胸部体格检查课件2010.ppt

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1,胸部体格检查,南京医科大学第二临床医学院高天明,2,3,4,胸部区域,胸廓组成,5,6,7,8,胸廓,一胸壁二胸廓

（一）正常胸廓：

前后径：

横径=1：

1.5,两侧对称。

（二）病理胸廓：

1.扁平胸：

前后径横径1/22.桶状胸：

前后径=横径胸廓呈圆桶形。

3.佝偻病胸

（1）鸡胸：

前后径横径

（2）佝偻病串珠：

前胸壁各肋软骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状；,9,胸廓,（3）肋膈沟（Harrisonsgroove）:

自剑突向两侧外下方凹陷成的沟；（4）漏斗胸；肋骨下部剑突处显著内陷。

4.一侧或局限性胸廓变形

（1）一侧膨隆，肋间隙饱满：

见于一侧胸腔积液.气胸；

（2）胸壁局限性隆起：

A.心前区隆起B.胸壁肿瘤C.肋软骨（3）胸廓一侧或局限性凹陷：

见于肺不张.肺纤维化.胸膜粘连。

5胸廓畸形,10,各类胸廓,11,肺部视诊,一.呼吸运动

（一）正常呼吸运动

（二）异常呼吸1.呼吸类型的改变

（1）胸式呼吸一见与肺炎.胸膜炎.胸壁病变。

（2）腹式呼吸一见与腹部疾病：

腹膜炎.腹水.肝脾高度肿大.腹腔内肿瘤.2.呼吸困难

（1）吸气困难（三凹征）

（2）呼气性呼吸困难（3）混合性呼吸困难,12,13,一.胸廓扩张度（检查胸廓的扩张力）

（一）检查方法：

（二）临床意义：

1.一侧活动度减弱：

见于胸腔积液、气胸、肺炎、肺不张等2.双侧减弱：

见于肺气肿.支气管炎等,肺部触诊,14,两手置胸廓下份前侧胸壁,拇指指向剑突,前胸廓扩张度,15,后胸廓扩张度,两手置背部约第十肋水平,拇指与中线平行,16,语颤产生原理,声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共振,触觉语颤,17,语颤Tactlefremitus,手掌腹侧,手掌尺侧,18,肺部触诊,（三）影响语颤的因素（声波传导的影响因素）1.声音的传导与管道的畅通和阻塞有关：

支气管阻塞.语颤2.发音的强弱.音调的高低与语颤有关:

音弱.调低.语颤3.支气管与胸壁间肺组织的多少有关:

肺组织愈少.语颤愈强4.脏层胸膜与壁层胸膜是否贴近:

胸腔积液.积气.语颤5.胸壁的厚薄有关:

愈薄愈强（四）正常语颤强弱分布及个体差异1.男女成人儿童2.瘦胖3.不同部位的异常:

前胸上比下强、右比左强、后部下比上强,19,肺部触诊,（五）语颤的病理变化1.语颤减弱及消失

（1）肺部变化:

A.肺泡内含气量过多如肺气肿B.支气管阻塞如阻塞性肺不张

（2）胸腔病变:

胸腔积液.气胸.胸膜增厚粘连（3）胸壁病变:

水肿.皮下气肿2.语颤增强

（1）肺实变:

如大叶性肺炎

（2）肺空洞:

如结核空洞（3）肺组织受压:

如胸腔积液上方,20,肺部触诊,三.胸膜摩擦感

（一）原理:

胸膜上有纤维蛋白沉着.而变深粗糙

（二）特点:

（1）呼气.吸气均可触到

（2）腋下部最清楚（3）屏气消失（三）意义:

胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等,21,肺部叩诊,一.叩诊方法:

间接叩诊:

（1）左手中指做扳指

（2）右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端（3）叩诊时应以腕.掌关节的活动为主（4）叩击动作要灵活.下迅速.富有弹性（5）每次扣击23下,在同一部位可叩打23次直接叩诊:

二.叩诊注意事项1.病人的体位:

2.对医生的要求

（1）扳指放法

（2）检查顺序（3）对比检查,22,肺部叩诊,23,三.正常叩诊音

（1）正常胸部有四种叩诊音（清音，过清音，鼓音，浊音或实音）

（2）正常肺部的叩诊音及分布:

正常肺部的叩诊音呈清音,肺组织合气量的多少.胸壁厚薄及邻近器官均可影响叩诊音.上比下浊前胸:

右肺上部比左肺上部浊,左前3.4肋间比右则浊背比前浊背部:

背上部比背下部浊腋部:

左腋前线下部:

为鼓音（Traube区）,肺部叩诊,24,25,三.肺部定界叩诊1.肺上界一肺尖宽度

（1）检查方法:

自斜方肌前缘中央部开始,先向外.后向内均标记从清音至浊音的那一点,清音带的长度为肺尖的宽度.

