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申报书

附件1：

正本/副本

首次申报

江苏省科技成果转化风险补偿

专项资金贷款申报书

（一）

项目名称******

申报企业名称（盖章）******公司

推荐单位（科技主管部门）盐城市科技局

申报日期2012年4月　

江苏省科学技术厅

二Ｏ一二年制

一、企业情况

1、企业基本信息

企业名称

******公司

注册地

营业执照或组织机构代码证中登记地址

实际办公

生产地址

公司实际生产或办公地址

成立时间

年月日

注册

资本

（万元）

组织机构

代码

法定代表人

电话

手机

总经理

电话

手机

财务负责人

电话

手机

联系人

电话

手机

职务

邮箱

经营范围

主营产品

兼营产品

主要市场地区

企业性质

□民营企业□中外合资企业□国有企业□集体企业□其它

行业归属

□新能源□新材料□生物技术和新医药□信息技术和软件

□节能环保□物联网和云计算□高端装备制造□新能源汽车

□智能电网和海洋工程装备□其他

是否为高新技术企业

□是认定年份年

□否

经济指标

2010年度

2011年度

2012年预期

主营收入

万元

万元

万元

利润总额

万元

万元

万元

纳税总额

万元

万元

万元

净利润

万元

万元

万元

总资产

万元

万元

万元

净资产

万元

万元

万元

现有贷

款情况

贷款金额

贷款银行

起止日期

500万元

建设银行

2011.9.8-2012.9.7

或有事项（对外投资、担保等）

□无

□有现有对****单位****万元投资（担保）事项

股东构成

股东名称

出资额

出资方式

联系地址与电话

员工构成

员工总数

大专以上学历人数

研发人员总数

硕士及以上人数

管理人员人数

中高级技术职称人数

企业所获奖励情况

获奖项目名称

奖励类型

奖励级别

下达部门

时间

所获奖励项目名称

省科技进步

三等奖

省级

科技厅

20109

企业承担省、市科技计划情况

承担项目名称

科技计划

名称

下达经费

（万元）

下达部门

时间

项目名称

科技型中小企业技术创新基金

30

科技部

项目名称

科技攻关

10

市科技局

2、企业发展情况

企业发展历程，基本现状，现有产品开发、生产、营销情况（限3000字）

一、发展历程，基本现状

1、成立时间，注册资本，拥有资产，员工，原主业，资产规模；

2、股东变更情况，现主业，现资产规模，取得业绩

3、企业项目开发团队情况，产学研合作情况；

4、企业所获高新技术企业等资质认定情况。

二、现有产品情况

1、现有主要产品基本信息；

2、产品已获认定情况，如高新技术产品证书，软件产品资质认定等；

3、现有销售模式、市场范围、销售网络；

4、现有产品年产值，生产规模等。

企业抵御风险能力（限1000字）

1、市场风险

2、经营风险

3.、管理风险

4、资金、财务风险

5、人才、技术风险

6、政策风险

企业近两年销售赢利情况、2012年发展目标（限500字）

1、20092010年销售、赢利情况

2、2011年发展目标

二、项目简介

1、项目基本情况

（项目目标产品概述，包括主要用途及重要意义；项目现有技术基础，项目实施主要内容，包括项目所处阶段，下一步产业化建设目标，投资估算与资金筹措等不超过1000字）

一、目标产品概述

1、项目目标产品基本信息；

2、项目目标产品主要用途及开发意义；

二、项目实施内容

1、项目目标产品现处开发阶段，下一步工作重点；

2、现有技术基础，开发技术难点；

3、项目产业化建设目标；

4、项目产业化投资预算及资金来源。

2、项目目标产品市场分析

（目标产品已获的有关批准和生产许可、资质认定等，与国内外同类产品的比较，国内外市场应用现状、未来预测、竞争力分析等。

不超过1000字。

）

一、项目产品已获认定情况

1、获高新技术产品认证等资质认定情况；

2、取得其他行业认证资质。

