正常的胎心监护曲线胎心监护(cardiotocograpgy,CTG)-妇产科学.ppt
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复旦大学附属妇产科医院叶旭萍邵珺,胎儿窘迫FetalDistress,病例1,祝xx,28岁住院号:
495623入院时间:
2010-6-15G1P0孕39+2周,自觉胎动减少1天入院。
平素月经规则,147/30天,LMP:
2009-9-13,EDC:
2010-6-20。
停经35天尿HCG(+)。
早孕反应轻,孕早期无见红。
孕4月余自觉胎动至今。
孕12+6周我院建卡产检。
D筛查、B超大排畸、OGTT等检查未见明显异常。
孕妇昨下午始自觉胎动减少,减少原1/3,,今来院产检,门诊行NST无反应,故以“胎儿窘迫?
”收入院。
既往体健,无肝炎结核等传染病史,无手术外伤史,无药物过敏史0-0-0-0,病例1,体格检查T:
37P:
80次/分R:
19次/分BP:
110/70mmHg一般情况:
营养好,无贫血貌,无浮肿,皮肤粘膜无黄染胸部:
心肺(-)腹部:
肝脾肋下未及,压痛(-),腹圆隆,10分钟无宫缩,头位,FHR:
135bpm,FM(+),腹围:
95cm,宫高:
36cm,胎儿估计:
3400g骨盆测量:
IS:
25cm,IC:
27mm,EC:
20cm,IT:
8.75cm阴道检查:
宫颈质软,容受60%,居中,宫口未开,S-3,评分5分。
辅助检查B超(2010-6-15):
胎儿数:
1,胎方位:
LOA,BPD-HC-AC-FL:
97-329-338-74mm,胎盘后壁:
厚度:
39mm,胎盘成熟度:
IIIa;羊水指数:
26-39-47-37mm,AFI149mm;彩色多普勒显像:
心腔内见彩色血流。
诊断提示:
单胎,头位,胎儿存活。
诊断?
1.G1P0孕39+2周,LOA,未临产2.胎儿窘迫?
鉴别诊断,1.NST假阳性:
胎儿睡眠周期或孕妇使用镇静药等可出现假阳性,可延长监护时间、声刺激,或行OCT等进一步明确。
2.胎儿窘迫:
孕妇可有胎动减少或消失,电子监护异常:
NST持续40分钟无反应,变异消失、反复晚期或变异减速,心动过缓/过速,正弦波。
OCT:
阳性。
生物物理评分:
3分。
处理,1.复查NST2.完善检查,处理2,该病人40分钟NST无反应,下一步处理?
人工破膜术:
羊水清-定期复查胎心监护;羊水I-II,行OCT;羊水III,行CSBBP、Dopple,该病人人工破膜:
羊水I,行OCT,OCT1a,处理3,急诊行子宫下段剖宫产术,娩出一男活婴,3300gApgar评分:
7-9,脐带扭转,绕颈2圈。
急性胎儿窘迫处理,一般处理:
左侧卧位,吸氧:
病因治疗:
宫缩过频:
停催产素、硫酸镁抑制宫缩;脐带脱垂:
上推胎头防止脐带受压尽快终止妊娠:
宫口开全,双顶径位坐骨棘平面以下阴道助产;宫口未开全剖宫产同时做好新生儿窒息抢救准备,慢性胎儿窘迫处理,一般处理:
左侧卧位、定期吸氧、治疗妊娠合并症及并发症;期待治疗:
孕周小、存活率低延长胎龄、促胎肺成熟后终止(根据新生儿科水平)终止妊娠:
近足月,图1:
正常的胎心监护曲线胎心监护(cardiotocograpgy,CTG),二、主要指标,内容宫缩基线变异性加速减速,宫缩,宫缩频次:
单位:
10分钟内的宫缩次数方法:
检查30分钟,取其平均值。
强度收缩/舒张的持续时间分类Normal:
5次/10min,over30min,FHR基线(Baseline),胎心率变化的平均值(要求最小刻度为5bpm),要求时间要求10分钟以上的监护。
在10分钟的片断中,至少有2分钟的稳定。
除外:
胎心率的加速或减速特殊的胎心率变化胎心率基线变化在25次以上,基线,正常(Normal)110160bpm心动过速(Tachycardia)FHRB=160bpm心动过缓(Bradycardia)FHRB110bpm,基线变异,短变异:
反应的是跳与跳之间瞬时心率的改变。
长变异:
描述1分钟基线的摆动次数。
正常基线振动频率为3-5周期/分钟,振幅6-25bpm。
短期变异图形,图示短期变异,通过胎儿头皮电极得以测量(t为两次相邻R波间的时间间隔),长期变异图像,图示胎心率长期变异,表现为胎心率在125次/分至135次/分间变化,基线变异性,消失Absent振幅0bpm低Minimal25bpm,无变异,变异减少,5bpm,正常变异,6-25bpm,变异增大,25bpm,正弦曲线,加速,FHR突然加速,从开始到定点32w,加速15bpm,持续时间15s,但10bpm,持续时间10s,但10min,周期性胎心率(早减ED),早期减速,对称的、逐渐的减速,与宫缩同时恢复。
