护理质控总结.doc

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新沂东方医院

2017年护理质量管理与持续改进工作总结

2017年我院护理部按照年工作计划和护理质量检查“月重点、季覆盖”的原则，护理部组织医院护理质量委员会成员，进行全院综合督查12次，专项督查8次，对每次检查发现的问题汇总进行原因分析，提出整改措施并进行持续改进追踪，临床护理质量较前明显提升，具体工作总结如下：

一、开展的工作：

1、制订护理质量管理方案和护理质控计划、护理质量管理目标，修定了10项护理质量评价标准，并组织实施。

护理质量实行护理部-科室的二级质量管理体系，护理部每周下病房检查督导临床护理工作，每月对各科室进行护理质量自查自纠检查，要求措施具体有针对性并有记录。

科室质控要求人人参与管理，科室质控组织每月进行一次自查自评，护士长平时随机抽查，每月进行一次质控小结，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，达到质量管理成效。

2、落实了分级护理制度，加强了病房巡视，

3、护理部进一步完善制定了分级护理和对患者自理能力评估相关工作，加强护理安全管理力度，严格执行核心制度的落实，11月开展了“护理安全月活动”和“护理安全知识竞赛”。

降低了医疗风险发生率，全年护理事故发生率为零。

持续改进效果明显：

①全员安全防范意识增强，护理安全知识水平和自我质量控制的自觉性明显提高，各种管道标识、警示标识使用意识增强。

②、护士的健康教育知识、能力明显提高，健康宣教覆盖率达到100%，科室健康教育工作到位，病人熟知分管护士，掌握所患疾病的相关知识，知识掌握率达到99%。

③护士评估患者能力增强，对患者病情掌握较好，合格率为95%，护理病人的能力明显提高，能针对性的找出重点的护理问题，采取有效的护理措施，而不是机械的执行医嘱。

4、坚持护士长每天3次查房制度，每周召开护士长会议一次，每月召开护理质控会议一次，每季度召开护理质控总结会一次。

5、加强对急救药品、物品、仪器、设备保养、维修、登记工作，

重点加强了对高危药品的管理，专人管理，存放规范、标识清晰、无一疏漏，受到上级领导好评。

6、不断加强护理文书质量，护理部定期进行护理文书培训学习，护理部和科室均成立护理文书质控小组，护理部对运行中的病历和已归档的病历进行检查，每月抽查60份运行病历，所有归档病历进行终末质控，从各科抽取危重、典型、疑难病历进行检查，在认真总结分析的基础上，梳理共性、个性问题，召开全院护士长会议，分析护理文件书写中存在的缺陷原因，进行讨论、整改，院内统一规范，达成共识，使护理文件书写质量进一步提高，合格率为98%。

7、遵照消毒隔离质控标准及细则，对全院临床科室进行检查。

检查内容分六个方面：

①环境的清洁与消毒②、消毒隔离③、手卫生④、标准预防与隔离⑤、职业暴露与职业健康安全⑥、医疗废物分类处置

（1）、持续改进效果明显①环境的清洁与消毒提高至98%②护理人员洗手依从性由第一季度检查60.8%提高至86%.③利器盒的使用率100%。

④、各类消毒剂的存放、使用合格率98%。

8、加强薄弱环节、危重病人管理、重点科室的检查，坚持护理部查房制度，检查、指导、协助各科室工作，检查督促危重病人护理措施的落实。

每季度对科室资料（护理质量检查记录、不良事件讨论分析、业务学习、考核记录等）进行督查，不断完善、修订，严格按照二级医院评审要求。

通过以上检查手段，使护理质量有追踪、有评价，确保了护理质量持续改进。

（1）持续改进效果明显的方面：

①运用各类《查检表》正确、规范，抽查《查检表》100份，合格率98%。

②抢救患者应急能力明显提高③护理质量检查规范，正确运用PDCA质量管理工具。

④科室业务学习、护理查房落实率100%。

⑥、科室对每例上报的护理缺陷都组织讨论分析并记录详实。

9、护理质量控制指标达标情况：

1）基础护理合格率达97%（≥90%）

2）特、一级（危重）患者护理合格率达98%（≥85%）

3）急救物品、药品完好率达99.54%（≥100%）

4）护理文件书写合格率达98%（≥90%）

5）护理人员“三基”考核，理论合格率达98%，技术操作合格率96%（≥90%）

6）消毒灭菌合格率达100%

7）病房管理96.5%（≥90%）

8）护理安全管理合格率99%（≥90%）

9）病房满意度调查合格率100%（≥92%

10）健康教育覆盖率100%，知晓率78%（75%）

二、存在问题：

1、护士长日常工作抓的不细，管理不严，不敢大胆管理，有制度无措施，部分科室急救物品、药品管理不到位。

2、部分病人危险因素评估结果与病人实际情况不相符，危重护理记录单，普通科室存在部分年轻护士运用不够熟练，记录内容无针对性，住院评估结果个别项目，与病人实际病情不相符。

3、科室存在护理缺陷漏报现（护理部护理质量检查记录发现的护理缺陷未上报）；科室质控小组检查频次少、记录不规范，存在应付现象，部分护士学习笔记内容简单、字迹潦草。

下一步工作重点：

制定患者评估目标，自定义危险因素评估表逐步实施：

外科、内科结合本专业特点，启用《深静脉血栓形成危险因素评估表》、《窒息/误吸危险因素评估表》、《泌尿系感染危险因素评估表》，边学习边使用，由浅入深，强化培训，对复杂病例，护理部、护士长和护士一起讨论进行评估，通过检查考核持续改进，评估表合格率要达到90%以上。