中医肛肠病学.docx
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中医肛肠病学
肛门直肠疾病
肛门直肠疾病是指发生在肛门直肠部位及其周围的一组疾病。
主要包括痔(内痔、外痔、混合痔)、肛隐窝炎、肛裂、肛痈、肛瘘、脱肛、息肉等。
中医古代统称为“痔”、“痔瘘”等。
一、解剖生理概要
肛门直肠是消化道的末端,是通于体外的出口,其主要生理功能是传导糟粕、排泄大便。
直肠起源于内胚层,而肛管起源于外胚层,由于两者起源不同,所以其血液供应、神经支配、内衬组织等也各不相同。
两者以齿线为分界,因此齿线在临床上是一个重要的解剖标志。
(一)直肠
直肠上端在第2—3骶椎水平与乙状结肠相连结,在骶尾骨前面下行,于尾骨尖稍下方终止于齿线,并与肛管相连。
直肠全长12an。
直肠上部与骶骨曲度一起形成骶曲,同时由于直肠腔大小在上端与乙状结肠同,下端则扩大为直肠壶腹,壶腹前壁向前膨出,与肛管几成直角形成会阴曲。
因此,在行肠镜检查时应注意此解剖特点。
肠管上1/3前面和两侧为腹膜所遮盖,中1/3前面腹膜向前反折成为直肠膀胱凹陷或直肠子宫凹陷,此凹陷为直立位腹腔最低点。
直肠下1/3完全在腹腔外。
直肠壁肌层与结肠相同,直肠肌层在其下部肥厚成为肛门内括约肌。
直肠内表面是一层较厚的粘膜,直肠粘膜有三个呈半月形的横皱襞,又称直肠办。
上皱襞在齿线上12en处,是直肠与乙状结肠的分界皱襞。
中皱襞位于右侧壁,在齿线上8cm处,相当于腹膜直肠返折处。
下皱襞位于左前壁,在齿线上5cn处。
直肠下端粘膜有6—10个纵行皱折,称直肠柱:
两柱下端之间粘膜向上凹陷呈半月形,称肛门办,肛门办内有向上开口的呈漏斗形窝,叫肛隐窝或肛窦。
隐窝底部有肛腺体的导管开口,肛腺分布于粘膜下呈分支状,部分分支可穿透肛管周围组织。
肛腺分泌的粘液有润滑直肠下端的作用。
如果人体抵抗能力下降,肛隐窝被大便污染,可引起肛隐窝炎和肛周脓肿。
在直肠柱下部有2—6个米粒大小、黄白色的乳头状突起,称肛乳头。
肛窦炎时,肛乳头可肿大,反复炎性刺激时,肛乳头可呈纤维性增生,或呈乳头瘤样改变。
(二》肛管
肛管是消化道的最末端,长约3an,其外端为肛门缘,上端与直肠相连接,齿线为肛管与直肠的交界线。
肛管有解剖肛管与外科肛管之分。
解剖肛管即齿线以下的部分,而外科肛管全长约5an,下自肛缘,上至直肠壶腹下方缩小部,表面上2/5系直肠粘膜,下3/5为肛管皮肤。
(三)齿线
肛门办与肛管皮肤之间相连接处,形成一条不整齐的界线,叫齿线或齿状线。
齿线是临床上一个重要的标志,具有重要的临床意义。
(表12—1)一定的规律。
肛门动脉由阴部内动脉分出,在肛管分为数小支。
骶中动脉是腹主动脉的连接分支,一般很小,与直肠上动脉、直肠下动脉吻合。
静脉的排列与动脉相似,主要来自两个静脉丛,以齿线为界,齿线上为痔内静脉丛(直肠上静脉丛),主要分布在直肠末端的右前、右后和左侧,是内痔的好发部位。
直肠上静脉丛向上,经直肠上静脉、肠系膜下静脉、脾静脉汇入门静脉。
齿线下为痔外静脉丛(直肠下静脉丛),分布于齿线以下肛管周围皮下,经直肠下静脉和肛门静脉流人髂内静脉。
齿线以上的直肠上静脉丛曲张发生内痔,齿线以下直肠下静脉丛发生曲张形成外痔。
两组静脉丛同时在同一方位曲张形成混和痔。
直肠上静脉无办膜,血液可逆向流动,且直肠上静脉丛和直肠下静脉丛在肛门白线附近相互交通,使门静脉与体静脉相通。
门静脉高压患者,此处是一侧支循环,所以,门静脉高压患者“痔出血”不宜结扎。
肛门直肠的淋巴组织分为上下两组,上组在齿线以上,包括直肠粘膜下层、肌层、浆膜下及肠壁外淋巴网。
这些淋巴网的淋巴液主要有三个流向:
向上至直肠后骶骨前淋巴结,再至乙状结肠系膜根部淋巴结,最后至腹主动脉周围淋巴结;向旁至提肛肌上淋巴结,再经闭
孔淋巴结,最后至髂内淋巴结;向下的至坐骨直肠窝淋巴结后,再流向髂内淋巴结。
下组在齿线下,包括外括约肌、肛管及肛门周围皮下淋巴结:
经会阴部流至腹股沟淋巴结。