逐渐下降:
开始到最低点的时间30s下降的幅度:
从开始到最低点的距离FHR最低点与宫缩的峰在同一时间大部分情况下,起点、顶点和恢复同步,早期减速,认为早减是由于胎头受压,大脑血流量减少,交感神经被抑制,副交感神经兴奋引起。
偶发于第一产程中后期无特别临床意义。
不代表胎儿低氧血症酸中毒及低Apgar评分如连续出现,逐渐加重,曲线下降幅度超过50-80bpm或低于100bpm,频发于产程早期应考虑脐带受压,胎儿缺氧,晚期减速(latedeceleration),对称、缓慢下降,与宫缩有关缓慢下降,从开始到最低点30sFHR的顶点比宫缩的顶点延缓一般情况下,开始、下降、顶点、恢复均延缓。
对称、缓慢、延缓,晚期减速,见于各种原因引起的胎儿低氧血症母体低血压宫缩过强胎盘机能不全母亲贫血胎盘早剥等,变异减速,突然的减速开始到顶点的时间15bpm持续时间长15s,but2min不同步与宫缩有关,但在后续的监护中不一致,变异减速,变异减速,变异减速是由于脐带血管受压引起。
最常见的减速图形:
有人研究7000例全程监护图,当宫口开大5厘米时,40%有可变减速,至第一产程末高达83%。
当胎心率降至70bpm,持续时间超过60秒以上为重度可变减速,是急性胎儿窘迫的表现。
延长减速Prolongeddeceleration,胎心率出现低于基线的明显降低。
减速幅度大于等于15BPM,持续长于等于2分钟,短于10分钟。
如果持续时间常于等于10分钟,则为基线变化。
延长减速,孤立的减速持续2-10分钟,接着可出现心动过速、基线变异减少或消失,或一段时间的晚减。
常见原因:
脐带隐性脱垂或显性脱垂宫缩过强或胎盘早剥引起的不协调子宫收缩严重的子宫胎盘功能减退体位、麻醉引起的低血压及子痫、癫痫抽搐引起的急性缺氧过量麻醉或硫酸镁引起的呼吸抑制分娩前,正弦波图型Sinusoidalpattern,FHR基线出现明显,平滑,正弦波样波动,频率为每分种35次,持续20分钟或以上。
正弦曲线与胎儿严重贫血、酸中毒或无脑儿有关,是胎儿临终前的征兆,但需排除母亲使用哌替啶或尼古丁类制剂等的影响。
ACOG.2009.7分类,正常波形:
胎儿健康可疑波形:
需要继续观察和进一步检查明确诊断病理波形:
要求根据临床作相应的处理或终止妊娠,三、分类,I类(CategoryI)normalII类(CategoryII)inditerminateIII类(CategoryIII)abnormal解读:
II类代表不确定仅代表当时的胎儿酸碱状态以后可变,影响因素:
临床处理和状态,I类Normal,特点基线:
110160bpm基线变异性中等加速:
可有/可无变异减速:
无晚期减速:
无早期减速:
可有/可无临床意义表示当时胎儿酸碱平衡常规检查即可,III类Abnormal,特征变异性消失合并以下情况:
反复晚期减速反复变异减速心动过缓正弦波临床意义酸中毒需要紧急评估、处理紧急处理:
吸氧、改变体位、停止宫缩剂、治疗低血压、治疗心动过速如果以上处理无效,及时终止妊娠,II类indeterminate,包括所有非I、非III类的图谱胎心率基线:
心动过缓但变异性正常心动过速基线变异性FHRV5bpm变异性消失,不伴反复出现的减速变异性过大加速刺激后仍缺乏加速周期性或偶发性减速:
反复出现变异减速伴基线变异减小或正常。
减速延长,大于2分钟,小于10分钟。
反复晚期减速,但基线变异正常。
变异减速伴恢复时间延长,减速幅度过大,肩峰征出现。
II类临床意义,不能预测胎儿缺氧和酸中毒。
尚无足够的证据说明是I类还是III类需要评估-继续监测-再评估结合临床,综合判断结合其他方法,如BBP、Dopple、内监护,如果胎心变异减小或消失伴自发加速消失,我们可采用如下方法刺激胎儿,诱导胎动:
胎儿头皮取样胎儿头皮钳夹声波刺激数码头皮刺激后两者有创性小,较多采用,若刺激之后能诱导出胎心率加速,证明胎儿酸中毒可能性小,产程可继续。
胎儿头皮刺激已逐渐取代胎儿头皮PH值或乳酸水平测定用来评估胎儿状态。
五、宫内复苏(intrauterineresuscitation),阴道检查排除脐带脱垂、宫颈扩张过快、胎头下降过快改变体位,左(右)侧卧位,缓减下腔静脉压迫。
监测孕妇血压,特别是麻醉镇痛的患者。
吸氧评估宫缩,以防宫缩过强停止宫缩剂宫缩抑制剂(?