（2）正常值:

46cm（3）意义:

缩小:

见于肺结核增宽见于肺气肿2.肺下界

（1）检查方法及正常值:

平静呼吸时,于锁骨中线.腋中线.肩胛线从上向下叩,由清音叩至浊音的点:

分别为6.8肋间及第10肋骨.

（2）意义:

A.肺下界降低:

见于肺气肿.腹腔内脏下垂,肺部叩诊,26,B.肺下界上升:

见于胸腔积液.隔肌上升3.肺下界移动度一深吸气与深呼气时肺下界移动的范围

（1）方法:

深吸气后屏气与深呼气后屏气各再叩一次肺下界.记下从清音至浊音的那一点

（2）正常值:

深吸气与深呼气两点间距为68cm（3）意义:

肺下界移动度正常：

胸膜无粘连.肺组织弹性好肺下界移动减弱:

A.肺组织弹性减弱.（肺气肿）肺炎B.肺萎缩:

肺不张.肺纤维化肺下界移动度叩不出:

胸腔积液.积气.胸膜粘连,肺部叩诊,27,28,肺部听诊,29,肺部听诊,概述：

（一）听诊方法：

顺序：

肺尖上肺下肺，前胸侧胸背部强调两侧对比听诊

（二）听诊内容：

正常呼吸音病理性呼吸音附加音胸膜摩擦音,30,肺部听诊方法,31,一.正常呼吸音：

（一）正常三种呼吸音：

支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音,32,1肺泡呼吸音,产生机制：

空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。

吸气时气流进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张；呼气时肺泡由紧张变为松弛，这种肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素特点：

*声音似上齿咬下唇吸气时发出的“fu”声*吸气相较长，呼气相较短*吸气音响比呼气强，音调高分布：

肺组织相应的体表部位,33,2支气管呼吸音,特点似抬舌后经口腔呼气时发出“ha”的音响吸气相较呼气相短呼气音响强，音调高产生机制：

吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音分布喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近（越靠近气管区，其音响越强，音调越低）,34,3支气管肺泡呼吸音,产生机制：

兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音特点*吸气音的性质与肺泡呼吸音相似，但音响较强，音调略高*呼气音的性质与支气管呼吸音相似，音响较弱，音调稍低*吸气相与呼气相相同分布：

胸骨角附近1、2肋间及背部肩胛间区的3、4胸椎水平及肺尖前后部,35,3种正常呼吸音特征的比较,36,影响肺泡呼吸音强弱的因素：

1.呼吸的深浅2.肺组织弹性3.胸壁厚度4.年龄:

儿童老年人5.性别:

男女6.部位：

乳房下部及肩胛下部最强，其次为腋窝，肺尖及肺下缘区域较弱,37,二.异常呼吸音,1.异常肺泡呼吸音：

（1）肺泡呼吸音减弱或消失：

（2）肺泡呼吸音增强（3）粗糙性呼吸音,38,二.异常呼吸音：

2.异常支气管呼吸音：

（1）肺组织实变

（2）肺内大空洞（3）压迫性肺不张,39,罗音的产生机制,三.啰音,40,断续而短暂，一次即连续多个出现吸气时或吸气终末时较为明显部位比较固定和局限大中小水泡音可同时存在咳嗽或排痰后可减轻或消失,湿啰音的特点,

（一）湿啰音,41,湿罗音分类管腔径大小，渗出物多寡,时期：

粗湿啰音（大水泡音）中湿啰音（中水泡音）细湿啰音（小水泡音）捻发音；,42,大水泡音,产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。

见于昏迷或濒死的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等,43,中水泡音,发生于中等大小的支气管，多见于,吸气的中期，见于肺炎、支气管炎,44,小水泡音,发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎,45,捻发音,极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用,手指捻发的声音,特征:

音调高，大小一致，深吸气末听及,咳嗽后不消失,生理性：

老年人，长期卧床的病人,4.病理性：

肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全,肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎,46,捻发音的机制,细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相,粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音,47,湿罗音的临床意义,满布双肺-急性肺水肿，严重支气管肺炎,两侧肺底湿鸣-心衰所致肺淤血、支气管肺炎,局限性湿鸣-局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在,小湿鸣音-支气管炎或细支气管炎,48,

