落实临床用血管理制度
1、医师对规范内容不了解抽查每一人扣0.5分
2、无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施(科室输血病历自查记录及整改措施)扣0.5分
3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣3分
医
疗
核
心
制
度
30
分
5
1、三级查房制度:
严格落实查房制度,保证查房次数(住院医师每天查房2次,下班前必须巡视病人,对重点病人进行交班,危重病人床前交班并记录在交班本上。
主治医师每天查房1次,每周至少有2次查房记录。
科主任、副主任医师以上每周至少查房1次)有记录。
1、查房次数不足、查房形式不规范扣1分
2、病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不规范扣1分,未体现理法方药一致性扣1分
3、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分
5
4、疑难、危重病历讨论制度:
由科主任或副主任医师以上人员主持,按规定时间进行讨论并记录于病历中
1、无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨论扣3分
2、病历讨论未按规定进行,未记录于病历扣2分
5
3、会诊制度:
会诊医师应为医疗组长以上人员在24小时内完成(平诊)急诊、会诊应在10分钟内到现场
1、会诊医师不具备会诊资格,每发现一人次扣3分
2、病历中无会诊记录扣2分
5
4、死亡病历讨论制度:
应在患者死亡1周内讨论,由科主任或副主任医师以上人员主持,并记录于病历中
1、死亡病例未讨论扣1分
2、讨论时间超过规定期限扣0.5分
3、病历中缺讨论记录扣0.5分
5
5、首诊负责制度:
落实首诊医师负责制及专病专治原则,按科室流程规范要求,接诊做到合理分流患者。
首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者,如患者病情属其他科室疾病,应转科诊治。
在未确定接受科室前,首诊医师要对患者全面负责
1、未执行首诊医师负责制每一次扣0.5分
2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣1分
3、对疑难病例,首诊医师未请示上级医师每人次扣0.5分
4、对病情涉及多个科的患者,首诊医师,未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣1分
5
6、晨会与值班交接班制度:
医师要严守工作岗位,必须离岗时要向值班护士说明去向,并携带通讯工具,值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事件,即刻向上级医师、上级领导请示汇报。
科室建立医师交接班记录本,每班有记录。
(白班下午下班前要进行交班)交接班重点内容:
新入院、危重、当日手术、术后三天之内病人,危重病人要做到书面与床头双交接班
1、早8点未按时晨会交接班每一次扣0.5分
2、离岗未告知值班护士去向发现一次扣0.5分
3、交接班本存在漏交或漏接发现一次扣0.5分
4、值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣1分
医
疗
安
全
10
分
医
疗
安
全
10
分
4
1、医生要熟悉《医疗事故处理条例》内容要求,落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施,制定科室《医疗差错及事故处理制度》,建立医疗差错及事故登记本,对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。
抽查内容:
1、医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序每人次扣0.5分
2、医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣0.5分
3、未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次扣0.5分
4、医疗差错及事故未及时上报医务科,每发生一次扣0.5分
1
2、严格落实危重患者及大型手术患者管理制度,加强对危重病人、大型手术病人的管理,并及时填写危重病人、大型手术病人报告单、上报医务科
对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务科,每漏报一例扣0.5分
1
3、认真落实告知制度,充分尊重患者权益
对告知内容不全面,每人次扣0.5分
4
4、制定科室急危重患者抢救应急预案,熟练掌握,反应迅速,有明确的人员替代制度,并保证联系通讯工具畅通,确保人员按时到位
1、缺科室急危重患者抢救应急预案扣0.5分
2、抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣0.5分
3、缺抢救设备操作规程扣1分
4、科室人员不能熟练操作相关抢救
设备每人次扣1分
围手术期管理制度20分
围手术期管理制度20分
6
1、严格落实手术审查与审批制度
2、术前讨论制度:
