第十一章 妊 娠 病.docx
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第十一章妊娠病
第十一章妊娠病
第一节妊娠恶阻
妊娠恶阻是指妊娠早期冲脉之气上逆,胃失和降,出现呕吐厌食,或食入即吐的病证。
临床表现与西医学所称的妊娠剧吐相同。
[诊断]
1呕吐厌食或食入即吐,一般发生于妊娠早期的3个月内。
2若仅见恶心吐涎,择食嗜酸者,称早孕反应。
3应与妊娠胃脘痛、肠痛等病相鉴别。
4严重恶阻者,须结合妇科检查及B超排除葡萄胎,并必须作尿醋酮检查。
[辨证论治]
1胃虚型
症状:
妊娠早期,恶心呕吐,吐出食物,甚则食入即吐,脘腹胀闷,不思饮食,头晕体倦,怠惰思睡,舌淡,苔白,脉缓滑无力。
治法:
健胃和中,降逆上呕。
例方:
香砂六君子汤。
2肝热型
症状:
妊娠早期,呕吐酸水或苦水,胸胁满闷,嗳气叹息,头晕目眩,口苦咽干,渴喜冷饮,便秘溲赤,舌红,苔黄燥,脉弦滑数。
治法:
清肝和胃,降逆上呕。
例方:
加味温胆汤。
3痰滞型
症状:
妊娠早期,呕吐痰涎,胸膈满闷,不思饮食,口中淡腻,头晕目眩,心悸气短,舌淡胖,苔白腻,脉滑。
治法:
化痰除湿,降逆止呕。
例方:
青竹茹汤。
[其他疗法]
1中成药
可用增液针、生脉针静脉注射配合治疗。
2西医疗法
2.1选用止呕功效较好且对胚胎无影响的药物对症治疗。
2.2输液及补碱治疗,纠正酸中毒及电解质紊乱。
[疗效标准]
1治愈:
呕吐停止,诸症消除,停药后无反复。
2好转:
呕吐等证减轻,或呕吐诸症消除,但停药后又见反复。
3未愈:
呕吐诸证均无改善。
第二节异位妊娠
异位妊娠是由于宿有少腹瘀滞,胞脉胞络不畅,使孕卵运行受阻,或因先天肾气不足,冲任虚弱,输送孕卵乏力而迟缓,致令孕卵滞留于子宫体腔之外,影响气血流畅,日久胀破脉络,血溢于内,离经之血流入少腹,形成少腹血瘀的一种病证。
临床表现与西医学所称异位妊娠相同。
[诊断]
1多有停经史及早妊反应。
有时月经过期仅数天或无明显停经史。
2.1腹痛:
输卵管破裂时,突感一侧少腹撕裂样剧痛,或伴有恶心呕吐,或有肛门坠胀和排便感。
2.2阴道不规则出血:
量少,深褐色,有的出血较多。
2.3晕厥与休克:
由腹腔内急性出血和剧烈腹痛引起,休克程度与腹腔内出血速度和量成正比,但与阴道外流血无关。
3检查
3.1妇科检查:
阴道后窟窿饱满、触痛。
宫颈有明显的举痛和摇摆痛。
子宫稍大而软,内出血多时子宫有漂浮感。
子宫一侧或后方可触及肿块,边界不清,触痛明显。
陈旧性宫外孕时,肿块的边界较清楚,但不易与子宫分开。
3.2腹部检查:
下腹部明显压痛和反跳痛,患侧更明显;叩诊有移动性浊音(当内出血较多时)。
3.3实验室检查:
妊娠试验阳性,急性期血色素下降,或呈进行性下降。
3.4其他检查:
后窟窿穿刺可抽出不凝血。
B超示:
宫腔内空虚,妊娠囊(孕5周后)及胎心搏动(孕7周后)位于宫外,有重要诊断意义。
或腹腔镜检查可协助诊断。
或诊断性刮宫内膜见蜕膜组织。
出血较多时可行腹腔穿刺抽出不凝血。
4应与黄体破裂、肠痈、流产、卵巢囊肿蒂扭转等病相鉴别。
[辨证论治]
本病辨证治疗的重点是随着病情的发展,动态现察治疗。
并在有输血、输液及手术准备的条件下进行服药。
1未破损期
症状:
停经后可有早孕反应,或下腹一侧有隐痛,双合诊可触及一侧附件有软性包块,有压痛,尿妊娠试验为阳性,脉弦滑。
治法:
活血化瘀、消癥杀胚
例方:
宫外孕Ⅱ号方。
杀胚问题
1.1中药中加蜈蚣、全蝎、天花粉。
1.2西药:
息隐(米非司酮)。
2已破损期
2.1休克型
症状:
突发下腹剧痛,面色苍白,四肢厥逆,或冷汗淋漓,恶心呕吐,血压下降或不稳定,有时烦燥不安,脉微欲绝或细数无力。
并有腹部及妇科检查的体征(详见诊断项)。
治法:
益气固脱,活血祛瘀。
例方:
生脉散合宫外孕Ⅰ号方。
2.2不稳定型
症状:
腹痛拒按,腹部有压痛及反跳痛,但逐渐减轻,可触及界线不清的包块,兼有少量阴道流血,血压平稳,脉细缓。
治法:
活血祛瘀为主。
例方:
宫外孕Ⅰ号方。
2.3包块型
症状:
腹腔血肿包块形成,腹痛逐渐减轻,可有下腹坠胀或便意感,阴道流血逐渐停止,脉细涩。
治法:
破瘀消癥。
例方:
宫外孕Ⅱ号方(见未破损期)。
另:
兼证的处理:
腑实证,表现为腹胀便秘,腹痛拒按,肠鸣音减弱或消失。
主方加大黄、芒硝、枳实、厚朴等。
[其他疗法]
1中成药:
若为包块型患者,外敷双柏散,促进包块吸收。
2西医手术疗法:
输卵管妊娠确诊后,可以考虑手术治疗,此法能止血迅速。
手术指征如下:
(术前必须做好准备如补液、输血等)
2.1停经时间较长,疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠。
2.2内出血多而休克严重,虽然抢救而不易控制者。
2.3妊娠试验持续阳性或血β-HCG持续升高者,包块继续增大,而杀胚药无效者。
2.4愿意同时施行绝育者。
[疗效标准]
1治愈:
腹腔内出血停止,血压正常,尿或血β-HCG试验转为阴性,有脱膜排出,盆腔内瘀块基本消失,或明显缩小,伴随症状消失。
2好转:
腹腔内出血停止,血压正常,但尿和血β-HCG试验未下降至正常水平,盆腔内包块缩小1/2以上,伴随症状明显改善。
但有再次破裂可能。
3未愈:
腹腔内出血未控制,血压不稳定,症状和体征无变化。
尿和血β-HCG持续升高者。
第三节胎漏、胎动不安
胎漏、胎动不安是由于母体与胎儿两方面因素,导致冲任气血不调,胎元失固。
在妊娠期阴道少量出血,时下时止者,称“胎漏”;妊娠期间,仅有腰酸,腹部胀坠作痛,或伴有少量出血者,称“胎动不安”。
临床表现与西医学所称的先兆流产相似。
可参考本篇辨证论治。
[诊断]
1妊娠期间阴道少量出血,时下时止为“胎漏”;腰痛,腹部胀坠作痛,或伴有少量出血者,为“胎动不安”。
2妊娠试验呈阳性反应,或B超探查胎动、胎心搏动正常,并与停经月份相符。
3应与胎殒难留、异位妊娠、鬼胎等病相鉴别。
[辨证论治]
1肾虚型
症状:
妊娠期,阴道少量流血,色淡质稀,头晕耳鸣,腰膝酸软,小便频数,舌淡,苔白,脉沉滑无力。
治法:
补肾固冲,止血安胎。
例方:
寿胎丸。
2气血虚弱型
症状:
妊娠期,阴道少量流血,色淡红,质稀薄。
神疲肢倦,气短懒言,面色$白或萎黄,或纳呆便溏。
舌淡,苔白,脉滑无力。
治法:
益气养血,固冲止血,安胎。
例方:
固下益气汤。
3血热型
症状:
妊娠期,阴道流血,色深红或鲜红,质稠。
心烦少寐,口渴饮冷,溲黄便结,面红唇赤,舌红,苔黄,脉滑数。
治法:
清热凉血,固冲止血安胎。
例方:
加味阿胶汤。
4跌仆伤胎型
症状:
妊娠期外伤,或跌仆闪挫致腰酸,腹胀坠,或阴道流血,精神倦怠,脉滑无力。
治法:
益气和血,固肾安胎。
例方:
加味圣愈汤。
注:
若出血较多者,宜去当归、川芎,酌加阿胶、艾叶炭。
5瘕伤胎型
症状:
妊娠期,阴道不时少量流血,色红或黯红,胸腹胀满,少腹拘急,甚则腰酸胎动下坠,皮肤粗糙,口干不欲饮,舌黯红或边尖有瘀斑,苔白,脉沉弦或沉涩。
治法:
祛瘀消0,固冲安胎。
例方:
桂枝茯苓丸。
[其他疗法]
1中成药
肾虚者可用滋肾育胎丸口服治疗。
2西医疗法
参考西医学“先兆流产”有关治疗的方法。
[疗效标准]
1治愈:
血止胎安,兼症消失,观察2周后,各项检查证实正常妊娠。
2好转:
漏红减少,兼症改善,各项检查为正常妊娠。
3未愈:
出血不止,甚至堕胎流产,或胎死腹中。
第四节滑胎
滑胎是由于禀质虚弱,肾虚冲任不固,而致怀孕后出现自然堕胎,或小产连续发生3次以上者,称为滑胎。
相当于西医学称习惯性流产。
[诊断]
1堕胎或小产连续发生3次或3次以上者。
多数发生在同1个妊娠月,有的不在同1个妊娠月。
2孕前多有腰酸乏力的症状。
孕后无症状,或有腰酸腹痛,或阴道有少量流血。
子宫颈内口松弛的中晚期流产者,多无自觉症状,突然阵发腹痛,胎儿随之排出。
3检查
3.1妇科检查:
子宫畸形、子宫肌瘤、子宫颈内口松弛常是晚期滑胎的原因。
3.2实验室检查:
黄体功能不全、垂体功能不足、染色体异常、精子缺陷等常是早期滑胎的原因。
母儿血型不合是晚期滑胎的原因。
3.3其他检查:
B超显象对观察子宫形态、胚胎状况、子宫颈内口的宽度有诊断价值。
有流产史,子宫颈内口宽于19mm者,诊断子宫内口松弛有意义。
滑胎的诊断,应注意其连续性与自然发生的特点。
[辨证论治]
1肾气亏损型
症状:
屡孕屡堕,甚或如期而堕。
头晕耳鸣,腰酸膝软,精神萎靡,夜尿频多,目眶暗黑,或面色晦暗。
舌淡,苔白,脉沉弱。
治法:
补肾固冲安胎。
例方:
补肾固冲丸。
2气血两虚型
症状:
屡孕屡堕,头晕眼花,神倦乏力,心悸气短,面色苍白。
舌淡,苔薄,脉细弱。
治法:
益气养血安胎。
例方:
泰山磐石散。
[其他疗法]
1中成药
滋肾育胎丸,每次6g,一日3次,淡盐开水或蜜糖水服。
2西药治疗
参照西医学习惯性流产治疗方法。
3食疗法
3.1苎莲药粥:
苎麻根30g,莲子30g,糯米50g,红糖60g,上药水煮稀粥样,温服。
适用于肾阴虚患者。
3.2大全方:
粳米0.5公斤,黄芪180g。
以水7公升,煮至2公升,分为4次服。
[疗效标准]
1治愈:
正常分娩。
2未愈:
仍堕胎小产。
第五节妊娠肿胀
妊娠中晚期,肢体面目发生肿胀者,称为“妊娠肿胀”。
亦称“子肿”。
本病类似于西医学的妊娠高血压综合征轻症。
[诊断]
1妊娠肿胀于妊娠中期20周以后可见,晚期32周以后多见;初产妇多见;营养不良,严重贫血者多见;原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病合并妊娠者多见,且病情复杂;双胎、羊水过多、葡萄胎的孕妇多见;有家族史者多见。
对有上述情况的孕妇,应注意发生妊娠肿胀的可能。
2妊娠20周后出现的浮肿为主证,水肿多由踝部开始,渐延至小腿、大腿、外阴部、腹部,甚至发展到全身。
个别患者外表浮肿不明显,而体重增加明显,每周超过0.5kg时,认为有水肿存在,谓隐性水肿。
