第五章结肠镜插入技术的应用.docx

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第五章结肠镜插入技术的应用

（五）结肠镜插入技术的应用

结肠镜的插入方法依1~4级水平不同而异。

本章将分别讨论各

级水平医生在通过各弯曲部的方法。

基本上4级水平者的插入法可

使内镜到达目标部位，但水平1~3者在各弯曲部的插入法则多少有

所不同

1

Rs的通过方法

于Rs部调角度向上，再向左旋转镜身多可越过一个皱褶，随即

于右侧发现第二个皱褶，此时向右旋转进镜便可进入乙状结肠（图

23）。

图23Rs的通过方法

左侧卧位侧面示意图正面示意图

轻调角度向上并左旋镜身便可进入Rs部位；于此处继续左旋内镜抽吸肠腔内气

体和后退肠镜以短缩肠管，然后右旋镜身进镜便可越过另一皱褶进入乙状结肠。

肠伸长，导致插入困难。

4级水平的医生是在内镜进入乙状结肠前

的Rs移行部就开始进行短缩肠管，充分抽出空气，退拉结肠镜，小

心谨慎地进行轴保持短缩法的操作。

如因肠粘连等原因难以通过Rs移行部时，可更换成仰卧位以改

变肠管的走行和肠内积气的位置，使结肠镜容易插入。

虽然3.4级

水平的医生很少出现此种情况，一旦遇到应充分退拉内镜，抽出肠内气体后仍不能越过Rs部位时，也可在确认肠管走行方向，看清粘

膜的前提下使弯曲的内镜前端在肠壁粘膜上滑行（slidebythe

mucosatechnique）越过。

此种滑进技术有一定危险性，处于1,2

级水平的医生最好不要尝试。

应立即交给水平高的有经验的医生来进行。

上部直肠直肠乙状结肠乙状结肠

移行部

乙状结肠、SD弯曲部的通过方法

解剖学上，直肠及降结肠分别固定在后腹膜上。

乙状结肠的两端固

定在直肠及SD移行部两点上的可移动的肠管。

从直肠这一侧看去SD移行部位于左外侧，途中的乙状结肠在前方向上翘起。

操作结肠镜时，在

Rs移行部向上打角度并右旋镜身会碰到乙状结肠。

但实际上、乙状结肠

处于多种多样的弯曲松驰状态，因此，如何短缩乙状结肠、使固定的两点间距离缩至最短、并在最短时间内通过此段肠管便成为关键。

（图24）

图24左侧卧时直肠及SD弯曲部的位置关系

解剖学上，直肠和降结肠分别固定在后腹膜上，因此没有粘连的乙状结

肠就是固定在直肠及SD肠移行部这两点上具有可动性的肠管。

SD弯曲部位于

左外侧，从直肠看去途中的乙状结肠在前方向上翘起。

在SD移行部急峻弯曲的情况下，不能简单地使用推进方法，而应采取角度操作结合旋转操作，小心地插入。

在肠管短缩的状态下，一减少空气量，内镜的前端就会贴近粘膜表面。

判断内腔在哪个方向虽需凭借经验，但不应在缝隙样的内腔中胡乱找腔。

而应根据此前的进镜方向和粘膜面上皱褶的走行、光的明暗、反射的不同等因素，在瞬间确定下一步插入的方向，并迅速将内镜的前端对准预定走行方向。

在内镜前端贴近粘膜表面的状态下，预测管腔方向的大致目标如图25所示（对弯曲部方向的判断，可从皱褶的状态加以判断，通过管腔的对比度来判断内腔所处的方向）。

乙状结肠通过方法要领

（1）回转穿行技术（图26a，b）采用角度操作、旋镜和抽吸空气法通过急峻的弯曲部后，下一皱褶通常位于相反的方向。

因此，在越过一个弯曲部后立即向相反方向调角度和旋镜，常能顺利地越过皱褶。

