护理质量管理与持续改进记录本病区1.docx

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护理质量管理与持续改进记录本病区1

护理质量管理与持续改进记录本

科室:

中医医院护理部

二0一年

护理质量管理与持续改进记录本填写说明

一、护理质量管理与持续改进记录本均由护士长填写；

二、科室护理质量管理方案

1．护理质量管理措施，为达到科室年度护理质量管理目标，保证各项护理质量指标合格而拟定的提高科内护理质量的相关措施。

2．科室护理质量管理实行科主任领导下的护士长负责制，科内护理质量管理小组具体分工和全科护士参与的质量管理模式。

三、护理质量管理记录表

护士长每周对科内护理质量管理内容应进行不少1次的检查，将检查时间，检查中存在问题、管理措施及管理效果情况记录在相应的记录表上。

四、护理质控小结

护士长每季度进行一次护理质控小结，对科内护理质量管理中存在的问题，进行全面分析，采取的有效措施，突出的管理效果，需改进的环节，并做好详细记录。

五、中医专科特色护理质量评价

护士长每季度进行一次中医专科特色护理质量评价，对存在的问题，进行分析，采取的有效措施。

六、临床护理质量指标

护士长每月进行一次临床护理质量指标统计

七、专科护理质量指标

护士长根据科室相关专科每月进行一次专科护理质量指标统计

八、护理工作质量指标

护士长每月进行一次护理工作质量指标统计

九、科室临床护理管理监控情况表

护士长每季度根据临床护理管理质控情况进行统计

1、护理质量管理及持续改进方案、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、4

2、科室护理质量管理方案、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、9

3、科室护理质量管理架构与职责、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、12

4、科室护理质量管理分工、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、13

5、护理管理记录表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、14

6、科室护理质量管理分析小结报告、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、35

7、中医专科特色护理质量评价、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、39

8、临床护理质量指标、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、43

9、护理工作质量指标、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、46

10、科室临床护理管理监控情况表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、47

护理质量管理与持续改进方案

护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。

为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，特制订本方案。

一、护理质量管理的目的：

通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想、职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作进一步得到改进，保证患者安全和提高护理质量，为患者提供优质报务的目的。

二、护理质量管理宗旨：

提高服务质量，保障患者安全，增加病人安全可信度及满意度。

三、护理质量管理方针：

1、病人是护理的中心，我们要像对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满意。

2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务。

3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。

四、护理质量管理目标（专科科室管理目标另附）

1、护理安全合格率≥95﹪，（≥90分合格）

2、病房管理合格率100﹪，（≥90分合格）

3、消毒隔离合格率≥95﹪，（≥95分合格）

4、基础护理合格率≥95﹪，（≥95分合格）

5、分级护理合格率≥95﹪，（≥90分合格）

6、专科护理合格率≥95﹪，（≥90分合格）

7、急救物品完好率100﹪，（100分合格）

8、护理文件书写合格率≥95﹪，（≥95分合格）

9、健康教育开展率100﹪，（≥90分合格）

10、病人对护士工作满意度≥95﹪

11、科室开展中医护理技术项目≥2项。

12、护理人员知识培训（医院）培训参与率≥90％，达标率≥90％

13、护理人员技能培训（医院）培训参与率为100％，完成率为100％。

14、护理人员知识、技能考核合格率95%（≥90分合格）

15、年压疮发生数≤0（难免压疮除外）

16、高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%

17、高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%

18、住院病人无护理并发症发生；无护理服务态度投诉；年护理事故发生率≤0

19、严格执行手卫生制度，洗手规范达标率100%。

20、核心护理制度、应急预案护理人员知晓率100%。

五、护理质量管理的组织结构：

医院护理质量管理实行院科二级质量管理模式，即护理部质量管理和科室质量管理。

护理部每季度组织全院护理质量检查、每月抽查；科室每月开展自查并有记录。

（一）护理部质量管理：

是在分管院长领导下，由护理部主任负责，科室护士长组成的质量管理组，并进行质量管理监控分工。

1、护理部质量管理组职责：

1.1教育各级护理人员树立全心全意为患者服务的思想，改进行业作风，改善服务态度，增强质量意识，保证护理安全，严防差错事故。

1.2、根据《中医医院临床护理工作指南》、《护理工作管理规范》、《广东省医院临床护理服务质量评价指南（2014版）》、《广东省医院临床护理质量管理与控制指标（2014版）》结合我院实际，修订和完善各项护理管理制度、护理质量评价标准、操作规程等。

