问诊单及辩证思路讲解zhi.docx

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问诊单及辨证思路讲解

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学术观点时间:

2010/11/11浏

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今天讲解的一些问题呢，之前都通知过了，大家可能也看过我的一些文章，可能就比较方便于大家的理解。

健康群的（朋友）应该比较了解这个问诊单，因为经常使用，但是呢，君竹群的（朋友）可能对问诊单还不是很熟悉，大家不熟悉的可以先到我的博客上看看问诊单。

我的问诊单是什么思维呢？

这个就贯彻第一堂课说的内容，所有的辨证只考虑两个问题，第一个考虑能量的多少，第二个就是考虑能量的方向，也就是升降的问题。

问诊单里面除主述的症状外，主问四个问题，第一个问题饮

食，第二个睡眠，第三个排便，第四个手足的冷或者热。

一

张问诊单填好以后，我首先看的是那一个呢？

第一个就是手足的冷热，，手足冷热判断的是能量的充足或不充足的问题。

像我们问诊一般问的是冬天的手脚是冰冷的还是热的。

如果是冰冷的，很明显，就是能量不足的一个症状，因为手脚是

在我们四肢相对来说最远的地方，能量的不足最先体现在手脚。

所以我这个手足的冷热，辨证意义就在于辨证能量的多少。

其次我们应该考虑的是升降的问题，升降的问题体现在哪里呢？

睡眠。

太阳能够升起来，我们能够看到他，精神非常好，太阳下去了，世界都是一片黑暗，说明阳已经收藏了。

所谓的阳的收藏了就相当于太阳下降了，下降到我们看不到的另一面。

我们体内也有一个阳气跟着太阳的运转，是同步的。

在正常（的情况下），太阳下去了，我们的神也下降了，人就能够睡眠，睡眠的问题体现的就是阳的升降。

如果这个人的睡眠不好，那就说明他的阳的下降是有问题的。

睡眠不好另一层解释是什么呢？

容易清醒，头脑比较清醒，清醒就是一个神，就是一个气，就是一个能量，停留在我们头脑部位。

所以睡眠问题辨别的就是一个升降的问题，其实手足也是一个升降的问题。

正常我们的手足应该是温的，头脑应该是凉的，脸应该是凉的。

头脑和四肢相对来说都是处于我们身体的远端。

都是需要阳气充足才能够（到达）。

头

在上，四肢在外，阳气的不降呢就是停留在外，停留在上。

所以手足热的人通常脸都是热的，手足热，脸热，情绪烦躁，

这一些症状就构成，我们辨证经常说到的一个少阳相火不位，

就是阳气都停留在外面的，位置不对，他不能够收敛

关于相火不位具体的概念，详细的一些内容，大家看过文章就应该能够理解，我这里就不详细的过多讲解相火不位的一个症状。

相对于外，我们的脾胃就是阳气既然都跑到外面去了，里面肯定就不足了，相当于，天气热的时候，井水是凉的，天气是表，井水在地下，是里，井水为什么是凉的呢，原本藏在井水里面的热气跑到外面去了，跑到天上去了，所以井水凉了，天气热了，或者反过来说，天气热了，井水凉了。

在我们人体同样体现出来，当你的手脚热了，你的头脑发热了，睡眠不好了，阳降不下来了，你的脾胃肯定是凉的，是寒的，脾胃相当于井水的位置。

脾胃一寒就会出现个什么问题呢？

排便不好。

我们知道所有的食物通过脾胃的运化之后，一些糟粕都是通过大肠从排便给排走。

现在脾胃她的能量不足了，排邪的能力自然就下降了，胃肠的蠕动能力变弱了，这个时候通常会伴随出现一个便秘的症状，但这种便秘的症状不是那种大便坚硬的便秘，而是一种大便粘质，软软的，排出不净的感觉。

