严重精神障碍管理工作各类表格.docx

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严重精神障碍管理工作各类表格

2014年度严重精神障碍管理治疗工作表格汇总

基层医疗机构填写并上报信息系统的表格：

表1-1行为异常人员线索调查问题清单

表1-2重性精神疾病线索调查登记表

表1-3个人基本信息表

表1-4重性精神疾病患者个人信息补充表

表1-5重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表

表1-6参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书

表1-7重性精神疾病患者随访服务记录表

表1-8重性精神疾病失访（死亡）患者登记表

基层医疗机构上报信息系统的表格：

表2-1重性精神疾病应急医疗处置知情同意书

表2-2重性精神疾病应急医疗处置记录单

精神专科医院或有精神科的综合医院填写并上报信息系统的表格：

表1-9重性精神疾病患者出院信息单

精神专科医院或有精神科的综合医院填写的表格：

表1-2重性精神疾病线索调查登记表

表2-1重性精神疾病应急医疗处置知情同意书

表2-2重性精神疾病应急医疗处置记录单

市（州）级项目办填写并上报信息系统的表格：

表2-3非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表

各级项目办填写并上报信息系统的表格：

表3-1重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表

表3-2重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表

表3-3重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表

表3-4重性精神疾病管理治疗工作年度报表

表1-1行为异常人员线索调查问题清单

指导语：

为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。

我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。

现在请问您，有没有人发生过以下情况：

1.曾经住精神病院，目前在家。

有没有

2.因精神异常而被关锁在家。

有没有

3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。

有没有

（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。

4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。

有没有

5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。

有没有

6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。

有没有

7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。

有没有

8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。

有没有

9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。

有没有

10.自杀，或者自残。

有没有

11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。

有没有

12、有“羊癫疯”（癫痫），后来出现过精神不正常，如说糊涂话，躁动不安，行为反常，呆痴、凶狠任性等。

有没有

13.自幼呆傻，不能上学，不会自理生活，或虽能勉强读书，但又出现过行动反常，胡言乱语，吵闹毁物等。

有没有

注释：

1.　本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。

2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。

3.每个问题答为“有”或“没有”。

4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。

填表机构名称：

填表人：

填表时间：

年月日

表1-2重性精神疾病线索调查登记表

　　省（自治区、直辖市）　　　市（地、州、盟）　　　县（市、区）　　　　街道（乡、镇）　　社区（村）

编号

姓名

（1）

性别

（2）

年龄

（3）

工作单位及职业

（4）

家庭详细地址和电话

（5）

监护人

姓名

（6）

与监护人关系

（7）

符合“线索调查问题清单”第几条

（8）

诊断

（9）

精神科执业医师签名及日期

（10）

诊断复核

（11）

精神科执业医师签名及日期

（12）

注：

1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写

（1）至（8）后，报县（区）级精防机构。

如果监护人拒绝接受诊断，则在第（9）项“诊断”栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。

2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第（9）项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。

3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第（11）项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。

4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。

填表机构名称：

　　　　　　　　　填表人：

　　　电话：

日期：

年月日

诊断机构名称：

　　　　　　　　　主管人员：

　　　　　　电话：

日期：

年月日

诊断复核机构名称：

　　　　　　　主管人员：

　　　　　　电话：

日期：

年月日

表1-3个人基本信息表

姓名：

编号□□□-□□□□□

性别

0未知的性别1男2女9未说明的性别□

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

工作单位

本人电话

联系人姓名

联系人电话

常住类型

1户籍2非户籍□

民族

1汉族2少数民族□

血型

1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：

1否2是3不详□/□

文化程度

1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□

职业

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□

婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况

□

医疗费用

支付方式

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他

□/□/□

药物过敏史

1无有：

2青霉素3磺胺4链霉素5其他

□/□/□/□

暴露史

1无有：

2化学品3毒物4射线

□/□/□

既往史

疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病　9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病