三、四级手术要进行术前讨论
3、重大、疑难、致残手术及新开展手术,填写《重大手术申请单》
4、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。
术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素,术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素,术中按照手术切口使用抗生素,Ⅰ类切口不使用或24小时之内停用抗生素,Ⅱ类切口48小时内停用抗生素,Ⅲ类切口抗生素使用3至7天停药。
1、未落实手术审查与批准制度每一例扣1分
2、三、四级手术未进行术前讨论每一例扣1分
4、重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写《重大手术申请单》每一例扣1分
5、每月抽查5份围手术期病历,发现一份不合格的扣一份,扣完为止。
6
1、术前:
应对患者的诊断、手术适应证,术式选择进行充分评估,特别注重患者其它系统并发症和所涉交叉学科。
各种知情同意落实到位,手术前各项检查无误。
择期手术患者,手术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术和麻醉有关事项。
2、术中:
手术操作规范,输血规范,意外处理措施果断、合理,术式改变等及时告知家属或委托人。
3、术后:
观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理。
4、手术全过程应及时、准确地记录在病历中,认真填报《手术安全核查表》与《手术风险评估表》,规避手术风险。
麻醉复苏后或ICU病人回病房必须有交接记录。
5、建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
1、未严格按照术前准备进行评估,未落实知情同意,未进行各项查对,无术前谈话内容记录的视其情况酌情扣分。
2、未按规定操作,未及时与家属或委托人进行沟通,告知的不得分。
3、术后无手术医师查看病人相关记录不得分,
4、手术过程记录不及时,描述不清楚酌情扣分。
5、无术后患者评估不得分,无送返病房交接记录不得分。
6、无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。
3
1、实行手术四级管理制度。
2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范,责任到每一位医师,有定期能力评价与再授权的机制。
严禁未授权越级手术。
3、特殊手术严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。
1、未实行手术分级管理制度的不得分。
2、发现有违规越级实施手术不得分。
3、未执行审批制度不得分
医疗效率指标
项目
达标
实际达标
治愈好转率
≥75%
病房危重病人抢救成功率
≥84%
平均住院天数
手术科室≤16天
非手术科室≤18天
病床周转次数
≥20次/年
药品占收入比例
手术科室≤35%
非手术科室≤45%
出院病历24小时归档率
≥90%
出科病历合格率
≥95%
输血病历合格率
≥95%
甲级病案率
≥90%
入院诊断符合率
≥98%
手术前后诊断符合率
≥98%
注:
1、各病区医疗组长每月自查运行病历10份。
2、科主任每月抽查各医疗组终末病历一份。
以上环节病历质量和终末病历质量检查结果于每月30之前上交病案室。
3、科室每月自查记录于5日前上交质控办,以上三项过期未交单项扣罚10分。
4、每季度科室三基考核(试卷及成绩单)上交质控科,过期未交单项扣罚10分。
医疗质量自查工作月报
科室年月日
项目
项目
出院病历3天归档率
医疗事故
终末病历自查(病案号)
质控小组活动
运行病历自查(病案号
“三基”培训
输血病历自查
抗生素合理使用自查
治疗用药药敏试验率
药品占收入比例
三级医师查房制度落实
交接班制度落实(特别白班下班前交班)
疑难、危重病例讨论
死亡病历讨论
中等以上手术术前讨论
医疗安全管理
各项告知落实
围手术期管理
每月5日前交医务科科主任:
质控员:
麻醉科质量自查工作月报
年月日
项目
项目
本月手术人数
全麻危重术后病人交班
其中全麻人数
麻醉告知落实情况
硬外麻人数
突发事件紧急人员替代落实
腰麻人数
医疗纠纷
臂丛麻醉人数
医疗事故
局麻人数
病区人员手术通知单书写情况
麻醉记录单自查
病区人员遵守手术室制度情况
质控小组活动
病区人员手术准入情况
“三基”培训
合理使用麻醉药品自查
麻醉术前术后访视落实情况
每月5日前交医务科科主任:
质控员:
临床输血病历检查表
项目
检查内容
扣分
检查结果
输血治疗同意书执行情况20分
无知情同意书
5
无患者和家属签字
5
检测项目填写不全
2
检测项目填写不正确
2
无签字时间
2
无医师签字
2
急诊输血检查结果未回报,签字时未注明
2
输血前九项检测执行情况20分
未检测
5
先输血后抽样检测
5
检查项目不全
4
报告单报告时间无时效性
3
有检测医嘱,无检测报告单
3
输血治疗相关病程记录执行情况20分
有输血治疗,病程记录无输血相关记载
4
有输血治疗,病程记录不完整
4
手术记录、麻醉记录、手术护理记录无出入血量记录
4
手术记录、麻醉记录、手术护理记录病程记录出入血量不符