上下组淋巴网经吻合支相互沟通。
直肠受植物神经支配,分交感神经和副交感神经。
肛门的神经支配为体神经系统的阴部内神经的分支。
分布于肛提肌、外括约肌、肛管及肛门周围皮肤。
齿线上的直肠粘膜对痛觉不敏感,而齿线下的肛管皮肤感觉异常敏锐,肛门部受到刺激后可反射性引起肛提肌和外括约肌收缩或痉挛。
另外膀胱颈部的肌肉也受阴部内神经支配,因此,肛门疾病或手术可引起小便困难和尿潴留等。
(七)生理功能
肛门与直肠的主要生理功能有排便、吸收水分和部分药物。
正常情况下,当储存于乙状结肠的粪便经肠蠕动下行到直肠内时,使直肠下端膨胀产生便意,同时外括约肌松弛,肛提肌收缩使粪便排出。
二、检查方法
肛门直肠疾病是一类特殊的疾病,临床必须结合检查,才能作出正确诊断。
因此,掌握肛门直肠的检查方法非常重要。
(一)检查注意事项
检查前先向患者进行必要的解释工作,让患者作好各项准备(如排空大小便),精神放松,消除恐惧和紧张心理,不要在患者毫无思想准备的情况下突然进行,以免患者不合作;进行检查时要根据疾病的不同性质和部位选择适当的体位,并瞩患者全身放松,作深呼吸或排便动作;指套和肛门镜上涂上润滑油,先在肛门口轻轻按摩,待肛门松弛后徐徐插入。
(二)常见体位
不同的肛门直肠疾病在检查和治疗时,需采取不同的体位,常见体位有以下几种:
1.侧卧位
患者向左或向右侧卧位,双腿充分向前屈曲,靠近腹部,使臀部及肛门充分暴露。
是肛瘘、痔、肛痈等疾病检查与治疗的常用体位
2.膝胸位
患者跪伏在检查床上,胸部贴近床面,臀部抬高使肛门充分露出。
适用于检查直肠下部、直肠前壁和身材矮小肥胖患者以及乙状结肠镜检查时。
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3.截石位
患者仰卧,两腿放在腿架上,将臀部移至手术台边缘,使肛门尽可能暴露,是肛门直肠手术时的常用体位。
4.蹲位
患者下蹲或向下用力增加腹压。
是检查脱肛、直肠息肉及严重内痔的常用体位。
(三)常用的检查方法
1.肛门视诊
患者取侧卧位,医生用双手将患者臀部分开,首先检查肛门周围有无瘘管外口,肛门有无内外痔、肛裂,有无红肿等。
如有异常情况,应观察清楚其位置、大小、形态、色泽、是否出血等。
2.直肠指检
患者取侧卧位,并作深呼吸放松肛门,医生以戴有手套或指套的右手食指涂上润滑油,轻轻插入肛门,进行触诊检查。
可以发现肛管和直肠下端有无异常改变,如触痛、变硬、波动感、肿块、狭窄及括约肌紧张度等。
若触及波动感并有触痛,多见于肛门直肠周围脓肿;如触到柔软、光滑、活动的带蒂肿块,多为直肠息肉;若摸到凹凸不平的肿块,质地硬,.推之不移,退出后指套有血性粘液者,多为直肠癌;若手指插入肛门时疼痛剧烈,可能为肛裂;脱肛病人的肛门特别松弛。
指检后若指套带粘液、脓液或血性液体者,应送至实验室检查。
直肠指检在肛肠疾病检查中十分重要,特别是直肠下段及肛管直肠周围的病变,多在指检时发现。
3.肛门镜检
患者取侧卧位,先将肛门镜外套及塞芯装在一起,涂上润滑剂,嘱患者张口呼吸。
然后慢慢插入肛门内;插入前先在肛门部轻轻按摩片刻,让患者慢慢适应,插入时先向病人腹侧推进,待通过肛管后,再向尾骶方向推进,待肛镜全部插人后拔出塞芯,在灯光照明下,边退镜边观察,注意是否有溃疡、息肉、肿块,齿线附近是否有内痔、肛乳头肥大,肛隐窝是否溢脓,肛管是否有裂口等。
4.乙状结肠镜检
除肛门狭窄和妇女月经期不宜检查外,怀疑直肠和乙状结肠的病变,而肛门镜不能除外时,都可进行乙状结肠镜检。
特别是对直肠和乙状结肠肿瘤的早期诊断有重要意义。
临床对原因不明的便血、粘液便、慢性腹泻、粪便变形等症,均应作乙状结肠镜检。
操作方法是在检查的前一天晚上用千分之一的肥皂水清洁灌肠,镜检时患者取膝胸位,在镜筒上涂润滑油,缓缓插入肛内,开始指向脐部,进入肛门5cm后拔掉闭孔器,开亮电灯,装上接目镜和橡皮球,打人空气,一边观察,一边缓缓前进,进人肛门15em时可见肠腔狭窄,即直肠与乙状结肠交界部位,此时宜小心调转方向,边打气边缓慢推进,切忌暴力推进,顺利时(约3/4的病人)可进入30cra深,然后边退镜边观察肠腔粘膜的颜色,有无溃疡、肿块、出血、分泌物等,对于肿块、溃疡应取组织作活检,进一步明确诊断。
