门诊病历.docx

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门诊病历

门诊病历

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　主诉:

咳嗽3天。

病史:

患者3天前淋雨后,渐咳嗽，恶寒,头重,口淡不欲食，大便不爽，小便调。

舌淡红苔白腻,脉浮紧。

诊断：

咳嗽（风寒夹湿）

治则:

疏风散寒化湿止咳　

方:

杏苏散加减

药:

苏叶10防风10杏仁１0桔梗10藿香１0　苍术10厚朴10甘草10　

大火3碗水煎15分钟分3次温服

姓名王清福　性别　男年龄４3岁

２015-1-3上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。

患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸,无恶心、呕吐,腹痛与饮食无明显关系。

半年后腹痛逐渐加重,且转有规律性,常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。

腹部喜暖喜按，得食则安,每次持续约15~20分钟,服制酸剂后症状缓解。

今晨突感神疲乏力,头晕，四肢不温，心悸汗出,解黑色糊状大便约150g,即来院求诊。

脉细数，舌质偏淡,舌苔薄白。

体检　神志清楚,血压18/11kPa（13５/82mmHｇ），心，肺无异常,腹软,无压痛,肝肋下１cm，脾未触及，无压痛。

检验　血红蛋白８8ｇ/L,粪隐血试验+＋+。

辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力,心悸汗出，四肢不温,脉细数,舌质偏淡,舌苔薄白。

2

素有脾胃虚寒，病久脉络受损,气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩,心悸汗出。

处理:

1.测血压、脉搏1/4h

2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血:

①云南白药０.５qiｄ白芨粉6g　biｄ

②3.5%葡萄糖盐水５００ml静脉滴入,立即

③１０％葡萄糖液500mｌ+雷尼替丁0.15g，静脉滴入

安络血注射液1０mg肌注，ｂid

3.待床入院

初步诊断

①.　胃脘痛（脾胃虚寒,瘀血阻络）　

眩晕（气血两亏）

②．急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血

陈晓民男,14岁。

某日放牧中,突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂,项背强急、身体疼痛。

经小儿科治疗２～３日，症状反剧，乃转内科,二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。

脉象及症候:

患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。

脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血（以上为其母口述）。

用药:

葛根加半夏汤合白虎汤。

结果：

夜呕吐止,口渴稍减，热退至38.5度。

3

翌日向晓复发轻度呕吐一次,原方再服。

午后热退至36.８度,口渴、呕吐尽除,唯大便仍不通。

双目仍紧闭,呻吟不已。

是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝,犹未服药,复起痉挛而陷入昏睡状态,据云当时夜深请不到医生,延至甦醒乃服此方,少停大便畅通，病去大半。

第三日原方，渐复常态。

第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄,第七日体温恢复正常，而痛已尽去。

第八日因微渴、尿利减少，转用猪苓汤。

葛根汤:

葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣

白虎汤：

知母、石膏、甘草、粳米大柴胡汤：

柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣

桃仁承气汤:

桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草猪苓汤:

猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石

郑小旭,7岁,其父在市内业蔬菜,素患下肢关节炎。

患儿虽非绝对强健，平素无病。

发病情形某日突发高热至40度左右，头痛如劈、项背强硬、呕吐不止、且时发痉挛。

急延西医,断为真性脑炎。

经抽脊髓,注射服药,病势愈剧,五天后限入昏睡状态,医师宣告绝望。

脉象及症候患儿除项背强直外,全身厥冷,失去知觉,颜面苍白，略见浮肿,双目紧闭，呼吸微弱。

腹部陷没,自汗不息,虽经反覆推动唯稍舒倦眼,旋即紧闭，如此状态，问诊已无可能。

４　

用药:

真武汤。

结果：

夜二剂频频饮之，夜半二剂都尽，睡梦中患儿自行下床解大便矣。

第二日仍头痛微渴,肢节疼痛。

少停进稀粥,精神颇佳

第二日仍用前方二剂,头痛口渴肢节疼痛尽除，与平时无异。

续服前方共三昼夜六服。

后转用小柴胡汤三帖，诸病尽愈。

备注:

真武汤为少阴病汎用的处方，能振起极度沉衰的新陈代谢，堪称中医的强心剂。

真武汤:

茯苓2.０朮1.５　白芍1.５　附子１.0生姜１．5

小柴胡汤：

柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣

王贵霞,３0岁发病情形肝病经某医师误治而以下剂泻之，是夜陷于「但欲寐」，即卷卧不欲起,全身显得疲倦脱力，头脑蒙矓，意识浑浊。

脉象及症候患儿除项背强直外,全身厥冷，失去知觉,颜面苍白,略见浮肿，双目紧闭,呼吸微弱。

腹部陷没,自汗不息，虽经反覆推动唯稍舒倦眼,旋即紧闭,如此状态，问诊已无可能。

用药真武汤。

结果一帖见效,隔日往诊,见其自起进稀粥矣。

多发性腹痛年龄性别男,４５岁。

本务农，后弃农就工，5

体质弱健。

发病情形自四五年前屡发腹痛，各西医诊为胃炎,然百方治疗均不能根治。

脉象及症候胃痛时流动于脐的上下周围。

此外则心下痞硬、胸胁苦满、口苦咽干、大便艰涩、小便不利、脉沉弦、舌无苔。

用药黄连汤加大黄白朮二剂。

结果全治

备注以上症状,以今日观之,非大柴胡汤即小柴胡汤加白朮芒硝。

不知当时何以用黄连汤而收效,自觉惭愧。

黄连汤治胃炎,便秘者加大黄，下痢者加茯苓,是一般原则。

黄连汤:

黄连、干姜、桂枝、半夏、甘草、人参、大枣;

大柴胡汤:

柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣

小柴胡汤:

柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣

重症神经衰弱年龄性别女，40+岁，久患神经衰弱,体格瘦小。

为一敏感性妇人（言语絮絮而反覆,错乱不休）。

发病情形去年因神经衰弱病名就医于某精神科病院，据云稍有起色。

因医师应征入营而退院。

近数年因关心夫婿事业以致常陷于不眠，初唯不眠倦怠而已,继则居恒头涨脑昏,心神恍惚,忧愁苦闷，悲喜无常。

脉象及症候入本年来，恒通夜不能入眠,容易惊恐,动辄气喘如有物从脐上上冲胸部，因而呼吸几至窒息（按此可推定奔6　

豚）,发作时身体及手足不随意振颤。

厌恶与人接触，寡言笑,头眩心悸,居恒胃部膨满、喜噫食臭、心下嘈杂、吞酸、腹中雷鸣、便秘。

用药甘草泻心汤。

结果胃症状与精神症状同时痊愈,连服四帖睡眠大佳,各病俱除。

备注主诉的前部,属于金匮要略的狐惑病,甘草泻心汤证。

后部之胃肠症状，又属伤寒论的甘草泻心汤证。

杨诗涵，女,2２岁,体质营养俱佳良，平素容易下痢不消化便。

发病情形绕脐周围疼痛下痢、头痛腰酸、疲劳倦怠、腹胀、腹中雷鸣、心下痞硬、心中烦闷、多梦、口苦咽干、微渴、喜噫食臭。

用药生姜泻心汤。

结果二帖而全治，一年多不再下痢。

备注生姜泻心汤。

在金匮要略是治狐惑,相当今日的神经衰弱。

在伤寒论中为下痢或呕吐的治剂

生姜泻心汤:

半夏、黄芩、人参、生姜、甘草、大枣、黄连、干姜

范例九

流感并发支气管肺炎年龄48岁，性别男,少时即体弱多病，7　

宿有喘息,年仅48，已有老衰气象，曾以肺病咯血。

发病情形当时流行感冒普遍.

脉象及症候颜面苍白幽微恶寒、微热、手足冷、脉细微、全身显得疲倦怠，行路或立坐皆两眼不舒，睡态蒙矓（正是伤寒论少阴病之「但欲寐」状态）用药投以少阴病真武汤三剂

结果精神振作,食事稍进,诸种少阴病态渐减。

再发病情形其夫人闻高雄某医师擅长治肺病,专程求诊。

经医师诊断为气管支扩张，须先注射盘尼西林，患者因屡因注射盘尼西林引发心脏悸动，几至呼吸窒息，经医师再三劝说，于心情不安下接受注射。

岂知射药灌未及半,即两眼翻白、手足逆冷、面呈绀紫色,陷于人事不省。

医师为之恐惶而停止剩余的注射。

脉象及症候发热（约４0度）,恶寒战栗、喘而自汗、脉仍微细、意识蒙矓。

用药麻黄附子细辛汤合真武汤。

结果热退恶寒除喘亦差。

翌日其子由台大医院回家取其痰唾往台大检查,结果认为气管支肺炎，指定每二小时服米国仙丹二粒,第一服后热再发，喘再起,勉强再服第二剂，症状转剧，经我再投以前方而缓解，自是决意专用中药。

前方连服六七日后接近治愈阶段。

此后余热未尽，稍有喘气，乃以小柴胡汤合苏子降气汤半月余而康复。

真武汤：

附子、干姜、茯苓、白朮、白芍

麻黄附子细辛汤：

麻黄、附子、细辛

小柴胡汤:

柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣

苏子降气汤：

半夏、苏子、甘草、肉桂、前胡、厚朴、陈皮、8

当归、生姜

曾××,３0岁，劳动者贫家主妇，骨骼虽粗大,但遍身瘀血着明,肌肤粗糙无光泽，自云未嫁时每月经之前即发周期性咳嗽，嫁后因夫家赤贫无法就医，加以操劳过度,以致身体渐虚,咳嗽渐盛。

发病情形五六年来喘息咳嗽,不分寒暑长年如是,百方医治而病症愈剧。

脉象及症候喘息上气、咳嗽无痰、口苦咽干、胸胁痞满压迫感、口渴、耳鸣、头痛、全身倦怠疲惫、自汗淋漓，日夜不能成眠、便秘、时或手足振颤。

用药小柴胡汤合半夏厚朴汤加干姜细辛。

结果五日不应。

第六日转用小青龙汤半夏厚朴汤合方，用五日而大差。

其后二月间,仍不间断服此合方,而病尽除。

半夏厚朴汤：

制半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶，

小青龙汤:

麻黄、桂枝、芍药、甘草、干姜、细辛、半夏、五味子

张密，12岁，体质普通。

发病情形感冒发热、鼻出血。

西医诊治，热不退、鼻血仍不止，转就医于某中医,仍不见效。

脉象及症候患者有表斜未入里之证，枕边汽水已开盖,但未饮半滴，此口不渴无里证。

其父用冰囊贴其额上,而患者嫌9

恶,且虽高热犹喜被覆,此为表未解之证。

身无汗，脉浮紧。

用药麻黄汤。

结果一剂热退鼻血止，翌日转用小柴胡汤。

备注伤寒论太阳篇第２0条曰：

「伤寒脉浮紧不发汗因致衄者，麻黄汤主之。

发热而并发衄血，以麻黄汤治愈者之例甚多。

前中医投以苦寒之栀子、黄芩、侧柏叶之类。

麻黄汤：

麻黄、桂枝、杏仁、甘草

小柴胡汤:

柴胡、半夏、黄芩、人参、生姜、甘草、大枣

李永国男,1.5岁，营养发育均堪称佳良。

发病情形四日前忽发高烧、自汗,旋即遍身发赤色如红枣,且遍起散在性微细粒疹，便秘、腹硬满,就近请治于西医,四日来病势有增无减。

脉象及症候发烧42°C，脉浮紧有底力，全身斑疹如出血,自胸下至脐下膨满坚硬，两眼直视不能啼哭、自汗淋漓，唯见患儿反覆颠倒，无时或已，此时其躁烦苦闷概可想见。

据其母云,发病迄今不大便，小便短而赤。

用药此危险场面几乎使我穷于应付，不得已根据伤寒论中「阳明实热」着想，投以大柴胡汤,为其急速泻下遂加芒硝。

结果是夜泻下大量黑便,向晓时即热退红消,患儿仍颇疲惫状。

第二日转用大柴胡汤加桔梗石膏，一星期恢复正常，遂停药。

备注以中医病名称之，此病当为今匮要略阴阳毒之阳毒也。

今匮对此病仅有升麻鳖甲汤及去雄黄蜀椒二方，而此二方我又不10

善用。

后检读金鉴，对此病用三黄石膏汤，也颇有理,日后有机会当试用之。

大柴胡汤：

柴胡、半夏、黄芩、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣

三黄石膏汤:

黄连、黄芩、黄柏、栀子、石膏、麻黄、淡豉、生姜、大枣、茶叶

谢芳,女,40岁，一见可知为操作过劳,兼有瘀血者。

全身瘀黑粗糙,所谓皮肤甲错者近之。

发病情形手掌足背足趾结节如灼伤状，瘙痒灼痛。

自云如虫行皮中。

背部脊骨神经痛,左半边头痛，口舌破烂刺痛妨碍饮食。

平素月经量少，色黑而成块，带下褐色而量多，常习便秘。

屡发胃炎（此次病发时无胃病）

脉象及症候口苦而淡、不渴、心悸亢进、心下痞硬、耳鸣、微恶风。

依据症状断定为瘀血作病。

用药桃仁承气汤。

结果当日泻便后,瘙痒灼痛均减十之七八，口舌破烂亦减。

翌日转用当归芍药散加苡仁泽兰二帖，于是全治。

备注二个月后,此妇人急性胃炎、胃痛、呕吐、便秘，尿利减少，投以黄连汤加泽泻车前草，二剂全治。

桃仁承气汤:

桃仁、大黄、桂枝、芒硝、甘草。

当归芍药散：

当归、川芎、白芍、茯苓、白朮、泽泻

黄连汤：

黄连、半夏、桂枝、干姜、甘草、人参、大枣