企业安全生产标准化二三级达标评审申请材料模板.docx

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企业安全生产标准化二三级达标评审申请材料模板

企业安全生产标准化二（三）级达标

评审申请材料

申请企业：

（章）

申请行业：

专业：

申请性质：

等级：

申请日期：

.......安全生产监督管理局制

1、企业安全生产标准化评审申请（国家局84号文格式）

2、自评报告

3、自评评分表

4、自评实（空）项分值汇总表

5、自评扣分项目汇总表

6、依法取得合法经营证照复印件（工商营业执照、安全生产许可证、其他法律法规规定的证照等，复印件要加盖企业印鉴）

7、安全生产标准化管理制度清单（受控文件，附发布文件复印件）

8、安全生产操作规程清单

9、安全生产组织机构及网络图

10、安全生产管理人员名单及安全培训证书情况

11、公司（工厂、单元）平面布置图

12、重大危险源辨识情况

13、近一年安全生产事故情况说明（县、区安监局盖章、确认）

企业安全生产标准化

评审申请

申请企业：

申请行业：

专业：

申请性质：

等级：

申请日期：

年月日

国家安全生产监督管理总局制

一、基本情况表

申请企业

地址

企业性质

安全管理机构

员工总数

人

专职安全管理人员

人

特种作业人员

人

固定资产

万元

主营业务收入

万元

倒班情况

□有□没有

倒班人数

及方式

法定代表人

电话

传真

联系人

电话

传真

手机

电子信箱

本次申请

□初次评审□延期

□一级□二级□三级

本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：

□一级□二级□三级□无

本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：

如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：

如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：

本企业安全生产标准化自评小组主要成员

姓名

所在部门职务/职称

电话

备注

组长

成员

二、企业重要信息表

1．企业概况：

2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：

3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：

4.有无特殊危险区域或限制的情况：

三、其他事项表

1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?

□是□否

2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：

◇安全生产许可证复印件（未实施安全生产行政许可的行业不需提供）

◇工商营业执照复印件

◇安全生产标准化管理制度清单

◇安全生产组织机构及安全管理人员名录

◇工厂平面布置图

◇重大危险源资料

◇自评报告

◇自评扣分项目汇总表

◇评审需要的其他材料

3.企业自评评分：

4.企业自评结论：

法定代表人（签名）：

（申请企业盖章）

年月日

5.上级主管单位意见：

负责人（签名）：

（主管单位盖章）

年月日

6.安全生产监督管理部门意见：

负责人（签名）：

（安全监管部门盖章）

年月日

备注：

申请材料填报说明

1.“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。

2.“申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。

“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。

3.“申请性质”为“初次评审”或“延期”。

“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。

4.“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。

5.“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010年3月5日”。

6.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模（包括职工人数、年产值、伤亡人数等）、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模（产量和业务收入）、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。

7.“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。

8.没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。

有限公司

安全生产三级标准化

自评报告

有限公司企业

2014年10月15日

（首页）

前言

（简述企业开展安全生产标准化达标创建的依据文件、宣贯情况、组织建设、自评结果。

）

目录（请标注页码）

第一章概述

第一节自评依据

一、法律、法规

二、相关文件

三、国家标准、行业标准

第二节安全标准化目的

一、夯实安全基础

二、改善安全管理

三、遏制安全事故

第三节安全标准化自评范围及程序

第二章概述

第一节企业简介

第二节XX单元简介

一、概述、年度安全生产目标

二、生产工艺流程（图）

三、主要生产设备一览表

四、主要原料及产品（表）

五、安全生产管理情况

六、主要安全设施检测情况

七、应急救援管理及演练

八、安全生产投入情况（表）

九、贯标期间事故隐患排查整改情况

第三章自评结论

第一节自评结果及安全生产绩效

第二节自评结论

（自评报告正文）

冶金等工贸企业安全生产标准化基本规范评分表

自评/评审单位：

自评/评审时间：

从年月日到年月日

自评/评审组组长：

自评/评审组主要成员：

一级要素

二级

要素

基本规范要求

企业达标标准

标准分值

评分方式

自评/评审

描述

实际得分

一、目标

企业根据自身安全生产实际，制定总体和年度安全生产目标。

建立安全生产目标的管理制度，明确目标与指标的制定、分解、实施、考核等环节内容。

4

无该项制度的，不得分；未以文件形式发布生效的，不得分；安全生产目标管理制度缺少制定、分解、实施、绩效考核等任一环节内容的，扣2分；未能明确相应环节的责任部门或责任人相应责任的，扣2分。

按照安全生产目标管理制度的规定，制定文件化的总体和年度安全生产目标。

6

无总体和年度安全生产目标的，不得分；未以文件印发的，不得分；安全生产目标内容不完善（如目标中只有伤亡指标的）的，扣3分；目标不合理或不明确，每处扣1分。

按照所属基层单位和部门在生产经营中的职能，制定安全生产指标和考核办法。

根据所属基层单位和部门在安全生产中的职能，分解年度安全生产目标，并制定实施计划和考核办法。

4

无年度安全生产目标分解的，不得分；无实施计划或考核办法的，不得分；实施计划无针对性的，扣2分；缺一个基层单位和职能部门的目标实施计划或考核办法的，扣2分。

按照制度规定，对安全生产目标和指标实施计划的执行情况进行监测，并保存有关监测记录资料。

3

无安全目标实施情况的检查或监测记录的，不得分；检查和监测不符合制度规定的，扣2分；检查和监测资料不齐全的，扣1分。

定期对安全生产目标的完成效果进行评估和考核，依据评估考核结果，及时调整安全生产目标和指标的实施计划。

评估报告和实施计划的调整、修改记录应形成文件并加以保存。

3

未定期进行效果评估和考核的（含无评估报告），不得分；未根据评估结果及时调整实施计划的，不得分；调整后的目标与指标以及实施计划未以文件形式印发的，扣2分；记录资料保存不齐全的，扣1分。