是有大便但是没力量排出来。

排的时候，感觉排得不净，不爽，这一系列的症状，都是属内在的一个虚寒，脾胃的虚寒。

接下来，延续刚才的话题，脾，在六经属于太阴，和排便其实是相关联的问题，同一个问题。

我们阳气从上往下降，这个过程中，必然要经过太阴。

太阴相当于一个门，阳气就相当于一股力量，他要进入这个门，往下面走，太阴必须把门打开。

通常呢，太阴体很虚寒了。

有一个原理叫热胀冷缩。

虚寒，就是太冷了，这个通道关闭了，门就没有打开了，这个神就降不下来，专业的术语叫邙日明不降，太阴不开”。

所以睡眠的问题其实关系最大的是脾胃，脾胃不好了，睡眠就不好。

而导致体位虚寒的因素呢，就是一个寒凉的饮食是最重要的吃冷的，冰冻的，寒凉的那些东西，凉性的比如梨，西瓜，甘蔗，水果，很多水果，水果本身，温度上首先就是冷的，即使他是热性的，吃进身体后，他首先是个冷的东西，所以即使是热性的水果也不能多吃，很多人睡眠不好，其实就和吃寒凉的东西有关系。

这个寒凉有两层意义，一个是温度的冷，第二个是他性质的凉。

性质的凉，就是说即使你是热服的，温度是热的，吃进去了，因为性质是凉的，所以还是会伤到你的体阳。

比如说我们通常服用的降火的药，去火的药，三黄片啦，黄莲片啦，黄莲上清片啦，消炎药啦，输液啦，这些都是属于寒凉的东西，还有我们吹空调，吃冰箱里面的食物，这些都是属于寒凉的因素。

所以如果睡眠不好的人，临床上遇到这些人，首先要考虑饮食的问题，是否喜欢吃冷的东西，凉的东西。

我在临床中甚至遇到这样一家人，全家人不吃冰冻的东西是不行的，都是冻到几乎成冰了，他们最喜欢吃这些东西。

所以像这家人是没办法治疗的，他们只要这个习惯不改变，哪个医生都治不好，救不活。

最终呢，有两个人，先后死于什么疾病呢？

脑溢血，脑血管疾病。

其实这个就是相火不位的症状。

脑溢血，脑在什么部位？

在上，我们说相火不位，火就是停留在上面。

脑溢血，脑中风，脑血管破裂，其实都是同样一个意思，因为吃凉的东西太多了，火气降不下来，都停留在头脑上面了，头脑上面阳气太充盛了，血管就会膨胀，经常处于膨胀的时候呢就很容易超过他的负荷，超过他的极限，就会破裂了。

而这个超过负荷的时机在什么时候呢？

刚才我们说了，这属于一个相火不位的症状，火在外了，他最大最不利的症状就是火，外面的火越来越热，越来越烫，也就是春天到夏天，天气越来越热这样一个季节，多发脑血管疾病，再深入一点，就是心脑血管疾病。

这些人很容易辨别，通常满脸都是通红的。

大家不要再认为这种满脸通红是好事，其实身体蕴藏非常大的一个危险因素，而这种人的睡眠都是非常差的，熬夜已经成为一种习惯，成为一种必须。

所以像这一类人，也是无可药救的。

要救的，只能够是他们自己，这种人吃什么药都是没用的，这句话很有一个实际的意义，因为很多人不明白睡眠的因素，他只知道身体不舒服了，他就只想把这个不舒服给去掉，对睡眠呢，他说：

“对不起，我没有办法，我的工作需要熬夜。

”那这个就是无奈了，这个就是一种社会的无奈，他连选择健康的权利都没有，他必须为了生活去熬夜，去做这个工作，他没办法换掉这个工作。

这就不是我们医学家能够解决的问题，这是一个社会的问题。

刚才讲了一个饮食，一个睡眠，这两个最关键的。

那既然能量不足，我们如何去补充呢？

补充最重要的是一个吸收的问题，我们现代人面临的最大问题是吸收问题，而不是营养不足的问题。

随随便便一个人，现实的生活绝对比以前贫苦的生活，前一辈老一辈的生活要好很多，所以基本不存在营养不够的状况，更多的是吸收的问题。

有些人，吃燕窝，吃鱼翅，吃鲍鱼，吃鹿茸，是否就能够补得了呢?

