子宫肌瘤手术治疗临床路径.docx
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子宫肌瘤手术治疗临床路径
子宫平滑肌瘤手术治疗临床路径
一、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程
(一)适用对象
第一诊断为子宫肌瘤(ICD10:
D25)
行经腹子宫全/次全切除术或经腹剔除术(ICD9CM-3:
)
(二)诊断依据
根据《妇产科学》(高等医学院校统编教材,第七版,人民卫生出版社)
1.病史:
月经改变;
2.妇检:
子宫增大、表面不平、质硬;
3.辅助检查:
B超。
(三)纳入标准
1.子宫肌瘤诊断明确,有手术指征;
2.无基础疾病,无手术禁忌症,当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断时;
3.各项辅助检查基本正常(贫血除外)。
(四)排除标准
1.不符合纳入标准者;
2.有严重的其他科合并症需要特殊治疗者。
(五)标准住院日为≤11天
(六)治疗常规
1.硬膜外或腰硬联合麻醉下经腹行子宫全/次全切术或剔除术;
2.药物:
抗菌素预防感染,止血(必要时,根据术中情况),对症;
3.术前准备2--3天;
4.抗菌素使用不超过72小时。
(七)出院标准
1.病人一般情况良好;
2.切口Ⅱ/甲愈合;
3.体温正常;
4.血象基本正常。
(八)有无变异及变异原因
1.术中发现其他部位病变或术中出现并发症者;
2.术后病理诊断为非子宫肌瘤者;
3.术中改变麻醉方式者;
4.术后出现并发症者(如血管栓塞、下肢静脉栓塞等);
5.因宫颈细胞学异常需进一步检查导致住院天数延长者。
二、子宫平滑肌瘤临床路径表单
适用对象:
第一诊断为子宫平滑肌瘤(ICD10:
D25)
行经腹子宫全/次全切除术(ICD9CM-3:
)
患者姓名:
性别:
年龄:
病房:
床号:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日
出院日期:
年月日预期住院天数:
≤11天/实际住院天数:
天
预期术前住院天数:
2-3天/实际术前住院天数:
天
时间
住院第1-3天
住院第1-3天
住院第1-3天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史、体格检查
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□完成初步诊断
□开始术前准备,连续2-3天
□实施各项实验室检查和影像学检查
□上级医师查房及病程记录
□继续术前准备
□上级医师查房,进行术前评估,确定手术方式
□三级医师查房
□进行术前讨论
□向家属交待病情和有关手术事项
□签署“手术知情同意书”
□签署“输血知情同意书”
□完成术前准备
□下达手术医嘱,并提交手术通知单
□麻醉医师查看患者,签署“麻醉知情同意书”
□完成术前小结
重
点
医
嘱
长期医嘱(必选项):
□Ⅱ级护理
□普食
□%碘伏阴道擦洗,每日二次
临时医嘱(必选项)
□妇科检查
□阴道清洁度检查
□宫颈刮片或TCT
□血常规、血型、血糖、肝功、肾功、电解质
□尿常规、大便常规
□凝血功能
□艾滋病、梅毒、丙肝、乙肝表面抗原/五项
□心电图
□胸部X光片或胸透
□妇科彩超
可选项:
□肝胆脾肾输尿管彩超(必要时)
□交叉配血、备血
长期医嘱(必选项):
□Ⅱ级护理
□普食
□阴道冲洗2次/日
长期医嘱(必选项):
□Ⅱ级护理
□普食
□阴道冲洗2次/日
术前医嘱(必选项):
□明日在腰硬联合麻醉下行经腹子宫全/次全切除术或剔除术
□术晨禁食水
□术区备皮
□头孢唑肟皮试()
□交叉备血
□生理盐水100ml,皮试用
□肠道灌洗
□留置尿管(术晨)
住院用药
必选用药(术前2小时内用临时用药)
□%NS500ml+头孢唑肟钠ivgtt
□奥硝唑100mlivgtt
□阿托品im(术前30分钟)
主
要
护
理
工
作
□按入院流程做入院介绍
□入院评估
□进行入院健康宣教
□讲解阴道准备的目的及方法
□术前阴道擦洗
□指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的