13其他

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月

手术

1无2有：

名称1时间/名称2时间

□

外伤

1无2有：

名称1时间/名称2时间

□

输血

1无2有：

原因1时间/原因2时间

□

家族史

父亲

□/□/□/□/□/□

母亲

□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□

子女

□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史

1无2有：

疾病名称□

残疾情况

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

6智力残疾7精神残疾8其他残疾

□/□/□/□/□/□

生活环境*

厨房排风设施

1无2油烟机3换气扇4烟囱

□

燃料类型

1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他

□

饮水

1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他

□

厕所

1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕

□

禽畜栏

1单设2室内3室外

□

填表说明

1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：

按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：

根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：

应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：

填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：

少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：

在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：

指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：

表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：

包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。

如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血情况。

如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：

指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。

可以多选。

12.生活环境：

农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。

表1-4重性精神疾病患者个人信息补充表

姓名：

编号□□□－□□□□□

监护人姓名

与患者关系

监护人住址

监护人电话

辖区村（居）委会联系人、电话

知情同意

1同意参加管理0不同意参加管理

签字：

签字时间年　月　日

□

初次发病时间

年　月　日

既往主要症状

1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

既往治疗情况

门诊

1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗　　　　　□

首次抗精神病药治疗时间年　月　日

住院

曾住精神专科医院/综合医院精神专科次

目前诊断情况

诊断确诊医院确诊日期

最近一次

治疗效果

1痊愈2好转3无变化4加重□

患病对家庭

社会的影响

1轻度滋事次2肇事次3肇祸次

4自伤次5自杀未遂次6无

关锁情况

1无关锁2关锁3关锁已解除□

经济状况

1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□

专科医生的意见（如果有请记录）

填表日期

年月日

医生签字

填表说明

1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。

在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。

2．监护人姓名：

法律规定的、目前行使监护职责的人。

3．监护人住址及监护人电话：

填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。

4．初次发病时间：

患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。

5．既往主要症状：

根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。

6．既往治疗情况：

根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。

首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。

若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。

7．目前诊断情况：

填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。

8．患病对家庭社会的影响：

根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。

轻度滋事：

是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。

肇事：

是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。

肇祸：

是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。

9．关锁情况：

关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。

10．经济状况：

指患者经济状况。

贫困指低保户。

11．专科医生意见：

是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。

如没有相关信息则填写“无”。

表1-5重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表

姓名：

编号：

□□□-□□□□

职业

1.在岗工人2.在岗管理者3.农民

4.下岗或无业5.在校学生6.退休

7.专业技术人员8.其他9.不详

□

文化程度

1.文盲2.半文盲3.小学

4.初中5.高中或初中6.大专

7.大学8.大学以上9.不详

□

两系三代

重性精神疾病家族史

0否1有9不详

□

是否纳入管理（指686或基

本公共卫生服务等的随访）

0否1是

□

纳入管理时间（指第一次随

访的时间）

年月日

注：

两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。

表1-6参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书

患者姓名：

　　　　　　　性别：

　出生年月（公历）：

　　年　月日

现住址：

　省（自治区、直辖市）　　市（地、州、盟）　　县（市、区）　　　街道（乡、镇）　　社区（村）　　　号

诊断：

知情同意书签字人姓名：

　　　　　　与患者关系：

患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：

　省　　　

联系电话：

本人（代表患者）同意下列事项：

①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。

为此，本人自愿做出以下选择，并签字。

（）同意参加社区网络管理

（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊

（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊

签字人（签名）：

　　　　　签字时间：

　年　　月　日

表1-7重性精神疾病患者随访服务记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

随访日期

年月日

危险性

0（0级）1（1级）2（2级）3（3级）4（4级）5（5级）

□

目前症状

1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物

8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

自知力

1自知力完全2自知力不全3自知力缺失

□

睡眠情况

1良好2一般3较差

□

饮食情况

1良好2一般3较差

□

社会

功能

情况

个人生活料理

1良好2一般3较差

□

家务劳动

1良好2一般3较差

□

生产劳动及工作

1良好2一般3较差9此项不适用

□

学习能力

1良好2一般3较差

□

社会人际交往

1良好2一般3较差

□

患病对家庭

社会的影响

1轻度滋事次2肇事次3肇祸次

4自伤次5自杀未遂次6无

关锁情况

1无关锁2关锁3关锁已解除

□

住院情况

0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院

末次出院时间年月日

□

实验室检查

1无2有

□

服药依从性

1规律2间断3不服药

□

药物不良反应

1无2有

□

治疗效果

1痊愈2好转3无变化4加重

□

是否转诊

1否2是

转诊原因：

转诊至机构及科室：

□

用药情况

药物1：

用法：

每日（月）次　

每次剂量mg

药物2：

用法：

每日（月）次　

每次剂量mg

药物3：

用法：

每日（月）次　

每次剂量mg

康复措施

1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他

□/□/□/□

本次随访分类

1不稳定2基本稳定3稳定0未访到

□

下次随访日期

年月日

随访医生签名

填表说明

1.目前症状：

填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。

2.自知力：

是患者对其自身精神状态的认识能力。

自知力完全：

患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。

自知力不全：

患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。

自知力缺失：

患者否认自己有病。

3.患病对家庭社会的影响：

填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。

若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。

4．实验室检查：

记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。

5．服药依从性：

“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：

如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。

7．此次随访分类：

根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。

未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。

8．是否转诊：

根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。

9．用药情况：

根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。

10．康复措施：

根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。

11．下次随访日期：

根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。

表1-8重性精神疾病失访（死亡）患者登记表

报告期间：

自　　　　　年　　　月　　　日　　　　至　　　　　年　　　月　　　日

填报单位：

　　　　　　　　　　　　报告人：

填报时间：

年月日

患者姓名

性别

年龄

患者编号

失访原因2

死亡原因3

死亡时间（年月日）

注：

1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县（区）级精防机构。

如果没有，需要“零报告”。

2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:

①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访　⑥其他（请说明）：

　　　　　　　　　。

3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：

①躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：

脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。

②自杀（选适合项目，其他请具体说明）：

自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。

③他杀（选适合项目，其他请具体说明）：

中毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。

④意外（选适合项目，其他请具体说明）：

中毒（精神药物、农药、灭鼠药　、其他　　）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。

⑤并发症：

粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。

⑥其他（请说明）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　。

表1-9重性精神疾病患者出院信息单

（基层医疗机构名称）：

现有患者从我院出院，（患者本人监护人近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。

以下是患者有关信息。

患者姓名

性别

1男2女

出生日期

年月日

家庭电话

联系人姓名

联系人电话

常住类型

1户籍2非户籍

民族

1汉族2少数民族

初次发病时间

既往主要症状

1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他

患病对家庭

社会的影响

1轻度滋事___次2肇事___次3肇祸___次

4自伤___次5自杀未遂___次

其他需要说明的特殊情况

既往治疗情况

门诊

1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗

住院

曾住精神专科医院次（含此次住院）

病案号

门诊：

　　　　　　　　　　　　　住院：

住院诊断

诊断　　　　确诊日期：

年月日

住院用药

药物1：

用法：

每日（月）次　次

每次剂量mg

药物2：

用法：

每日（月）次　次

每次剂量mg

药物3：

用法：

每日（月）次　次

每次剂量mg

住院康复措施

1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他

住院疗效

1痊愈2好转3无变化4加重

本次住院患者是否获得经费补助

1卫生部门2民政部门3残联4公安5慈善机构

6其他9无

既往关锁情况

1无关锁2关锁3关锁已解除

下一步治疗方案及康复建议：

用药

药物1：

用法：

每日（月）次　次

每次剂量mg

药物2：

用法：

每日（月）次　次

每次剂量mg

药物3：

用法：

每日（月）次　次

每次剂量mg

康复措施

1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往