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医疗质量检查

管理组1—医务检查条款

受检单位:

　　　　　　　　　　　　　　　　　检查人：

评审标准

评审要点

考评方法

分值

扣分

得分

备注

记录主要扣分原因

1.坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

【C】

1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

1.５分

2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。

1．5分

３.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目,有检查前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。

4分

（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。

（2）完成边远地区医疗服务援助项目。

（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。

（４）其他项目。

1.医院发展规划与年度计划中文化建设制度实施方案与落实（包括宗旨、院训、核心价值观等）。

1.５分

2.　有保障基本医疗服务,合理控制诊疗费用的制度。

1.５分

3．承担政府公益性任务来源文件和证明。

完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目名称、数量、投入（人、财、物及保障措施）及效果文档。

４分

重点是以下项目文档:

（１）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。

（2）完成边远地区医疗服务援助项目。

（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。

7

【B】符合“Ｃ”,并

１.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。

1分

2.检查三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。

１分　　　　　

1.有优化质量、优化服务、降低成本、合理控制诊疗费用的具体措施。

1分

2.规定期限内开展公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖的证明资料.1分

2

【A】符合“B”，并

1.深化公立医院改革取得成效。

0.５分

2.社会调查满意度高。

０.５分

1.公立医院改革４个目标完成情况.0．5分

２.卫生行政部门检查结果前10名,或第三方社会调查满意度≥９0％.0.5分

1

2.建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。

（★）

【C】

1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。

（１分）

2.有医院应急指挥系统,院长是医院应急管理的第一责任人。

（1分）

３.主管职能部门负责日常应急管理工作。

（1分）

4．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。

（１分）

5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。

（1分）

6.有应急队伍，人员构成合理,职责明确。

（1分）

7．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

（1分）

1.医院应急指挥系统各部门、各科室组成、具体职责与任务的制度或文件。

　　　　　２.主管职能部门对医院应急管理工作记录。

3.访谈院领导、职能部门和临床、医技科室人员对本部门、本岗位在应急工作中的履职要求。

7

【B】符合“C”，并

1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。

（1分）

２．有信息报告和信息发布相关制度。

（0.5分）

3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面,确保应急行动的协调和高效,能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。

（0.５分）

大型、突发应急事件的医院工作记录。

2

【A】符合“Ｂ”,并

１.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价,持续改进应急管理工作。

（0.5分）

２．有新闻发言人制度,根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。

（0.5分）

1.各种应急演练资料（包括现场照片或视频）

2.有新闻发言人制度及佐证材料。

1

3.编制各类应急预案及加强消防安全管理。

　（★）

【Ｃ】

1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案,明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

1分

２．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

1分

3．有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通信工具等。

1分

4.有消防安全管理部门,有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。

1分

5.消防安全教育纳入新员工培训考核内容,定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。

0.5分

6.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等,有完整的检查记录。

1分

７.消防通道通畅,防火器材（灭火器、消防栓）完好,防火区域隔离符合规范要求。

０．5分

8.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管,有监管记录。

1分

1.各种专项预案、操作程序、人员职责。

1分

２．应急物资清单、应急通讯方式。

应急手册（其中有岗位职责、流程。

1分

3.节假日及夜间应急工作预案。

１分

４.工作制度中有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。

1分

5.消防安全管理部门有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。

0．５分

6.新员工和全员定期消防安全培训记录,医院的消防安全的年、季度和专项检查记录。

1分

7.各科室消防通道通畅,防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。

0．５分

８.消防安全重点部门、重要部位名录，有防范与监管措施,以及监管记录,火灾隐患及其整改情况记录。

1分

7

【Ｂ】符合“C”，并

1.编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。

0.5分

2.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。

0.5分

3.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法,会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。