5.球头银质探针检查
以球头银质探针自肛瘘外口徐徐插入,沿硬索方向轻轻探查,同时以左手食指插人肛内协助寻找内口,探针在肛管直肠内如能顺利通过的部位即为内口。
以探针检查,可以探知肛瘘管道的方向、有五分支、内口与肛管直肠环的关系。
操作时应轻柔有耐心,禁用暴力,以免人为引起新的内口。
6.X线检查
钡剂灌肠可观察直肠和乙状结肠形状、有无狭窄和梗阻、直肠和结肠的外部病变,如骶骨前畸胎瘤,可见直肠移位。
复杂性肛瘘,瘘管管道不清、内口不明者可用15%碘化钠从外口注人进行造影。
7.其他检查
根据患者的具体情况,可进行必要的实验室检查,若需要手术治疗,需作血常规、出凝血时间、大小便常规、心电图、胸透及肝功能、B超等检查。
现在纤维结肠镜已广泛用于临床。
三、辨证
(一)辨症状
肛门直肠疾病常见的症状有便血、肿痛、脱垂、流脓、便秘、小便不解、分泌物等。
由于病因不同,表现的症状及轻重程度也有别。
便血
便血是内痔、肛裂、直肠息肉、直肠癌的共有症状。
血不与大便相混,点滴而下,或一线如箭,出血较多且无疼痛者多为内痔;便血少,血附大便表面,或便纸印血,且肛门疼痛者,多为肛裂;儿童大便带血,色鲜红,大便次数和性质无明显改变者,多为直肠息肉;血与粘液相混,其色晦暗,肛门有重坠感或便意频繁者,多为直肠癌。
若血色鲜红,血出如箭,并伴口渴、便秘、尿赤、舌红、脉数等症者,多属风热肠燥;便血色淡,伴有面色无华、心悸、神疲、乏力、舌淡、脉沉细等症者,多属血虚肠燥;便血色晦暗挟粘液,常伴口干不欲饮、大便溏薄、小便短赤、舌红苔黄腻、脉濡数者,多为大肠湿热。
2.肿痛;
常见于肛门直肠周围脓肿、痔核嵌顿、外痔水肿、血栓外痔等病变。
肿胀高突,疼痛剧
烈,多为湿热毒盛;如按之应指,多为肛痈酿脓;外痔突发肿痛,其色紫暗者,多为血栓外
痔;肿势平塌,发展缓慢,疼痛较轻,伴全身潮热盗汗,舌红少苔,脉细数者,多为痨性。
(结核性)肛周脓肿。
3.脱垂
是Ⅱ、Ⅲ期内痔及直肠息肉、直肠脱垂的常见症状。
内痔脱出时,脱出物多呈草莓状,
其色暗红,或紫暗;直肠息肉脱出时,肿物呈圆形带蒂;直肠脱垂时脱出物呈圆柱形或圆锥
形。
脱垂而不易回纳者,多因气血亏虚、中气下陷所致;内痔脱出,不能还纳,肿痛较甚,
多为湿热下迫所致;若复染毒,则可出现肿物糜烂坏死。
4.流脓
常见于肛周脓肿或肛瘘。
脓出黄稠者多为湿热壅盛,属实证。
脓出稀薄不畅,或挟败絮
样物者,多为阴虚湿热,属虚证或虚实夹杂证。
;;;
5。
便秘
是肛裂、痔、肛周脓肿等疾病的常见症状。
临床需结合其他症状进行辨证,如便秘时大
便带血者多为肛裂,便秘并肛周红肿热痛者多为肛周脓肿,便秘且便时滴较多鲜血者多为
内痔。
6.分泌物
是指肛内或肛门周围有液体溢出。
常见于内痔脱出、直肠脱垂、肛瘘等。
分泌物的出现
多为湿热下注或热毒蕴结所致。
(二)辨部位
不同的肛肠疾病各有其好发部位,了解这些情况有助于正确诊断和治疗肛肠疾病。
内痔好发于齿线上3、7、11点处;赘皮外痔多发于肛缘6、12点处;肛裂好发于肛管
6、12点处;血栓外痔好发于3、9点处;肛瘘外口在3、9点前面,且距肛缘小于5咖时,
其管道多直行,内外口在同一时位;外口在3、9点前面,且距肛缘大于Scm时,或外口在
3、9点后面时,其管道多弯曲,内口多在齿线6点处。
四、病因病机
肛门直肠疾病常见的发病因素有风、湿、热、燥、气虚、血虚等。
现将其致病特点分述
如下:
(一)风
风邪可引起下血。
下血多属内风,乃热极而生风。
风性善行而数变,风热为患,损伤肠
络,血不循经而外溢向下,故引起便血,其色泽较鲜红,下血较急或呈喷射状。
(二)湿
湿有内外之分,外湿多
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