这种方法是在管腔中接近直线地不走弯路以最短距离，将皱褶一个一个推开前进。

在这一点上与滑雪比赛中的蛇行滑降极为相似，故称回转穿行技术（或蛇行通过技术）。

此时重要的是不要忘记调节空气量。

使内镜前端不碰到弯曲部正面的肠壁，且要保持内镜前端恰能超越内角1个皱褶的至适距离。

第4级技术水平的回转穿行技术是采用角度、旋镜和抽吸空气三种方法无论有无肠管套叠都可以在肠管中顺利穿行。

这种操作从整体来看，其要领不在于如何推进而在于如何退镜。

当内镜即将后退时，要利用抽吸空气法一点一点地使内镜滑进正面的管腔，（参照42页〃吸引〃）。

然后在下一段管腔出现之前转动镜身。

当只用旋转仍不见下一段管腔出现时，可并用角度操作。

当然，角度操作及旋镜操作都应小心轻柔，勿用力过大过猛。

图25内腔方向的预测

a.在弯曲部保持一定程度的空隙时,管腔呈横行的皱褶并向纵行方向展开肠腔。

b.如遇到过于松弛的肠管时，稍加推力，弯曲部即会出现纵向皱褶。

此时，皱褶的纵行处方向，即是管腔的方向。

c.在滑进（粘膜上滑行）技术等操作中内镜与粘膜间不易保持适当距离时，也

可参考监视器上光的强度来判断肠管走向。

图26a回转穿行技术⑴

弯曲部的基本穿越方法

在紧贴弯曲部轻调角度向上，一边抽吸空气，一边退镜。

通过此项操作把内角的皱褶（X）钝角化的同时，下一个弯曲部（Y）会自动接近内镜。

然后，朝管腔展开的方向徐徐转动镜身，为让内镜前端追踪管腔而缓慢调节角度。

这项操作可使管腔方向与镜身保持一致。

越过弯曲部

（Y）后，旋回镜身继续进镜。

图26b回转穿行技术⑵

•紧贴皱褶向后退镜，以短缩肠管

抽吸空气和轻微调角度向上，然后朝管腔方向旋转内镜，使前端紧压皱褶

-转返操作

如管腔出现于相反方向，

反方向

-进镜

应将镜身转向

反复进行以上操作，使内镜在近乎直线的肠管最短距离间推进。

②右旋短缩技术（rightturnshorteningtechnique）图27）

是由新谷（shinya）提倡的方法，在单人操作法的插入技术中属最重要的方法之一。

双人操作法是以推进为主的自然插入法，从轴保持短缩法角度看，不会超过第2级技术水平。

而此种方法是一边有意识地退拉内镜一边右旋内镜，在使乙状结肠短缩直线化过程中插入结肠镜。

在不断地右旋内镜的同时不断退镜，可以在乙状结肠几乎不伸展的状态下到达SD弯曲部，顺利地插入降结肠。

在稍微用力把内镜的前端推至SD弯曲部尽头的状态下，边向右旋

转内镜边退镜以短缩乙状结肠并使之直线化。

这种方法总称为右旋短缩技术（rightturnshorteningtechnique）。

和本书上的4级水平含义稍有不同。

这种方法在多数情况下采用字面所表示的右旋方式实现结肠短缩和直线化，但有时也依形成袢曲的形态采取左旋方式将肠管变直，有时还可根据具体情况采用右旋和左旋相配合的方式。

总之这种技术是在确定或预测内腔位置的基础上边后退内镜的边旋转镜身并使之直线化的插入方法。

使用右旋短缩法，就如同其文字哪样含义需使用右旋的方式，因此,

短缩过程结束时，内镜处于右旋状态。

此时因肠管短缩并直线化，若能立即将内镜向相反方向，即向左旋回，不仅可以防止内镜从体内拔出，还可消除一些不自然的旋转，通常轴保持短缩状态下的肠管处于直线状态，可通过恢复自由角度，并左旋内镜的方法，使内镜回复至中间状态。