０.5分

4.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。

0.5分

1．核查准备的应急物资，呼叫应急电话能随时接通，并有人应答。

0.25分

2.核查科室与医务人员的应急手册。

0.25分

访谈调查：

询问职能部门及临床相关科室工作人员,了解所在岗位相关专项预案与行动程序的知晓情况,知晓率10０%。

0.5分

3.模拟演练,抽取医院一个预案,模拟场景进行部分演练，合格率１0０％。

０.５分

4.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练的计划及执行文件。

0．５分

２

【A】符合“B”，并

1.定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。

0.5分

2.医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。

０.5分

1.医院案例说明医院在进行检查评估的基础上，征求部门、临床科室和卫生行政部门的意见，每年修订总体预案更加具体实用性、可操作性。

0.5分

2.医院在用的各建筑物的消防验收报告。

0．５分

１

9．贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

（★）

【Ｃ】

1．有专门部门统一受理、处理投诉。

（３分）

2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。

（２分）

3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。

（2分）

1.医院制订的投诉管理办法。

2分

2．医院投诉管理部门与人员职责。

1分

3.医院投诉处理流程图。

１分

４.职能部门（投诉接待机构）的投诉处理记录。

１分

5.医院主要领导每月听取投诉情况汇报的记录。

1分

６.投诉处理档案,核实投诉处理时限落实。

1分

７

【B】符合“Ｃ”,并

1.实行“首诉负责制”,科室、职能部门处置投诉的职责明确,有完善的投诉协调处置机制。

（0.５分）

２.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。

（０.５分）

3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。

（1分）

1.访谈投诉接待者是否做到首诉负责制,并追踪其对投诉的处理过程及相关部门的协调过程。

0.５分

2.投诉接待室配置完善的录音录像设施。

0.5分

3.相关职能部门对有效投诉的处理、分析、反馈、改进措施及效果评估。

1分

2

【A】符合“B”,并

持续改进有成效。

（1分）

投诉实行统一受理，分类处理。

根据投诉反映的情况，认真查找工作中存在的问题，及时督促整改，较妥善地处理了投诉,并杜绝了类似问题的发生。

1分

1

10．妥善处理医疗纠纷。

（★）

【C】

1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程,妥善处理医疗纠纷。

（4分）

2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。

（2分）

3．相关人员熟悉流程并履行相应职责。

（1分）

1．医院医疗纠纷处理制度与操作流程，包括医疗纠纷范围界定、重大案件合议、人员处罚、大额赔偿审批、联合协调处理机制、工作保障机制等。

2．法律顾问、律师参与实际纠纷处理和法律支持的记录。

7

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。

（1分）

2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

（1分）

１．医疗安全培训资料。

１　分

2.医疗纠纷的接待处理档案。

1分

2

【Ａ】符合“B”，并

1.建立发言人制度。

（０．5分）

2.持续改进有成效。

（0.5分）

1.信访发言人工作记录。

0.5分

２.检查前半年或一年医疗投诉与纠纷管理工作总结。

０.5分

1

17.有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。

（★）

【C】

1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。

1分

２.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。

1分　

3.有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件1分

4.每百张床位年报告≥1０件。

（３分）　

5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率１00%。

1分

1．医疗安全（不良）事件报告制度与流程。

1分

2.医疗安全（不良）事件管理培训记录。

1分

3.医疗安全（不良）事件报告单/记录单（包括电子版的格式）及分析报告、处理意见。

4分

4.访谈医务人员对不良事件报告制度的知晓率。

1分

7

【B】符合“C”，并

1.有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。

0.4分

2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。

0．4分

3.对医疗安全（不良）事件有分析,采取防范措施。

０．４分

4．每百张床位年报告≥１５件。

０.４分

5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。

０．4分

1.医院指定部门对医疗安全（不良）事件统一管理的工作资料。

０.8分

２.核查职能部门在医疗安全（不良）事件分析报告中所提出的处理意见的落实情况。

0.4分

3.核查年度医疗安全（不良）事件年报告的件数≥1５件/１００张床。

0．4分

４.询问１0名医院职工（不分部门、岗位、专业），测试对不良事件报告制度的知晓情况，知晓率100%。

0.4分

2

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。

　　0.3分

2．每百张床位年报告≥２０件。

0.4分

3.持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

0.3分

1．执行《国家卫生统计信息网络直报管理规定（试行）》通知的工作资料。

0.3分

2..核查年度医疗安全（不良）事件年报告的件数≥２0件／100张床。

0.4分

３．提高安全（不良）事件上报率,核实每条记录,有效降低漏报率,年漏报率逐年下降。

０．３分

1

管理组２--财务检查条款

受检单位:

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　检查人：

评审标准

评审要点

考评方法

分值

扣分

得分

备注

记录主要扣分原因

4．优化门诊布局结构,完善门诊管理制度，落实便民措施,减少就医等待,改善患者就医体验,有急危重症患者优先处置的制度与程序。

【C】

1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。

2.有门诊管理制度并落实。

3．有各种便民措施。

４．有缩短患者等候时间的措施。

5．有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。

1.现场查看，挂号收费、功能检查、诊疗区、药房等布局合理,门诊服务标识规范、清晰、诊疗流程合理、便捷有序2分。

2.医院门诊工作管理制度，包括且不限于首诊负责制度0.5分、危重患者抢救制度0.5分、患者医疗投诉处理管理制度等方便病人看病就医的所有资料0.５分和执行落实记录0.5分。