小计

20

得分小计

二、组织机构和职责

2.1组织机构

企业应按规定设置安全生产管理机构，配备安全生产管理人员。

建立设置安全管理机构、配备安全管理人员的管理制度。

2

无该项制度的，不得分；未以文件形式发布生效的，不得分；与国家、地方等有关规定不符的，扣1分。

按照相关规定设置安全管理机构或配备安全管理人员。

3

未设置或配备的，不得分；未以文件形式进行设置或任命的，不得分；配备的人员不符合规定的，每人扣2分；本小项不得分时，追加扣除6分。

根据有关规定和企业实际，设立安全生产委员会或安全生产领导机构。

2

未设立的，不得分；未以文件形式任命的，扣1分；成员未包括主要负责人、部门负责人等相关人员的，扣1分。

安委会或安全生产领导机构每季度应至少召开一次安全专题会，协调解决安全生产问题。

会议纪要中应有工作要求并保存。

3

未定期召开安全专题会的，不得分；未跟踪上次会议工作要求的落实情况的或未制订新的工作要求的，不得分；无会议记录的，扣2分；有未完成项且无整改措施的，每一项扣1分。

2.2职责

企业主要负责人应按照安全生产法律法规赋予的职责，全面负责安全生产工作，并履行安全生产义务。

主要负责人全面负责安全生产工作，并履行下列主要职责：

（1）组织建立、健全本单位的安全生产责任制，并保证有效执行；

（2）组织制定安全生产规章制度和操作规程，并保证其有效实施；

10

主要负责人安全生产职责不明确的，不得分；没有履行主要职责的，每缺一项，扣3分；本小项不得分时，追加扣除20分。

XXX公司

安全生产标准化自评分值汇总（XX单元）

序号

一级要素

二级要素

标准分值

空项分值

扣分值

自评分值

1

2

3

4

自评扣分点及原因说明汇总表

序号

一级要素

二级要素

企业达标标准

扣分说明

扣分分值

例：

XX公司

更新时间：

X年X月X日

GB18218-2009

重大危险源辨识

序号

物质名称

生产及贮存场所，t

备注

临界量Q

最大贮存量q

q/Q

1

乙炔

2

氧气

3

柴油

4

煤气

合计

∑qi/Qi=……,经计算得知……

《关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见》安总管协调字[2004]56号

主要危险场所及设施危险辨识

序号

存在危险部位

主要介质

主要危险性

备注

依法取得合法经营证照复印件：

工商营业执照、安全生产许可证、其他法律法规规定的证照等

（复印件要加盖企业印鉴）

安全生产组织机构及网络图

例：

XX公司安全管理组织机构图

董事长

总经理

副经理

安全科

安委会

设备科

环保科

办公室

财务室

供销科

......

XX公司

安全管理架构与职责

签发：

总经理（签名）

XXXX年XX月XX日实施

前言

……

……

……

本《安全管理架构与职责》自X年X月X日发布实施。

起草部门：

办公室

审阅：

办公室主任（签名）

审核：

总经理（签名）

XX公司安全管理架构与职责

一、公司安全生产委员会组织结构与职责

1、安全生产委员会组织结构

……

2、安全生产委员会职责

……

二、公司安委办管理结构与职责

1、安委办管理结构

……

2、安委办工作职责

……

三、安全生产应急组织管理结构与职责

1、应急领导小组组织结构和职责

……

2、应急救援队伍组织结构和职责

……

3、应急救援组织联系方式

……

四、安全员及职业危害管理组织结构与职责

1、专职安全管理员

……

2、各部门兼职安全员

……

3、专兼职安全员职责

……

五、公司消防员队伍与职责

……

六、附则

……

安全生产委员会管理组织架构图

安委会

主任：

XXX

副主任（副总经理）：

XXX

副主任（分管安全厂长）：

XXX

副主任（安环科科长）：

XXX

设备科：

XXX

办公室：

XXX

保卫科：

XXX

财务科：

XXX

供销科：

XXX

例：

安委办管理组织架构图

例：

XXX公司

《安全生产管理制度》

目录清单

一、安全生产责任制

1、安全生产责任制

2、安全生产委员安全职责

3、总经理安全职责

4、副总经理安全职责

……

二、各类安全管理制度

1、安全生产目标管理制度

2、安全管理机构、安全管理人员设置管理制度

3、安全生产责任制管理制度

4、安全生产投入保障制度

……

三、事故应急救援预案

XXX公司

《安全生产操作规程》

目录清单

一、XX安全规程

二、XX安全操作规程

三、XX安全操作规程

……

公司（工厂、单元）平面布置图