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完整版流行性感冒诊疗方案版
流行性感冒诊疗方案〔2021年版〕
流行性感冒〔以下简称流感〕是流感病毒惹起的一种急
性呼吸道传生病,甲型和乙型流感病毒每年呈季节性流行,
其中甲型流感病毒可惹起全球大流行。
全国流感监测结果显
示,每年10月我国各地陆续进入流感冬春季流行季节。
流感起病急,诚然大多为自限性,但局部患者因出现肺
炎等并发症或基础疾病加重睁开成重症病例,少许危重症病
例病情进展快,可因急性呼吸窘态综合征〔ARDS〕、急性坏
死性脑病或多器官功能不全等并发症而死亡。
重症流感主要
发生在老年人、年幼少儿、肥胖、孕产妇和有慢性基础疾病
者等高危人群,也可发生在一般人群。
为进一步标准和加强流感临床诊治工作,减少重症流感
发生,降低病死率,在?
流行性感冒诊疗方案〔2021年版修
订版〕?
的基础上,结合近期国内外研究成就及我国既往流
感诊疗经验,拟定本诊疗方案。
一、病原学
流感病毒属于正粘病毒科,为单股、负链、分节段RNA
病毒。
依照核蛋白和基质蛋白不同样,分为甲、乙、丙、丁四
型。
目前感染人的主若是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚
型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。
流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感;对紫
外线和热敏感,56℃条件下30分钟可灭活。
二、流行病学
〔一〕传染源患者和隐性感染者是主要传染源。
从暗藏
期末到急性期都有传染性,病毒在人呼吸道分泌物中一般持
续排毒3~7天,少儿、免疫功能受损及危重患者排毒时间
可高出1周。
〔二〕流传路子流感病毒主要经过打喷嚏和咳嗽等飞沫
流传,经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。
接
触被病毒污染的物品也可经过上述路子感染。
在特定场所,
如人群密集且密闭或通风不良的房间内,也可能经过气溶胶
的形式流传,需惹起警惕。
〔三〕易感人群人群宽泛易感。
接种流感疫苗可有效预
防相应亚型/系的流感病毒感染。
〔四〕重症病例的高危人群以下人群感染流感病毒后较
易睁开为重症病例,应恩赐高度重视,尽早进行流感病毒核
酸检测及其他必要检查,恩赐抗病毒药物治疗。
1.年龄<5岁的少儿〔年龄<2岁更易发生严重并发症〕;
2.年龄≥65岁的老年人;
3.伴有以下疾病或情况者:
慢性呼吸系统疾病、心血管
系统疾病〔高血压除外〕、肾病、肝病、血液系统疾病、神
经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、
免疫功能控制等;
4.肥胖者[体重指数〔bodymassindex,BMI〕大于30];
5.妊娠及围产期妇女。
三、发病体系及病理改变
〔一〕发病体系甲、乙型流感病毒经过血凝素〔HA〕与
呼吸道上皮细胞表面的唾液酸受体结合启动感染。
流感病毒
经过细胞内吞作用进入宿主细胞,病毒基因组在细胞核内进
行转录和复制,复制出大量新的子代病毒并感染其他细胞。
流感病毒感染人体后,可引起细胞因子风暴,以致全身炎症
反响,从而以致ARDS、休克、脑病及多器官功能不全等多种
并发症。
〔二〕病理改变主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状
零散、上皮细胞化生、固有层黏膜细胞充血、水肿伴单核细
胞浸润等病理变化。
重症病例可出现肺炎的改变;危重症者
可合并洋溢性肺泡损害;合并脑病时出现脑组织洋溢性充
血、水肿、坏死,急性坏死性脑病表现为丘脑为主的对称性
坏死性病变;合并心脏损害时出现间质出血、淋巴细胞浸润、
心肌细胞肿胀和坏死等心肌炎的表现。
四、临床表现和实验室检查
暗藏期一般为1~7天,多为2~4天。
〔一〕临床表现主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起
病,体温可达39~40℃,可有畏寒、寒战,多伴全身肌肉关