3.现场查看门诊大厅便民措施落实情况１分（不少于8项每项０.125分）

（1）、设有医院就诊指南和建筑平面图示与引导标识；（２）提供告知病人权利与义务的图文资料;（3）设有残疾人无障碍的服务设施，同时标识醒目;（4）备有轮椅、担架并满足病人需求;（5）有导诊及人性化关怀服务；（6）电梯有警示标识。

4.医院门诊工作制度中有缩短患者等候时间措施、流程1分。

5.医院工作制度中有门诊急危重症患者优先处置的相关制度与程序1分。

7

【Ｂ】符合“C”，并

1．针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。

2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。

3．切实落实急危重症患者优先处置制度。

1.医院针对门诊重点区域和高峰时段制定相关措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性0.5分。

2.门诊信息系统和门诊“一卡通”使用情况，是否实行门诊分层挂号、自助挂号等服务，挂号收费合一形式，自助缴费等服务情况,做到诊疗环节有序衔接1分。

3.对急危重症患者优先处置的相关流程和措施0.5分。

2

【A】符合“Ｂ”，并

门诊管理工作有分析评价,持续改进门诊工作。

门诊管理部门对存在的问题书面分析、评价及改进工作的措施,落实效果情况。

1

6.为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。

【Ｃ】

１.办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。

２.有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。

１.办理入院、出院、转院手续是否便捷1.5分，是否有分时段、病区或床边办理出院手续各1分计3分，提供２4小时办理出院手续0.5分。

2.医院工作制度中有为特殊患者入院、出院提供多种服务的便民措施2分。

（一个措施0.5分）

7

【B】符合“C”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

主管职能部门定期对患者出入院办理手续的工作进行督导检查、总结反馈1.5分,形成改进措施0．５分。

２

【Ａ】符合“Ｂ”,并

持续改进入院服务有成效。

持续改进,取得成效，一个成效0.5分，有两次以上的1分。

1

7.公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。

【C】

1．公开基本医疗保障服务收费标准。

2.公开医疗保险支付项目和标准。

医院门诊或病房公共区域以电子屏或触摸屏等自助查询系统公开基本医疗保障服务收费标准4分,医疗保险支付项目和标准３分。

7

【Ｂ】符合“C”，并

１.向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。

2．向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择,优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。

3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

1.现场查看“便民服务中心”或者设立的医保专用窗口向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务0.5分。