1.3、按照目标和标准对护理实施过程进行监督、检查和评价。

1.4、加强信息管理，做好信息反馈，对存在的问题提出改进意见，并督促落实，定期检查科室整改情况。

1.5、对科室出现的护理缺陷、差错与纠纷及时组织讨论分析会，并向分管院长提交讨论与处理结果。

2、质量管理监控分工

2.1、护理管理组（护理安全、病区管理、消毒隔离、抢救物品、分级护理）：

XXXXXXXXX

2.2、重症（基础）护理组：

XXXXXXXXX

2.3、中医特色护理组：

（中医护理、健康教育）：

XXXXXXXXX

2.4、中医护理文件组（书写质量、培训）：

XXXXXXXXX

2.5、专科科室管理（门急诊、供应室、手术室、血透室的质量）：

XXXXXXXXX

（二）、科室质量管理：

在科主任领导下由科护士长负责、高责任护士/总带教、责任护士或业务骨干等组成的质量管理组，并进行质量管理监控分工和全科护士参与的质量管理模式。

科室护理质量监控实行三级质控网，即责任护士→高责任护士/总带教→护士长，护士长是科室护理质量的第一责任人。

1、科室质量管理组职责：

1.1按照《护理质量管理与持续改进方案》结合科室实际，制订科室护理质量管理方案并组织实施。

1.2定期组织科室护士学习护理常规、操作规程等，强化质量意识和安全意识。

1.3严格执行各项护理工作程序。

1.4按临床护理质量考核标准，每位质控员每月按监控范围对本科室护理质量进行考评一次，并做好记录，把存在问题通知责任人及时进行整改，同时向护士长汇报，评价改进情况。

1.5每月召开科室护理会议，总结一个月质控检查中发现的护理问题及发生问题的原因和整改措施是否有效，对改进情况进行评价。

1.6每月通过护士长月报向护理部报告科室护理质控结果。

2、科室质量管理及监控内容（专科科室管理及监控内容另附）

2.1、护理核心制度与中医护理文书管理

2.2、患者安全与缺陷管理组（消毒隔离、抢救物品、感染管理、护理安全）

2.3、基础护理与服务品质管理（病房管理、中医特色护理、分级护理、满意度）

2.4、护理技术服务（护理技术《基础、中医》、）

2.5、护士业务培训与科研教学管理

2.6、专科护理建设管理（急诊护理、危重症护理、心血管护理、糖尿病护理、老年护理、骨科护理、肿瘤护理、造口伤口护理、外科护理、肾脏病（血透）护理、静脉治疗护理、医院感染管理、手术室护理、消毒供应护理）

六、质量控制与持续改进办法：

（一）护理部质量管理与持续改进办法

1、护理部根据质量监控分工，每月组织相关人员深入病区督查各项护理质量管理落实情况，对发现的存在问题，即时向当事人及护士长作出口头反馈，护士长将存在的问题及时在科室晨会上进行通报、分析，提出和落实整改措施，护理部不定期对其进行复查。

护理部将督查和复查结果在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供借鉴，对共性问题制订可行的改进措施。

2、护理部将日常督查与月质控检查相结合，坚持每周1-2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况。

3、护理部每季将日常督查以及月检查结果进行分析汇总并总结，分析、提出整改措施，并随时下科室督查落实整改情况。

每季护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。

（二）科室质量管理与持续改进办法

1、科室质量管理由护士长按照本科质量管理监控分工进行质量控制，每位质控员每月按监控范围对本科室护理质量进行考评一次，并做好记录，把存在问题通知责任人及时进行整改，同时向护士长汇报，评价改进情况。