节酸痛、乏力、食欲减退等全身病症,常有咽喉痛、干咳,
可有鼻塞、流涕、胸骨后不适,颜面潮红,眼结膜充血等。
局部患者病症略微或无流感病症。
感染乙型流感的少儿常以
呕吐、腹痛、腹泻为主要表现。
无并发症者呈自限性,多于
发病3~4天后发热逐渐减退,全身病症好转,但咳嗽、体
力恢复常需较长时间。
〔二〕并发症肺炎是最常有的并发症,其他并发症有神
经系统损害、心脏损害、肌炎和横纹肌溶解、脓毒性休克等。
1.肺炎流感病毒可入侵下呼吸道,惹起原发性病毒性肺
炎,重症流感患者简单合并细菌、真菌等其他病原体感染,
严重者可出现ARDS。
2.神经系统损害包括脑炎、脑膜炎、脑病、脊髓炎、吉
兰-巴雷综合征〔Guillain-Barresyndrome〕等,其中急性
坏死性脑病常有于少儿。
3.心脏损害主要存心肌炎、心包炎。
可见肌酸激酶高升,
心电图、心脏超声等异常,严重者可出现心力衰竭。
其他,
感染流感病毒后,心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡
的风险明显增加。
4.肌炎和横纹肌溶解主要表现为肌痛、肌无力、血清肌
酸激酶、肌红蛋白高升和急性肾损害等。
5.脓毒性休克主要表现为低血压、组织灌注缺乏及多器
官功能不全等。
〔三〕实验室检查
1.血老例:
外周血白细胞总数一般不高或降低,重症病
例淋巴细胞计数明显降低。
2.血生化:
可有天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转
移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等高升。
少许病例肌酸激酶高升;
局部病例出现低钾血症等电解质凌乱。
休克病例血乳酸可升
高。
3.动脉血气解析:
重症患者可有氧分压、血氧饱和度、
氧合指数下降,酸碱失衡。
4.脑脊液:
中枢神经系统受累者细胞数和蛋白可正常或
高升;急性坏死性脑病典型表现为细胞数大体正常,蛋白增
高。
5.病原学相关检查:
〔1〕病毒抗原检测:
病毒抗原检测可采用胶体金法和
免疫荧光法。
抗原检测速度快,但敏感性低于核酸检测。
病
毒抗原检测阳性支持诊疗,但阴性不能够消除流感。
〔2〕病毒核酸检测:
病毒核酸检测的敏感性和特异性
很高,且能区分病毒种类和亚型。
目前主要包括实时荧光定
量PCR和迅速多重PCR。
荧光定量PCR法可检测呼吸道标本
〔鼻拭子、咽拭子、鼻咽或气管抽取物、痰〕中的流感病毒
核酸,且可区分流感病毒亚型。
对重症患者,检测下呼吸道
〔痰或气管抽取物〕标本更加正确。
〔3〕病毒培养分别:
从呼吸道标本培养分别出流感病
毒是流感诊疗的金标准。
但由于病毒培养周期较长,生物安
全条件要求高,不建议应用于临床诊疗。
〔4〕血清学检测:
IgG抗体水平恢复期比急性期呈4倍
或以上升高有回忆性诊疗意义。
IgM抗体检测敏感性较低,
不建议老例使用。
〔四〕影像学表现并发肺炎者影像学表现为肺内斑片
状、磨玻璃影、多叶段溢出性病灶;进展迅速者可睁开为双
肺洋溢的溢出性病变或实变,个别病例可见胸腔积液。
急性
坏死性脑病CT或MRI可见对称性、多灶性脑损害,包括双
侧丘脑、脑室周围白质、内囊、壳核、脑干被盖上部〔第四
脑室、中脑水管腹侧〕和小脑髓质等。
五、诊疗
主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查进行诊
断。
在流感流行季节,即使临床表现不典型,特别是有重症
流感高危因素或住院患者,仍需考虑流感可能,应行病原学
检测。
在流感发散季节,对疑似病毒性肺炎的住院患者,除
检测常有呼吸道病原体外,还需行流感病毒检测。
〔一〕临床诊疗病例有流行病学史〔发病前7天内在无
有效个人防范的情况下与疑似或确诊流感患者有亲近接触,
或属于流感样病例齐聚发病者之一,或有明确传染他人的证
据〕和上述流感临床表现,且消除其他惹起流感样病症的疾
病。
〔二〕确定诊疗病例有上述流感临床表现,拥有以下一
种或以上病原学检测结果阳性:
1.流感病毒核酸检测阳性。
2.流感抗原检测阳性。
3.流感病毒培养分别阳性。
4.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体
水平呈4倍或以上升高。