二、项目目标产品产品市场分析

1、国内外市场应用情况、市场预测；

2、国内外市场同类产品情况；

3、产品竞争优、劣势。

3、项目资金来源：

项目总投资

万元

其中：

贷款金额

申请风险补偿贷款金额：

100-300万元

是否需要其他贷款：

□不需要

□需新增商业贷款万元

三、申请省科技成果转化风险补偿专项资金贷款情况

申请贷款额度

100-300万元

申请贷款期限

一年

贷款主要用途

科技成果产业化过程中流动资金：

例如原材料、设备的采购等等。

四、抵、质押资产情况

1、抵押房地产

序

房产证号

土地证号

价值（万元）

产权人

地址

1

*房权证*字第**号

*国用（**）第**号

2、质押财产情况（专利权或软件著作权，表格不够可以另行添加）：

序

专利号

（软件著作权登记号）

专利名称

（软件名称）

专利权人

（软件著作权人）

1

ZL20082016****.1

*******液下泵

****公司

2

软著登字第***号

*******软件2.0

***公司

五、市、县（市、区）科技、财政部门评审推荐意见

主要内容：

一、项目前景及技术可靠性；

二、企业背景，在当地的生产经营基本情况，是否承担过科技计划；

三、企业质押知识产权情况，包括专利、软件著作权数量、状态、有效性，是否为企业所有等；

四、企业抵押房产情况，包括数量，房产共有状态，是否涉及纠纷，是否已在抵押，是否为集体土地等可能影响抵押登记办理的相关情况。

五、其他有关情况。

项目材料经我局审核，内容真实，数据可靠，符合申报要求，同意申报，请予支持。

市、县（市、区）科技部门市、县（市、区）财政部门

（盖章）（盖章）

　年　月　日　　　　　　　　　　年　月　日

六、银行评估意见

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

七、附件目录与装订次序（相关证明文件等附件需齐全、真实，如涉及重大机密事项，请予以特别说明）

（一）《江苏省科技成果转化风险补偿专项资金贷款项目申报书》；

（二）申请省科技成果转化风险补偿专项资金贷款承诺书；

（三）申报企业相关资质：

1、企业营业执照复印件、组织机构代码证复印件、法定代表人身份证复印件；

2、注册资本验资报告、近三年的财务报告（最好为审计过的报告）、纳税情况说明及截至申报月的财务报表；

3、项目情况的佐证材料（市级以上科技计划项目批准文件、技术报告、检测报告等）；

4、拟质押的自主知识产权证明文件（专利证书、软件著作权登记证书等）；要跟申报书里提供的相符

5、企业法定代表人或高层管理者拟抵押的个人房产产权证、土地证复印件；要跟材料里提供的相符

6、与申报项目和企业有关的其它佐证材料（产品经营许可证明、相关资质证书、相关行业登记认证等复印件、国家专卖、专控及特殊行业的产品需提供主管机关出具的批准文书复印件）；

（四）其他涉及项目的有关资料。

附件2：

申请江苏省科技成果转化风险补偿专项资金贷款承诺书

江苏省生产力促进中心：

根据《江苏省科技成果转化风险补偿资金暂行管理办法》要求，我公司已提交贷款项目申报书。

在此，我公司承诺：

1、我公司所提供的全部资料均真实、合法、有效，若所提供的资料失真，由此产生的一切后果由我公司承担；

2、如项目审查中需要其它有关资料，我公司将按照贵单位要求提供；

3、项目获得批准后，我公司将按照国家和省有关要求，质押相关知识产权或抵押相关资产，并承担所有办理抵（质）押程序相关费用，及相关知识产权在质押期间主管部门收取的维持费、年费等费用；

4、我公司法定代表人愿为本项目贷款承担个人无限连带责任；

5、无论我公司贷款项目申报是否获批，我公司均同意所提供的一切资料留存贵单位存档，不必退回。

此致！

申请单位（盖章）：

法定代表人（签字）：

年月日

纳税情况说明

***公司2009年入库税金**万元，其中增值税**万元，所得税**万元，地税**万元。

2010年入库税金**万元，其中增值税**万元，所得税**万元，地税**万元。

2011年入库税金**万元，其中增值税**万元，所得税**万元，地税**万元。

特此说明。

日期