2.临床科室，有自费服务项目、自费材料、药品谈话告知书,征得病人同意并签字后方可使用。

科室对此项工作进行总结分析的相关记录1分。

３.主管职能部门定期对医保工作进行督导、检查、总结分析,制定措施进行整改的记录0．５分。

2

【A】符合“B”，并

持续改进基本医疗收费管理有成效。

医院用数据或材料说明采取了哪些医保控费措施及取得的成效1分。

1

５６.（二级医院以下）财务管理人员配置合理,岗位职责明确。

【Ｃ】

1.财务人员配置到位，会计人员持证上岗。

２．各级各类人员有明确的岗位职责。

3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

1．财务部门组织机构1分、岗位设置分布1分、人员岗位职责基本情况１分。

2财务人员持证上岗位1分。

２.抽查5名财务人员了解熟悉岗位职责的情况3分。

【B】符合“Ｃ”,并

１．财务部门负责人有会计师以上专业技术职务资格或至少从事会计工作５年以上经历。

２．有人员业务培训计划和执行记录。

１.财务部门负责人资质证明1分。

２．开展财务管理制度的培训计划及相关文件,包括制度更新后的培训1分。

【Ａ】符合“B”,并

重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培训。

重要岗位有轮转机制、对新上岗有培训计划及实施,业务培训有记录1分。

57．积极开展并不断改进医院内部价格管理工作。

【Ｃ】

1.根据国家有关规定调整价格,准确维护医药价格数据库信息。

2．有保障医药价格信息管理系统价格信息真实、准确的措施。

提供价格咨询服务。

3．有价格投诉处置机制和处理程序，有专人负责价格投诉处置工作,处理及时。

1.医院医药价格调整的相关制度及医院上一年度每次调整医药价格的相关文件2分。

２.保障调价工作执行的制度或措施0.5分,向病人提供价格咨询0.5分,调取HIS系统中价格数据库的维护记录，查看调整价格工作的落实情况1分。

３.价格投诉接待的相关制度、处理程序、投诉记录3分。

７

【B】符合“Ｃ”，并

１．开展医院内部价格监督自查,出院患者医药费用复核落实到位，及时纠正不规范收费行为。

2.有价格投诉分析报告，提出整改意见。

医院物价管理部门内部价格监督机制0．5分、出院患者医药费用复核记录０.5分。

内部价格监督自查问题、出院患者医药费用复核发现的问题0．５分、价格投诉问题的总结、分析0.5分。

2

【Ａ】符合“Ｂ”，并

落实整改措施,持续改进价格管理工作，无违规收费。

卫生行政部门提供的定期检查反馈记录，无违规收费的相关证明材料。

医疗价格投诉及出院患者医药费用复核发现问题均明显下降1分。

1

５９．建立医德医风建设规章制度、奖惩措施并认真落实。

【Ｃ】

１．有医德医风建设、考评和奖惩等制度。

2.医德考评结果在本院内公示，征求意见。

3．医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。

1.查看医德医风考评制度、医疗质量奖惩规定1分，医师定期考核资料、评先评优资料1分。

２．　实地查看医德考评结果在本院公示记录，公示的方式２分。

3.　医务人员晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等相关规定中关于医德考评结果的相关内容3分。

7

【B】符合“C”,并

有多部门共同参与的医德医风考评及结果共享机制。

有多部门共同参与的医德医风考评及结果共享机制（包含（不限于）人事、质管、运营、监审等部门，至少有两个以上部门参与）每部门０.5分，最高2分。

2

【Ａ】符合“Ｂ”,并

落实奖惩,医德医风建设有成效,有优秀科室及个人的宣传、表彰、奖励措施并落实。

查看医院内部网络、刊物、文件对医德医风工作奖惩的证明材料1分。

1

管理组3—执法检查条款

受检单位:

　　　　　　　　　　　　　　　检查人：

评审标准

评审要点

考评方法

分值

扣分

得分

备注

记录主要扣分原因

21.建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理,不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

【C】

1．有医疗技术管理制度。

1分

2.落实一、二、三类医疗技术管理，实行分级分类管理,重点是二、三类技术和高风险技术。

2分

3.一类技术经过医院审核批准,二、三类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关部门批准。

２分

4．每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。

１分

5．不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

1分

1．有管理制度。

1分

２.查阅医疗技术管理制度和分类管理规定及目录，同时,查看获准开展的第二、三类医疗技术审批文件及临床应用报告。

２分

3.各类医疗技术审批记录、开展情况、上级批文与上报文档。

一类医疗技术的院内审核批准资料。

2分

4.未开展者查看年度监管“０”清单。

有开展者查看批准文件。

1分

5.实地查看2-3个重点科室是否存在未经批准及废止淘汰技术。

1分

7

【B】符合“C”,并

1．有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。

1分　　

２．有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。

0.5分

3.有完整的医疗技术管理档案资料。

０.５分

1.查阅医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。

1分

2.主管职能部门对医疗技术（特别是二、三类技术，高风险技术）全程管理档案,高风险技术未全部追踪管理扣０．5分

3.若内容不完整扣0.5分

2

【A】符合“B”,并

主管部门有监管,根据监管结果的评价,对医疗技术分级、准入、中止有动态管理,保障医疗安全。

1分

1．查新技术项目的整个审核情况和运行监管记录。

0．5分

２.根据监管结果有持续改进。

0.5分

１

2２.建立相应的资格许可授权程序及考评标准,对资格许可授权实施动态管理。

（★）

【C】

１．有诊疗技术资格许可授权考评组织。

1分

２.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。

1分

3.申请资格许可授权,应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。

４分

4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。

1分

查阅医院是否指定部门负责医疗技术管理，并有规范、统一的医疗技术审批、授权、复评和取消、降低操作权利的管理流程。

7

【B】符合“C”，并

主管部门履行监管职责,根据监管情况,对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。

2分

主管部门有监管，有完整的医疗技术管理档案资料。

２分

2

【Ａ】符合“Ｂ”，并

医疗技术分级分类管理执行良好,无越级手术或XX擅自开展手术的案例。

1分

手术室或调阅病历查有无越级手术或XX擅自开展手术的案例。

１分

１

54.在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等）,具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。

（★）

【Ｃ】

1．有卫生技术人员执业资格审核与执业准入规定（１分）

2．各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。

（５分）

3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。

（1分）

1.查文件规定

２.医院卫生技术人员、实习生、研究生、进修生执业管理档案资料。

发现1例超范围执业扣５分。

３.无研究生、进修人员此项０分,有研究生进修人员发现一处上级医师未签字或现场发现上级医师未在场单独执业0分

7

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录（０.5