六、重症与危重病例
〔一〕出现以下情况之一者为重症病例
1.连续高热>3天,伴有激烈咳嗽,咳脓痰、血痰,或
胸痛;
2.呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀;
3.神志改变:
反响愚痴、嗜睡、躁动、惊厥等;
4.严重呕吐、腹泻,出现脱水表现;
5.合并肺炎;
6.原有基础疾病明显加重;
7.需住院治疗的其他临床情况。
〔二〕出现以下情况之一者为危重病例
1.呼吸衰竭;
2.急性坏死性脑病;
3.脓毒性休克;
4.多器官功能不全;
5.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。
七、鉴别诊疗
〔一〕一般感冒流感的全身病症比一般感冒重;追踪流
行病学史有助于鉴别;一般感冒的流感病原学检测阴性,或
可找到相应的病原学凭据。
〔二〕其他上呼吸道感染包括急
性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。
感染与病症主要限于相
应部位。
流感病原学检查阴性。
〔三〕其他下呼吸道感染流感有咳嗽病症或合并气管-
支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别;合并肺炎时需
要与其他肺炎,包括细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、
非流感病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。
依照临
床特色可作出初步判断,病原学检查可资确诊。
八、治疗
〔一〕根根源那么
1.对临床诊疗病例和确诊病例应尽早隔断治疗。
2.住院治疗标准〔满足以下标准任意1条〕:
〔1〕基础疾病明显加重,如:
慢性拥塞性肺疾病、糖
尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。
〔2〕吻合重症或危重流感诊疗标准。
3.非住院患者居家隔断,保持房间通风,佩戴口罩。
充
分休息,多饮水,饮食应当易于消化和富饶营养。
亲近观察
病情变化,特别是少儿和老年患者。
4.流感病毒感染高危人群简单惹起重症流感,尽早抗病
毒治疗可减少病症,减少并发症,缩短病程,降低病死率。
5.防范盲目或不合适使用抗菌药物。
仅在有细菌感介入
征时使用抗菌药物。
6.合理采用退热药物,少儿忌用阿司匹林或含阿司匹林
药物以及其他水杨酸制剂。
辨证使用中医药。
〔二〕对症治疗高热者可进行物理降温,或应用解热药
物。
咳嗽咳痰严重者恩赐止咳祛痰药物。
依照缺氧程度采用
合适的方式进行氧疗。
〔三〕抗病毒治疗
1.抗流感病毒治疗机会重症或有重症流感高危因素的
患者,应尽早恩赐经验性抗流感病毒治疗,不用等待病毒检
测结果。
发病48小时内进行抗病毒治疗可减少并发症、降
低病死率、缩短住院时间;发病时间高出48小时的重症患
者仍旧可从抗病毒治疗中获益。
非重症且无重症流感高危因
素的患者,在发病48小时内,充分议论风险和收益后,再
考虑可否恩赐抗病毒治疗。
2.抗流感病毒药物我国目前上市的药物有神经氨酸酶
控制剂、血凝素控制剂和M2离子通道阻滞剂三种。
〔1〕神经氨酸酶控制剂对甲型、乙型流感均有效,包
括以下几种:
①奥司他韦〔胶囊/颗粒〕:
成人剂量每次75mg,每日2
次。
111岁以下少儿介绍剂量:
0~8月龄,每次3.0mg/kg,
每日2次;9~11月龄,每次,每日2次。
1岁及
以上年龄少儿介绍剂量:
体重缺乏15kg者,每次30mg,每
日2次;体重15~23kg者,每次45mg,每日2次;体重23~
40kg者,每次60mg,每日2次;体重要于40kg者,每次75mg,
每日2次。
疗程5天,重症患者疗程可合适延长。
肾功能不
全者要依照肾功能调整剂量。
②扎那米韦〔吸入喷雾剂〕:
适用于成人及7岁以上青
少年,用法:
每次10mg,每日2次〔间隔12小时〕,疗程5
天。
慢性呼吸系统疾病患者用药后发生支气管痉挛的风险较
高,应慎用。
③帕拉米韦:
成人用量为
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