4
临时医嘱和病程记录不相符
4
输血指征掌握情况20分
无特殊情况记录,血色素>100g/L或失血量<600ml输血的
5
输血前无血常规检测
5
输血后无效果评估继续输血
5
符合自体输血指征、未开展自体输血
5
输血记录单5分
病历输血记录单丢失
3
输血记录单不规范
1
输血记录单项目不全
1
输血不良反应检测5分
有输血不良反应回报单,但病历中无相关记录
3
病历中有相关记录,但未填写输血不良反应回报单
2
公疗医院医疗质量管理与考核标准及奖惩
一、医疗质量管理内容
基础医疗质量管理
基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理,是医疗质量管理中最基本的一环。
1、制度建设:
建立健全
(1)工作制度、岗位职责;
(2)诊疗规范操作技术、常规;(3)医疗流程;(4)医疗质量考核标准。
2、人力资源管理:
按照一级甲等医院要求和我院规模,合理设置科室,合理安排人员,做到合理、高效、优质服务,充分调动人员的积极性。
3、服务临床一线:
医政科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供应室、等科室、深入到一线,服务到临床一线,坚持下送下收。
4、方便快捷舒适服务,让病人满意服务。
挂号交费合一缩短时间,未检查完或门诊病人未看完,抢救病人未脱离危险不下班,设立院长信箱、意见箱、意见薄,为病员煎药,有水服药,为病人导医,诊费公开,提供查询,保持清洁安静的舒适环境等。
环节质量管理:
医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的,医疗服务的提供过程与实现同时进行,很难对医疗服务进行检查,即合格后校对,因此环节质量直接影响到医疗质量,且医疗服务对象是人,服务过程中出现不合格可能产生严重后果,且难以纠正,可见,环节质量管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。
全院各岗位人员都有自己的岗位职责,必须严格自觉履行好,否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。
每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环,自觉履职,自觉接受院、科两级检查,院科要经常开展履职教育。
2、抓好科室质量管理:
科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节,能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。
科主任、护士长是科室质量管理负责人,要狠抓落实。
抓好环节中的重点环节和薄弱环节。
⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
⑵、抓好查对工作。
⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。
⑷、抓好临床输血管理。
确保用血安全。
⑸、抓好急诊急救工作,对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
⑹、抓好值班制度,节假日值班技术力量要保证,做好交接班及报告书写,经常随机抽查(特别是节假日夜班间抽查)在岗位情况。
⑺、做好病历书写和管理,及时客观准确书写,上级医师及时修改签名,按时归档,妥善保存,归档病例不得修改、返回,原则上不借阅。
⑻、做好沟通工作:
一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录,并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通,确保质量管理的决定及时执行,工作上能互相协作,确保工作正常运转。
⑼、实施零缺陷管理,防止差错事故发生。
⑽、持证上岗,严格执业准入。
⑾、抓好特色科室、重点科室质量管理,提高诊断、治疗质量。
⑿、在医疗进程中,下一个工作环节有责任监督上一个工作环节,如发生划价、发药错误、处方差错,只能由医务人员核对后纠正,严禁由病人跑路。
⒀、病人出院结帐时,帐目核对由科室内部核对,禁止病人参与核对工作,杜绝病人往返跑路。
(三)终未医疗质量管理:
单病种管理:
(1)、确定单病种:
能反映医院、科室医疗工作重心,如阑尾炎、剖宫产。
(2)、规范诊疗方案。
(3)、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。
(4)、分析与评价:
是否为纳入标准,是否符合诊疗规范,治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标,找出问题,进行分析、评价,每季度1次,并督促整改。
2、质量指标管理:
医疗质量总指标年初分解下达各科室,年终总结时,医院质量指标院、科分别统计,实行月报、季报、半年报、年报,主要是月报进行管理,定期分析评价,特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核内容。
二、医疗质量控制