（二）干啰音：

1.产生机理：

由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音.,49,持续时间较长,2.带乐音的呼吸附加音，音调较高,3.吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显,4.部位不固定，易变性,干啰音特点,50,干啰音的分类,哨笛音（Wheeze）鼾音（Sonorous）,音调高低,性质乐音性鼾声,部位较小的支气管气管或主支气管,或细支气管,51,临床意义,双侧性:

1.慢性支气管炎,2.支气管哮喘,3.心源性哮喘,局限性:

支气管内膜结核,2.肿瘤,52,四.胸膜摩擦音,1.发生原理：

胸膜炎症纤维蛋白渗出沉积于胸膜胸膜变粗糙深呼吸，出现胸膜摩擦音。

2.检查方法：

深呼吸动作，在前下侧胸壁和腋窝下部听诊。

53,四.胸膜摩擦音,3听诊特点：

*听诊部位以前下侧胸壁最清楚*听诊器加压，深呼吸听诊更清楚*可变性大，时消时现，屏住呼吸可消失.意义：

胸膜炎，肺梗塞，胸膜肿瘤，尿毒症等,54,病例一刘，28岁，男性，汉族，电工。

突起畏寒、高热2天，咳嗽、咳铁锈色痰1天入院。

患者2天前淋雨受凉后，突起畏寒、高热，测体温最高达39C0，最低为37.7C0，自认为“感冒”，服用“康得”及“病毒唑”后无好转，第2天出现咳嗽、咳铁锈色痰。

到医院就医，化验血常规：

WBC20.3X109/L，N83%，L17%。

胸片检查显示：

左下肺大片致密阴影。

55,肺部体格检查时可发现的体征是：

视诊：

触诊：

叩诊：

听诊：

胸廓对称、左侧呼吸运动减弱。

气管居中，病变部位语音震颤增强。

病变部位叩诊呈浊音。

病变部位可闻及支气管呼吸音和响亮，的湿啰音语音共振增强，累及胸膜者可闻及胸膜摩擦音。

56,病例二李，18岁，男性，汉族，学生。

因突发右胸针刺样疼痛、气促2小时入院。

该患者2小时前打篮球用力投篮后，突发右胸针刺样剧烈疼痛，并出现气促，大汗，脸色苍白。

57,58,肺部体格检查时可发现的体征有：

视诊触诊叩诊听诊,右侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱。

气管向左侧移位，右侧语音振颤消失。

右侧呈鼓音。

肝浊音界下移。

右侧呼吸音消失，语音共振减弱或消失。

59,病例三魏，25岁，男性，汉族，干部。

因干咳嗽，低热，10天，呼吸困难6天入院。

患者10天前出差受凉后，出现咳嗽，无痰，下午发热，体温多在38-38.5C0，伴有盗汗，近6天来逐渐感到气促，到医院就诊，胸片检查（如图）显示右下肺有一大片致密影，上缘呈外高内低的弧形影，放射科诊断为右侧胸腔积液。

60,心脏体格检查,61,62,心脏体表投影及结构,63,心浊音界各部的组成1,心左界第2肋间处相当于肺动脉段，其下第3肋间为心房耳部，第4、5肋间为左室。

右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右房；,64,心浊音界各部的组成2,心上界相当于第3肋骨前瑞下缘水平，其上即第2肋间以上为心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段；主动脉与左室交接处向内凹陷，称为心腰。

下界由右室及左室心尖部组成。

65,内容,视诊触诊叩诊听诊,66,1.视诊,检查方法：

视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察视诊内容：

心前区心尖搏动心前区异常搏动,67,心前区隆起与凹陷1,心前区隆起胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起见于：

法洛四联症肺动脉瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄心包积液胸骨右缘2肋间隆起，见于：

主动脉弓动脉瘤升主动脉扩张,68,心尖搏动1,概念：

左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动正常心尖搏动:

位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm搏动范围为2.0-2.5cm,69,心尖搏动移位横膈位置的影响纵隔位置的影响一侧胸膜增厚、肺不张心尖搏动移向患侧一侧胸腔积液、气胸心尖搏动移向健侧心脏增大体位,心尖搏动2,70,心尖搏动-3,心尖搏动强度变化心尖搏动增强运动、激动发热、贫血、甲亢左室肥大心尖搏动减弱扩心病