未必！

因为这

些人共同都存在一个问题：

吸收的问题。

吸收在我们中医讲的就是一个太阴、脾的问题。

脏腑论来说就是脾胃。

因为我用的是伤寒论的一些思维方式，所以我们经常是以太阴为代表。

只要你的脾胃好了，吸收能力增强了，平常的饮食就能够完全补足生活中所需要的一些能量。

所以补充营养，补充能量更重要的是在增强吸收能力，提高食欲，

而不是去买名贵的补品，这点希望大家能够明确。

吸收能力好不好就体现在一个食欲，所以我问诊单里其中一个讲的就是有没有食欲。

如果这个人没有食欲了，首先就必须调整，调整食欲其实就是把能量，把身体的能量调到脾胃，怎么调呢？

跑到外面的能量把他拉下来。

所以其实就是解决一个相火不位的问题，也就是刚才我们讲的，解决睡眠的问题。

少阳相火不位，就是升降不调，处方中我用的是小柴胡加姜附汤。

这个方子里，小柴胡汤就是调升降的。

在升降之中，很多人同时伴随一个虚，能量不足的问题，所以呢，又加了一个干姜，补太阴的能量。

加了一个附子，补少阴的能量，调方向的方子和补能量的方子，两个方子合在一起，就形成调整睡眠，调相火不位最好的一个处方。

所以，第一个方子，经常我开的都是小柴胡加姜附汤。

先把睡眠给调整了，调整睡眠的实质，就是把外上的阳气，上逆的阳气把他下降了，收敛了。

收敛到哪里去呢，收敛到脾胃。

所以当睡眠改善之后，第一个出现的症状，就是食欲增强。

食欲增强通常都是出现在睡眠改善之后的。

睡眠改善，能量能够吸收了，向下排泄垃圾的能力也越来越多，排便的问题自然就解决了。

调睡眠，通常都是一剂到三剂就可以把这个问题解决。

这个是一个死方子，死的思路，在临床中，只要是睡眠不好，大家都可以运用这个小柴胡加姜附汤。

剂量的多或少主要取决于能量的多少，或者是失眠状况的严重程度。

比如说能够入睡，但睡得不深，这种程度就比较轻，一剂到两剂药就可以了；那种精神状态非常好，不容易困，但明明想睡又睡不着，这种剂量就相对要多一点；或者说用手足来判断，如果手足是冰凉的，这一类人，小柴胡加姜附汤就少用，甚至是不用，先用生脉理中汤，或者附子理中汤，或者肉桂理中汤等等一系列的理中汤加减来调整。

睡眠问题用的是小柴胡加姜附汤，解决完之后呢，就是理中汤的问题了。

理中汤，理中汤，顾名思义，理的就是中间，中间是哪里呢？

脾胃、太阴。

当你的睡眠改善了，通常之后接的，我开的就是生脉理中汤。

因为现在处在一个春夏季节，阳气的发散比较盛。

发散比较盛，本来阳气就发散了，相火不位的人遇到这个季节，阳气发散更厉害了，所以呢这个时候需要加一个生脉饮，把发散的阳气收敛下来，辅助这个理中汤，因为理中汤只有健运脾胃的作用，他的作用方向只是在中间，而生脉饮呢，是从上面往下走的，脏腑论来说，生脉饮是补肺的，肺在人体最上面，最上面相当于空中的一个因素。