护士长每月召开科室护理会议，总结一个月来各质控员质控检查中发现的存在问题及发生问题的原因和整改措施是否有效，对改进情况进行评价。

2、护士长将日常督查与月质控检查（护士长科内质控系列）相结合，坚持每天1-2次深入病房督查各项护理工作落实情况，并做好记录（日常督查记录在护理质量管理与持续改进记录本上；护士长科内质控系列记录在护士长科内质控系列表格上）。

定期将护士长科内质控系列表格上交护理部审阅。

3、护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点地检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、基础护理、危重病人护理关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。

护理部

二0一五年一月三日

科室护理质量管理方案

一．质量管理制度

1、科室护理质量管理实行科主任领导下的护士长负责、科内护理质量管理组具体分工和全科护士参与的质量管理模式。

2、科室质量控制组，认真履行质量控制管理工作；严格依据质量考核标准，全面开展质量控制活动。

二、临床护理质量指标

护理管理监测指标

合格分

改善标准

护理质量监测指标

上年度指标

发生情况

改善标准

1、护理安全

≥90

≥95%

1.高危药物外渗的发生率（%）或例次

比率或例次下降

2、病房管理

≥90

100%

2.输血/输液反应例次

例次下降

3、消毒隔离

≥95

≥95%

3.非计划拔管发生率（‰）或例次

□胃管□气管插管

□中心静脉导管□引流管□尿管

比率或例次下降

4、基础护理

≥95

≥95%

4.导管相关血流感染（CLABSI）发生率（‰）

比率下降

5、特、一级护理

≥95

≥90﹪

5.尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发生率（‰）

比率下降

6、二、三级护理

≥90

≥95﹪

6.手术相关肺部感染发生率（%）

比率下降

7、急救物品完好率

100

100%

7.患者入院前已有压疮（‰）

比率下降

8、护理文件书写

≥95分

≥95﹪

8.压疮高风险患者评估率（%）

比率上升

9、护士对病人病情及中医专科知识掌握率

≥90分

≥95﹪

9.住院患者或高风险患者压疮发生率（‰）

比率下降

10、药品管理

≥95

≥95﹪

10.住院患者手术室压疮发生率（‰）

比率下降

11、护理人员知识、技能考核

≥90

≥95%

11.排便失禁患者失禁性皮炎发生率（‰）

□尿失禁

□大便失禁

比率下降

12、护理人员科内小讲课培训参与率≥90％，达标率≥90％

12.跌倒/坠床高风险患者评估率（%）

比率上升

13、护理人员科内技能培训参与率为100％，完成率为100％

13.住院患者跌倒发生率（%）

比率下降

14、健康教育开展率100﹪，

14.住院患者或高风险患者跌倒/坠床伤害程度，分别统计各级占的比例

比率下降

15、病人对护士工作满意度≥95﹪

15.住院患者误吸高风险评估率（%）

比率上升

16、常规器械消毒合格率100%

16.住院患者或高风险患者误吸发生率（‰）

比率下降

17、一人一针一管一带；一床一巾；一桌一巾执行率100%

16.1误吸并发窒息发生率：

□首次（‰）

□两次或以上（%）

比率下降

18、年压疮发生数≤0（难免压疮除外）

16.2误吸并发肺炎发生率

□首次（‰）

□两次或以上（%）

比率下降

19、高危患者入院时压疮的风险评估率，跌倒、坠床的风险评估率≥90%

17.患者走失高风险患者评估率（%）

比率下降

20、住院病人无护理并发症发生；无护理服务态度投诉；年护理事故发生率≤0

18.患者走失发生率（‰）

比率下降

19.患者足下垂的发生率（‰）

比率下降

专科临床护理质量