医疗质量控制是指依据所得信息,使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许范围内,分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法,由质量管理小组负责医疗质量控制。
医疗质量改进是指为提高医疗服务质量,提高医疗活动和过程中的效益和效率所采取的各种措施,医疗质量改进中主要是改进分析,制定与落实改进方案、评价改进效果。
医疗质量控制的职责:
(1)、上级医(护)师负责对下级医(护)师医疗质量的督促检查与整改。
(2)、科室主任(护士长)及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。
(3)、医院质控部门(医政科、护理部、后勤、设备、)对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。
由院长、业务副院长负责安排、组织检查。
疗质量控制目的:
及时发现质量问题,督促整改,促进医疗质量提高。
医疗质控的方法:
(1)、上级医(护)师通过查房、病例讨论、检查病历等方式,随时对下级医(护)师进行检查和控制。
(2)、科主任(护士长)和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况,定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。
(3)、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。
(4)、检查是质量控制手段,通过发现问题、分析、评价、促进整改,达到质量改进,从而提高和确保质量。
(5)、采取缺陷管理,并予登记。
医疗质量控制统计到科室,科室统计到人头。
(6)、严格管理,科学化的基础上做到人性化管理,以教育纠正、整改为目的,促进质量提高。
(7)、环节管理为主,平时掌握与随即抽查为主,终未质量管理与定期检查为辅。
不合格医疗服务的处理:
(1)、医务人员在直接或间接为患者服务时,如违反了相应的规章制度或技术操作规程,未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望,引起投诉、医疗纠纷,甚至医疗事故,或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。
(2)、不合格医疗服务处理程序:
①科主任、护士长、科室质控人员、上级医(护)师发现不合格医疗服务,应及时指出当事人的错误,提出批评教育,并予以纠正,防止不合格医疗服务的扩大和造成不良后果。
医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医疗服务,应给科室质量控制小组或当事人指出。
具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、周会、科室晨会,制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育,并跟踪检验。
②对不合格医疗服务予以登记,按《差错事故登记报告处理程序》处理。
③医院质量控制部门和临床、医技及其它部门应对不合格原因进行分析,查找影响因素,防止再次发生。
④对不合格医疗服务当事人和科室,按照有关规定处理。
⑤当医院质量控制部门收到病员投诉,应要求科室责任人立即调查,查找原因,确定纠正,处理办法后3日内交回,对纠正和处理办法的执行情况由质控部门追踪。
⑥患者提出的医疗纠纷,医务科负责接待,予以登记,对投诉内容责成相关科室调查核实,查找原因,给投诉者解释,并作出调查处理。
三、医疗质量培训方案
㈠培训目的:
全体员工牢记质量方针,营造学习气氛,树立全面质量观念,服务意识、规范意识,提高技术水平、服务技巧,满足广大病员的合理需要。
医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。
我院的质量方针“以病人为中心,以安全为重点,以规范服务为手段,以病人满意为目标”。
实行全面质量管理:
即全员参与质量管理,实行全过程质量管理和全方位质量管理。
㈡培训内容:
⑴全员培训:
①医疗卫生管理法律、法规、部门规章;②诊疗护理规范、操作技术规程;③医疗流程管理;④医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理;⑤职业道德建设。
⑵三基训练:
各级医务人员要认真学习基本知识理论、基本技能、院科组织三基训练,做到严格标准,严格要求,严格掌握。
由医政科负责组织三基训练工作,科室由主任(护士长)负责,具体安排落实。
医院每年1次,科室每月1次,二线科室每2周1次,准确填写培训记录表,留讲课与训练资料,参加人员签字。
除当班人员外,其他人员必须100%参加培训(特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意)。
培训与奖惩挂钩,医政科负责督促。
四、医疗质量目标管理
、门诊部与急诊门诊工作
1、门诊日志登记登记率100%,登记合格率>95%
2、门诊病历书写疑难病、急危重病、中
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- 关 键 词:
- 三级 医院 临床 科室 医疗 质量管理 考核 标准