空中呢，从上往下，下雨，空气就变得清凉了，阳气就能够下降了。

生脉饮起的就是一个下雨的作用，降阳气的作用。

生脉饮最主的药就是一个党参，小柴胡加姜附汤里面，党参也是一个主药，所以两个方子，在某一部分上是重合的。

推演过来呢，如果是秋冬之际，本来天气就凉了，收降都已经足够了，这个时候我们就不需要再用生脉饮，反而呢，需要加一个桂枝汤，理中汤加桂枝汤，从里面把他给打开，防止他一个收引过度，一个弊端出现。

所以理中汤的加减，是根据季节的变化，也就是根据阳气的生发或收敛来改变的。

通常在生脉理中汤之后呢，胃口会非常好，睡眠也会非常好,接着下来第三个改变就是排便增加。

排便的增加还有就是质量改变的问题，之前的排便可能是一些很清淡、很软的一些便质，可是你服用生脉理中汤之后呢，有时候会排出一些臭秽的垃圾。

这些便为什么会那么臭呢，因为这些垃圾原先停留在你的体内很久了很久了，腐败了的一些东西，现在把他给排出来，当然会非常臭。

所以治疗有效果的一个标志就是一个排便增加，非常的臭，臭的意义说明体内深度的一些毒素已经排出来了。

而当天我们吃下去的一些食物，排出来的大便不是很臭的，我们的名词叫做新寒和旧寒，因为所有的病气最终体现为一个寒气。

新的病气我们叫做新寒，老的病气我们叫做旧寒。

这个问诊单，所有的辨证关系都讲完了，其实大家一看，回想一下，构思一下，其实是同样一个问题。

睡眠解决了，饮食就好了，饮食好了，排便就好了，排便一好了，能量充足了，最终就是这样一个整体的功能，把他分成不同的步骤来表述而已，人是一个整体的，也体现在这样一个循环当中。

所以有些人可能会疑虑，你的问诊单内容这么少，能够足够的判断吗？

足够的辨证吗？

现在大家就应该对这个答案很清晰，也很确定的，人的问题不外就是一个睡眠，饮食和排便的问题，说到底也就是这几个问题而已。

而你的主述的症状其实就是这三个问题不同层面的反映而已。

所以通常你看我分析这个问诊单的时候，首先你的主述症状我是不会管你的，首先都是把你的睡眠饮食排便手足分析完之后，最后才来分析你主述的问题，因为你主述的症状，你最不舒服的症状都是在这三个问题的基础之上，这三个问题是大环境，你主述的症状是小环境，必须在大环境的基础上来看待小环境的一些问题，这样才会有意义。

所以有很多人刚来的时候，就拿一些主述问题来问我：

陈医生，头痛怎么办？

痛经怎么办？

拉肚子怎么办？

我是无法给你回答的，因为我不了解你的大环境是怎么样的。

反言之，只要这个大环境给我了解了，这个主述症状你说不说，其实问题都不大。

我不管你有什么病，心脏病也好，肾病也好，胃病也好，体胀的问题也好，癌症也好，流感病毒也好，或者什么病毒什么感冒都好，我只需要把你这几个问题，饮食睡眠排便解决了，你那些问题自然就会解决。

而这几个问题，在方剂的运用上，实际上就是这两个方子：

小柴胡加姜附汤和理中汤加减，偶尔会用到当归四逆理中汤，其实归四逆理中汤也是可有可无的，归四逆理中汤主要都是能量方，我用的是理中汤是脾胃的一个能量，其实你补脾胃，脾胃补好了，其他能量自然就会好。

我的理中汤没有补少阴也没有补厥阴，无形当中，脾胃好了，这两个部位自然就会补充好了，所以理中汤和当归四逆理中汤作用原理都是差不多的。

大概的一个问题，我想基本就讲到这里，接下来就是一个实战演练。

大家有什么临床问题提出来，发在上面吧，准备一下。

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主要讲的是一个心法，是一个心法方药的问题，因为你们主

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“开太阴，降阳明”，更多使用的是艾灸的方式，灸，补，温补这个太阴，阳明自然就能够下降下来。