腹痛待查入院病历16开.docx
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腹痛待查入院病历16开
腹痛待查入院病历(16开)
现病史:
患者(时间)前(诱因)出现(部位)腹痛,恶心及呕吐,呕吐为(喷射,非喷射)(胃内容物,咖啡色)疼痛呈(绞痛,胀痛,钝痛)(持续时间),(伴不伴)放散痛,,(与饮食关系),曾行(检查),提示(?
),曾给予(?
)治疗,症状{有无缓解}。
(时间)再发伴加重,为求进一步诊断及治疗入院。
病来患者{有无发热}(最高体温{数值}℃),{有无寒战},{有无头痛头晕},{有无胸闷气短},{有无咳嗽咳痰},{有无心慌心悸},食欲{食欲程度},进食量{进食量},二便(性质}{体重}{重量单位}。
既往史:
{一般健康状况描述},{是否有高血压},{是否有糖尿病},{是否有冠心病},{是否有}{既往传染病}等传染病史,{是否有}{既往外伤输血手术}史,{是否有}{既往过敏史}过敏史,{预防接种史}。
个人史:
生于{出生地},{是否有}长期外地居住史,{是否有}疫区居留史,{是否有}特殊化学品及放射线接触史。
{是否吸烟},{是否饮酒}
月经及婚育史:
{初潮年龄}岁月经初潮,月经周期{月经周期}-{月经周期}天,经期{经期}-{经期}天,末次月经{日期},约{绝经年龄}岁绝经,经量{月经量},{痛经情况},{有无}异常阴道流血史,白带{白带量},{白带性状.妇科},{婚姻状况女},{结婚年龄}岁结婚,孕{孕数}产{产数},现有{数值}子{数值}女,配偶{体格状态配偶}。
家族史:
{父母}{体格状态}{疾病名称},{是否在世}。
家族中{有无}{家族病史}及类似病史。
体格检查
T:
{数值}℃P:
{数值}次/分R:
{数值}次/分BP:
{收缩压}/{舒张压}mmHg
一般情况:
发育{发育状况},{营养描述},{入室性质},{体位}体位,表情{表情},{言语},{面容状况},{神志情况},查体{配合检查},{步态},{体型}。
皮肤粘膜:
全身皮肤及黏膜{皮肤粘膜色泽},{有无皮疹}皮肤表面见{皮疹颜色情况}{皮疹类型情况}。
{有无皮下出血}。
毛发状况:
{毛发分布情况},皮肤{湿度},弹性{弹性},{有无水肿},{水肿描述},{有无肝掌},{有无蜘蛛痣},位于{蜘蛛痣位置}。
淋巴结:
{全身浅表淋巴结是否触及}{淋巴结位置}可触及{数值}个淋巴结,{数值}cm-{数值}cm大小。
头部:
头颅:
{头颅畸形},头皮{头皮},眼:
眼脸{眼睑},{眼球描述}{左右眼}{眼球异常},结膜{结膜},{角膜描述}{左右}{角膜异常},{巩膜情况},双侧瞳孔{瞳孔},直径{数值}mm,左侧直径{数值}mm,右侧直径{数值}mm,对光反射及调节反射均{反射情况},耳:
{耳廓有无畸形}{左右耳廓}{耳廓畸形},{有无乳突压痛}{左右乳突}乳突压痛,外耳道{是否通畅},{有无}分泌物,鼻:
{鼻外观},{鼻中隔},{嗅觉},{副鼻窦有无压痛}{左右副鼻窦}副鼻窦区{触及与否}{描述程度}压痛,{鼻塞},{鼻分泌物},{有无}鼻翼煽动。
口腔:
口唇{唇状态},{口腔黏膜}{口腔黏膜位置}{口腔黏膜病变},腮腺导管开口{腮腺导管口},伸舌{伸舌情况},齿龈{齿龈},{齿列},{扁桃体异常}{左侧右侧扁桃体}{扁桃体肥大},{扁桃体表面},{悬雍垂情况},{咽有无异常}{咽部位置}{咽部异常},{声音状态}。
颈部:
颈{颈部情况},{有无}抵抗感,气管{气管},颈静脉{颈静脉},肝颈静脉回流征{肝颈静脉回流征},颈动脉{颈动脉情况},{甲状腺是否异常},{甲状腺异常硬度},{甲状腺压痛},{甲状腺震颤},{甲状腺杂音}。
胸部:
{胸廓情况},{呼吸节律情况},肋间隙{肋间隙情况},胸壁{胸壁情况},{胸骨叩痛情况}。
{双乳是否对称},{未可触及包块},于{何侧-乳腺}乳{方位-胸部}可及一{数值}x{数值}cm大小肿物,{质地-胸部},{边界-胸部},{活动度-胸部},{有无压痛}。
肺:
视诊:
呈{呼吸类型},呼吸运动{呼吸运动情况},{肋间隙是否异常}{肋间隙位置}{肋间隙情况}。
触诊:
语颤{语颤情况},{胸膜摩擦感}{肺触诊位置}可触及胸膜摩擦感,{有未}触及皮下捻发感。
叩诊:
{双肺叩诊音}{左右}{胸前径线}{肋间隙位置}{叩诊情况}。
听诊:
{双肺呼吸音}{肺听诊的位置}可闻及{呼吸音},{是否闻及干湿啰音}{肺听诊的位置}可闻及{罗音},{有未}闻及胸膜摩擦音,{语音传导}{肺听诊位置}语音传导{描述强度.语音传导}。
心:
视诊:
心前区{有无}隆起,{心尖搏动},心尖搏动位于{肋间隙位置}左锁骨中线{内外}{数值}cm,心前区{有无}异常搏动。
触诊:
{心尖搏动情况},{是否触及}震颤,{有无}心包摩擦感。
叩诊:
心界{心界情况}。
听诊:
心率:
{数值}次/分,{律齐是否},{心音情况},{P2A2情况},{瓣膜区}{是否可闻及心脏病理性杂音}{心脏杂音程度}{杂音时期}{杂音的性质}杂音,{传导方向}传导,{是否闻及额外心音}{额外心音},{是否可闻及}心包摩擦音。
大动脉及血管:
{周围血管征.检查}。
腹部:
视诊:
{腹部外形},{有无}胃肠型及蠕动波。
{腹部体表位置}{是否可见}{腹部诊视},脐{脐部情况},腹(胸式)式呼吸{呼吸情况}。
触诊:
{腹部情况},{有无}液波震荡,{有无}震水声,{腹部肿块描述},位于{腹部体表位置},{肿物形态},大小约{数值}cm×{数值}cm,{硬度程度},{包块有无压痛},{与周围组织粘连},{肿物活动度},{有否搏动}。
{有无腹部压痛}{腹部体表位置1}及{有无反跳痛},{有无肌紧张}。
{肝脏是否可触及},位于右锁中线肋下{数值}cm,剑突下{数值}cm,{硬度程度},表面{光滑粗糙},边缘{趋势描述-厚薄},{有无压痛}。
胆囊肋下{胆囊状态},大小约{数值}×{数值}cm,{有无}压痛,Murphy征{阴性阳性}。
{脾脏肋下是否可触及},约{数值}cm,{硬度程度},表面{光滑粗糙},{有无压痛1}。
肾{可否触及},{硬度程度},{光滑粗糙1}。
叩诊:
肝浊音界{肝浊音界情况},肝上界位于右锁骨中线第{数值}肋间,移动性浊音{移动性浊音性状},{肾区叩痛}。
听诊:
肠鸣音{肠鸣音},{有无气过水声},{有无腹部血管杂音}{腹部部位}{腹部杂音}。
肛门、直肠和外生殖器:
{是否检查}。
脊柱四肢:
脊柱{脊柱情况},{脊柱活动度},{有无}{脊柱位置}压痛及叩击痛。
四肢{脊柱活动度},{有无畸形}{四肢部位}{四肢有无畸形},{关节部位}{关节状态},{脊柱活动度},{皮肤温度情况}。
{四肢异常状态},{双下肢水肿描述}双下肢{水肿程度}{水肿描述}。
神经系统:
{腹壁反射情况},{双侧}{肌腱}反射{反射程度},{四肢}肌力{肌力等级}级,{双侧}{HBC征}{阴阳性状}。
实验室及其他检查
初步诊断:
{诊断列表}
{诊断列表}
{诊断列表}
诊断医师:
{实习医生签名}
确定诊断:
{确定诊断列表}
确定日期:
{确定日期}
确定医师:
{主治医师签名}
修订诊断:
{修订诊断列表}
修订日期:
{修订日期}
修订医师:
{住院医师签名}
补充诊断:
{补充诊断列表}
补充日期:
{补充日期}
补充医师:
{主任医师签名}
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