护理质量监测指标

上年度指标

发生情况

改善标准

1、中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）

比率下降

2、使用呼吸机患者卧位不正确发生率（%）

比率下降

三、护理工作质量指标

护理工作质量监测指标

上年度指标

发生情况

改善标准

1、查对制度落实合格率（%）

比率上升

2、不良事件报告处理符合率（%）

比率上升

3、使用药物错误的发生率（‰）或发生例数（例）

比率或例数下降

4、急救设备器材及药品完好合格率（%）

比率上升

5、无菌物品合格率%

比率上升

5.1、器械清洗合格率%

比率上升

5.2、包装不合格件数

件数下降

5.3、湿包发生率%

比率下降

四、科室护理质量管理措施

科护理组

二0一年月

科护理质量管理架构与职责

一、护理质量管理小组

组长：

成员：

二、质量管理内容：

1、护理核心制度与中医护理文书管理

2、患者安全与缺陷管理组（消毒隔离、抢救物品、感染管理、护理安全）

3、基础护理与服务品质管理（病房管理、中医特色护理、分级护理、满意度）

4、护理技术服务（护理技术《基础、中医》、）

5、护士业务培训与科研教学管理

6、专科护理建设管理（急诊护理、危重症护理、心血管护理、糖尿病护理、老年护理、骨科护理、肿瘤护理、造口伤口护理、外科护理、肾脏病（血透）护理、静脉治疗护理、医院感染管理、手术室护理、消毒供应护理）

三、职责

1、科室护理质量管理实行科主任领导下的护士长负责、科内护理质量管理小组具体分工和全科护士参与的质量管理模式。

2、负责制定科室护理质量管理措施并组织实施。

3、小组成员各自对分管的护理质量进行针对性的管理。

在质量管理中，充分发挥事前控制，即前瞻性质控的作用，结合必要的检查、监控手段。

4、充分发挥科室一线护士的主动指控和全面参与质控的作用，切实保障科室

护理安全和质量持续改进。

科室护理质量管理小组分工

姓名

职称

分管工作

备注

护理核心制度与中医护理文书管理

患者安全与缺陷管理组（消毒隔离、抢救物品、感染管理、药品管理、护理安全）

基础护理与服务品质管理（病房管理、中医特色护理、分级护理、基础护理、满意度）

护理服务组（护理技术《基础、中医》、临床病人护理质量）

护士业务培训与科研教学管理组

专科护理建设管理组

（一）护理核心制度与中医护理文书管理记录

时间

管理措施

管理效果

质控负责人：

（一）护理核心制度与中医护理文书管理记录＜续＞

时间

管理措施

管理效果

质控负责人：

（一）护理核心制度与中医护理文书管理记录＜续＞

时间

管理措施

管理效果

质控负责人：

（一）护理核心制度与中医护理文书管理记录＜续＞

时间

管理措施

管理效果

质控负责人：

（一）护理核心制度与中医护理文书管理记录＜续＞

时间

管理措施

管理效果

质控负责人：

（二）患者安全与缺陷管理记录表

时间

管理措施

管理效果

质控负责人：

（二）患者安全与缺陷管理记录表＜续＞

时间

管理措施

管理效果

质控负责人：

（二）患者安全与缺陷管理记录表＜续＞

时间

管理措施

管理效果

质控负责人：

（二）患者安全与缺陷管理记录表＜续＞

时间

管理措施

管理效果

质控负责人：

（二）患者安全与缺陷管理记录表＜续＞

时间

管理措施

管理效果

质控负责人：

（三）基础护理与服务品质管理记录表

时间

管理措施

管理效果

质控负责人：

（三）基础护理与服务品质管理记录表＜续＞

时间

管理措施

管理效果

质控负责人：

（三）基础护理与服务品质管理记录表＜续＞

时间

管理措施

管理效果

质控负责人：

（三）基础护理与服务品质管理记录表＜续＞

时间

管理措施

管理效果

质控负责人：

（三）基础护理与服务品质管理记录表＜续＞

时间

管理措施

管理效果

质控负责人：

（四）护理服务

时间

管理措施

管理效果