3检查
3.1产科检查:
妊娠20周后,凡踝部及小腿有明显凹陷性水肿,经休息而不消退者为异常,以(+)表示;水肿延及大腿,皮肤呈橘皮样,以(++)表示;水肿达外阴及腹部,皮肤发亮,以(+++)表示;至全身水肿伴有腹水则以(++++)表示。
对于隐性水肿(排除其他原因),则以定期测量体重标志,凡体重增加≥500g/周、或≥2000g/月(4周)者为异常。
3.2实验室检查:
尿常规检查,凡蛋白定量≥0.5g/24小时尿为异常,≥5g时表示病情严重。
3.3B超检查:
了解单胎、双胎、葡萄胎,胎儿发育情况,羊水多少等。
[辨证论治]
1脾虚型
症状:
妊娠数月,面浮肢肿,甚则遍身俱肿,皮薄光亮,按之凹陷,脘腹胀满,气短懒言,口中淡腻,食欲不振,小便短少,大便溏薄。
舌体胖嫩,边有齿痕,苔薄白或薄腻,脉缓滑无力。
治法:
健脾除湿,行水消肿。
例方:
白术散。
2肾虚型
症状:
妊娠数月,面浮肢肿,下肢尤甚,按之没指,头晕耳鸣,腰酸无力,下肢逆冷,心悸气短,小便不利,面色晦黯。
舌淡,苔白滑、脉沉迟。
治法:
补肾温阳,化气行水。
例方:
五苓散。
3气滞型
症状:
妊娠数月,肢体肿胀,始肿两足,渐及于腿,皮色不变,压痕不显;头晕胀痛,胸胁胀满,饮食减少。
苔薄腻,脉弦滑。
治法:
理气行滞,化湿消肿。
例方:
天仙藤散。
[其他疗法]
1中成药
可酌情选用肾气丸、逍遥丸、四制香附丸等药治疗。
2食疗
宜低盐饮食。
轻度水肿可服鲤鱼汤、冬瓜皮汤或赤豆、米仁汤等。
3若妊娠肿胀,伴见血压升高,蛋白尿症状,参照西医学妊娠高血压综合征治疗方法。
[疗效标准]
1治愈:
肿胀及症状消除。
2好转:
肿胀及症状减轻。
3未愈:
肿胀及症状无变化。
第六节妊娠小便淋痛
妊娠期间,尿频、尿急、淋漓涩痛者,称为“妊娠小便淋痛”。
亦称“子淋”。
本病相当于西医学的妊娠合并尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎等泌尿感染的疾病。
[诊断]
1妊娠期间出现小便频急、淋漓涩痛,甚则点滴而下,小腹拘急等症。
甚或腰痛。
2孕前可有或无尿频、尿急、淋漓涩痛的病史。
3尿常规可见红细胞、白细胞及尿蛋白。
中段尿培养可有细菌生长。
[辨证论治]
1阴虚津亏型
症状:
妊娠期间,小便频数,淋漓涩痛,量少色黄,午后潮热,手足心热,大便干结,颧赤唇红,舌红,苔少或无苔,脉细滑而数。
治法:
滋阴清热,润燥通淋。
例方:
知柏地黄丸。
2心火偏亢型
症状:
妊娠期间,小便频数,艰涩而痛,尿量少,色深黄,面赤心烦,甚者口舌生疮,舌红,苔薄黄,脉细滑数。
治法:
清心泻火,润燥通淋。
例方:
导赤清心汤。
3下焦湿热型
症状:
妊娠期间,突感小便频急,尿色黄赤,艰涩不利,灼热刺痛,甚或腰痛,口苦咽干,渴喜冷饮,胸闷食少,面色黄垢,舌红,苔黄腻,脉滑数。
治法:
清热利湿,润燥通淋。
例方:
加味五淋散。
[疗他疗法]
中成药
知柏地黄丸。
[疗效标准]
1治愈:
症状消失,小便恢复正常,尿常规及中段尿培养阴性。
2好转:
症状及小便涩痛改善,尿常规检查改善。
3未愈:
症状及尿常规检查无变化。
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