),宫内复苏
(2),变异减速羊膜腔内注射液体可降低VD的发生率麻醉导致的孕妇低血压补液,补充血容量麻黄素,处理当第二产程由于脐带受压、脱垂等急性因素导致胎儿窘迫,胎心率持续下降,要求在短时间内娩出胎儿。
具体步骤如下:
持续3分钟,助产士应叫医生,并做好分娩的准备。
持续6分钟,医生上台接生,持续9分钟,开始产钳助产。
持续12分钟,胎儿分娩。
一般情况下,胎儿在胎儿窘迫后20分钟内分娩者,围生儿的预后较好,无明显的并发症。
胎动,胎儿大部分时间处于第一和第二时期。
醒睡周期:
与母体的醒睡状态无关醒睡周期20-75分钟不等羊水量与胎儿的活动有关。
小于10次/12小时,提示胎儿缺氧。
彩色超声多普勒检测胎儿脐动脉血流,脐动脉收缩期最高血流速度与舒张期最低血流速度的比值(S/D)作为判断胎儿窘迫的另一指标.随孕周增加S/D比值下降羊水量是判断胎儿状况的另一重要指标,异常分娩AbnormalLabor,复旦大学附属妇产科医院叶旭萍,病例2,李娜29岁550497,29岁,因“G1P0孕37+5周,不规则下腹痛半天”于2012-1-18入院。
孕妇平素月经规则,5/30天。
孕13+3周我院建产检卡,定期检查,唐氏筛查低危,胎儿畸形筛查及OGTT未见异常。
晨7:
00开始出现规律腹痛,5-6分钟1次,现来我院就诊,予收入院待产。
估计胎儿体重3500g,骨盆测量无异常入院CST阴性。
入院诊断:
1.孕37+5周第1胎0产,已临产,胎方位头位,病例2,12:
15宫缩30s/3-4min,质中弱,宫口未开,S-3。
14:
20宫缩20s/5-6min,质中弱,宫口1指,S-3,CST阴性。
处理?
14:
30杜休,18:
30杜休结束,宫缩30s/4-5min,质中弱,宫口3cm,S-2,20:
30宫缩30s/3-4min,质中弱,宫口3cm,S-2处理?
20:
40人工破膜加速产程。
羊水清.21:
10,予以催产素加速产程,22:
30宫缩30s/2-3min,质中,宫口5-6cm,S0,00:
10宫缩30s/2-3min,质中,宫口开全LOT位,S+2处理?
徒手转胎位,指导用腹压01:
05顺产娩一男婴,体重3390g,评分9-9分产后诊断:
1.G1P1,37+6周,LOA,顺产2.脐带绕颈1周,胎头下降延缓:
活跃期晚期及第二产程,下降2cm/h经,1cm/h初胎头下降停滞:
活跃期晚期,不下降达1h以上滞产:
总产程24h急产:
总产程3h,产程曲线异常,分娩三因素导致难产的关系,胎儿发育异常胎儿异常胎头位置异常胎儿过大骨盆狭窄产道异常骨盆畸形骨盆倾斜度过大软产道异常产力异常继发宫缩无力娩出力不足原发宫缩无力,头位难产,阻力增加,头盆不适应(广义的C.P.D),头盆大小不称(狭义的C.P.D),异常分娩处理,可能经阴道分娩潜伏期延长:
治疗性休息活跃期延长及停滞:
人工破膜,催产素点滴加强,手转胎头第二产程延长:
检查、指导、器械助产难以经阴道分娩终止阴道试产,CS,子宫收缩乏力处理,协调性第一产程:
一般处理,加强宫缩(破膜、催产素、安定)第二产程:
催产素,指导用力,器械助产第三产程:
催产素、抗生素不协调性
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