□介绍术前准备内容、目的和麻醉方式
□指导患者正确排痰方法及床上排便法
□术前备皮、沐浴、更衣
□术前健康宣教
□晚餐少量进食后禁食水
□肠道准备
□提醒患者术晨禁食水
□保持夜间病房安静,患者口服镇静药入睡
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
时间
住院第4日(手术当日)
住院第5日(术后第1日)
住院第6日(术后第2日)
主要诊疗工作
□完成手术治疗
□24小时内完成手术记录
□完成术后病程记录
□术后查房
□向患者家属交待术后注意事项
□交代术中情况及大体标本送病理
□医师查房及病程记录
□必要时复查血、尿常规及电解质
□抗菌药物治疗、预防感染
□必要时切口换药
□医师查房及病程记录
□抗菌药物治疗、预防感染
□切口换药
重
点
医
嘱
必选项:
□子宫全/次全切除术或剔除术后护理
□Ⅰ级护理
□术后标本送病理
□禁食水
□留置尿管
□会阴擦洗,每日二次
□抗菌药物治疗参考《国家基本药物目录》
□补液
□生命体征监测,根据情况重症监护
□吸氧
可选项:
□止血药物(必要时),
必选项:
□Ⅰ级护理
□禁食
□保留导尿
□会阴擦洗
□抗菌素治疗
□补液、维持电解质平衡
可选项:
□止血药物
□切口换药
必选项:
□Ⅱ级护理
□半流食
□会阴擦洗
□抗菌素治疗
□必要时补液
□切口大换药
□血、尿常规检查(术后3-5天内完成)
□拔出尿管
主要用药
必选用药
□%NS500ml+头孢唑肟钠ivgttqd
□奥硝唑100mlivgttqd
□10%GS500ml+维生素Civgttqd
□10%GS500ml+15%氯化钾10mlivgttqd
□林格氏液500mlivgttQd
可选用药
5%GS500ml+止血芳酸ivgttqd
必选用药
□%NS500ml+头孢唑肟钠ivgttbid
□奥硝唑100mlivgttbid
□10%GS500ml+维生素Civgttqd
□10%GS500ml+15%氯化钾10mlivgttqd
□林格氏液500mlivgttQd
可选用药
□5%GS500ml+止血芳酸ivgttqd
必选用药:
□%NS500ml+头孢唑肟钠ivgttbid
□奥硝唑100mlivgttbid
□10%GS500ml+维生素Civgttqd
□10%GS500ml+15%氯化钾10mlivgttqd
可选用药
□5%GS500ml+止血芳酸ivgttqd
主
要
护
理
工
作
□嘱患者术晨禁食水
□协助患者做好术前准备
□术毕回病房,交接患者,了解麻醉及术中情况
□按医嘱进行治疗
□随时观察患者情况
□术后6小时翻身
□手术后心理与生活护理
□保持尿管通畅,观察尿色、尿量并记录
□会阴擦洗保持外阴清洁
□取半卧位并告知患者半卧位的好处
□指导并协助患者按时床上翻身及下肢的屈膝运动,鼓励下地活动,预防血栓形成
□术后健康教育
□术后饮食指导
□协助患者生活护理
□拔除尿管并协助患者排小便
□叩背及术后呼吸锻炼
□术后饮食指导
□了解患者术后心理状态并给予正确的指导
□给患者讲解各项治疗及护理措施
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
时间
住院第7-9日(术后第3-5日)
住院第10-11日(术后6-7日)
主
要
诊
疗
工
作
□医师查房
□停预防性静脉抗菌药物,必要时继续抗菌药物应用
□切口换药
□检查切口愈合情况与拆线
□确定患者出院日期
□向患者交代出院注意事项及复查日期
□通知出院处
□开具出院诊断书
□完成出院记录
重
点
医
嘱
必选项:
□Ⅱ-Ⅲ级护理
□普食□
□复查血、尿常规
□切口换药
可选项:
□必要时会阴擦洗
□必要时抗菌药物治疗
必选项:
□通知出院
□向患者交代出院注意事项及复查日期
可选项:
□拆线
□切口换药
主要
用药
可选用药
□%NS500ml+头孢唑肟钠ivgttbid
□奥硝唑100mlivgttbid
主
要
护
理
工
作
□术后饮食指导
□术后心理指导
□给患者讲解各项治疗及护理措施
□协助患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
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