你可知道内镜的习性

不知各位平时有否仔细观察内镜室内悬挂的内镜。

这种内镜的前端有一个极小的角度，通常向上弯曲。

也就是说，内镜在中间状态下，具有自然且容易向上弯曲的特征，如能在插入内镜时充分利用这一习性，就会方便插镜。

例如，在通过脾曲的时候，先把内镜置于自由状态，然后沿脾曲部弯曲的内侧使之符合内镜的这一习性向前推进。

这样一来就可以借助它微微朝上的角度观察到横结肠，稍微推进结肠镜就能够毫无抵抗的插入了。

这也是利用内镜的这一习性成为轴保持短缩法的一项技术。

但是新一代的结肠镜没有这个习性，也十分容易进行轴保持短缩法。

图27

右旋短缩技术（rightturnshorteningtechnique）

a.推进结肠镜使乙状结肠和肠系膜伸展的同时形成反a形袢曲。

b.到达脾曲后，右旋或左旋镜身并向后退镜，以解除内镜的反a形袢

曲。

A.边右旋内镜，边退内镜通过乙状结肠一降结肠移行部（右旋短缩技

术）。

B.进一步向前插镜的过程中，不断右旋内镜并向后退镜，乙状结肠即会逐渐直线化。

C.无论哪种方法均可使乙状结肠直线化。

乙状结肠通过的三种类型

乙状结肠因有较长的乙状结肠系膜附着，不固定在腹腔内，具有较大范围的移动性，因此它的走行因人而异。

一般说来，内镜要想通过乙状结肠，其基本方法为把内腔控制在右侧，但也有其他一些通过方法。

在此将乙状结肠的通过类型归纳为以下三种。

【A型】

其特点为乙状结肠较短，无需伸展乙状结肠就可到达SD弯曲部的插入类型。

这种情况下，一旦越过Rs部位，就可以观察到肠管不断地

向内镜画面（视野）的右方展开。

此时，内镜前端正朝患者左下腹部后腹膜内的SD弯曲部推进，因此可反复进行边右旋边退镜这一动作，肠管

就会短缩，在插入25~30cm左右，常不知不觉地越过SD弯曲部。

此种方法虽适用于肠管较短的患者，但70%的日本人是能够以A型方法

插入的。

4级技术水平的医生遇到此种A型肠管时只需2~3分钟便可送到盲肠。

其决窍是能否在乙状结肠处准确判断内腔方向及能否熟练运用回转穿行技术密切相关。

除此之外，保持内镜与粘膜间的至适距离，避免注入过多空气和防止内镜插入过深也是非常重要的。

和向后拉镜方式

SD弯曲部送达

A型属于乙状结肠较短，走行简单，很容易完成肠管短缩的类型。

用左旋方法（leftturn）进入Rs部位之后，反复并用右旋（rightturn）（pullback）（间或需左旋），几乎所有病例可以在不知不觉中顺利地通过降结肠。

【B型】

此种类型乙状结肠过长且易形成袢曲。

与A型不同，此类型在越过Rs部

位后会形成两种情况，肠管不断向左侧展开或是向右侧大幅度地延伸下去。

此种情况下，内镜的前端不断远离SD弯曲部，向前方的腹腔内伸展，所以需要

做些处理。

如果肠管不断向左回转就会形成a袢曲，之后就需要进行解除a袢

曲的操作。

如果属于向右侧大幅度延伸的情况，就必须降低乙状结肠最高部位的水平。

遇到此种情况首先要依管腔的走行使内镜向左行进，在某一点处加上右旋操作和向后退镜的动作，使内镜前端向着SD弯曲部的方向边修正前进路

线边短缩肠管使之成为述的A型状态。

或是使之形成类似A型形状越过SD弯曲部。

对B型患者，我们需要在插入一定深度的时候，进行退镜操作，以使肠顶部的高度有所降低。

调节前端角度和向后退镜并右旋内镜，其前方即为肠管顶部。

若就此向前推进内镜，肠管的顶部会进一步伸展开来。

若向后退镜且不使其镜端拔出，其结果是肠管顶部下降，肠管短缩。

B型与A型的不同之处在于

B型若不将内镜事先插入到一定深度，肠管就无法短缩，这一适当深度就是触到乙状结肠顶部为止。

对于退镜技术来说，轻微的右旋操作极其必要，但避免过度旋转也很重要。

B型

此种类型在通过Rs部位后，管腔主要朝左侧不断展开，若顺着肠管方向插入内镜,就会形成袢曲。

插入的内镜在保持肠管不过分伸展的状态下到达乙状结肠的顶部，然后在抽吸肠管内空气的同时，某种程度伸展的乙状结肠逐渐短缩、直线化，待接近A型状态后，通过

SD弯曲部进入降结肠。

【C型】

此种类型可能是因接受过腹部手术导致肠粘连，或乙状结肠过长，以及结肠移动度特别大即所谓冗长的（redundant）肠管的患者。

此类情况即使向后退镜

也很难使肠管短缩、变直，并常有抵抗感。

如果强行插入，会导致患者剧痛难忍。

因此，要从一开始就反复采用抽吸空气法，尽量避免肠管的伸展，然后把操作的动作控制在最小幅度，小心翼翼地越过弯曲部，再向后退镜，尽量使肠管变为直线后，向前推进内镜。

此时，有必要改变肠管的走向，并在考虑肠管自身重量和肠内空气充盈度等因素的基础上，使内腔展开实属必要。

另外，也需要根据情况随时让患者改为仰卧位或右侧卧位。

如果肠管过于冗长，即使内镜到达盲肠，插入的长度也多在40~50cm左右（通常应插入70cm左右）。

这种时候，需要采用4级水平的终极的轴保持短缩法，拨开肠管内